洪靜靜，黃偉康，張和林，郭嘉亮，文 戈

1南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院增城分院影像科，廣東 廣州 511300；2蘇州工業(yè)園區(qū)星湖醫(yī)院影像科，江蘇 蘇州215000

臨床產(chǎn)科中往往更多的關(guān)注胎兒及孕產(chǎn)婦，而對(duì)胎盤的異常關(guān)注不夠［1］。胎盤異常直接影響到孕婦及胎兒的生命安全。隨著二胎政策的開放，高齡產(chǎn)婦的增加以及子宮相關(guān)手術(shù)史的增加，如子宮肌瘤的切除、剖宮產(chǎn)以及流產(chǎn)等，胎盤植入患病率也逐漸上升［2］。胎盤植入是產(chǎn)科的一種急危重癥，是由于胎盤底蛻膜發(fā)育異?；蚓植咳睋p，進(jìn)而導(dǎo)致胎盤絨毛膜對(duì)子宮肌層的入侵，甚至突破子宮漿膜層，侵犯鄰近器官如膀胱、直腸等器官，造成產(chǎn)后大出血、子宮穿孔等，嚴(yán)重者將導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和胎兒的死亡［3-4］。產(chǎn)前對(duì)胎盤植入的準(zhǔn)確診斷將為臨床制定個(gè)性化手術(shù)方案提供重要的依據(jù)。胎盤植入的常規(guī)首選檢查是超聲，但超聲檢查對(duì)胎盤異常具有較高的陰性預(yù)測(cè)值［5-6］。MRI越來越多地被應(yīng)用到那些超聲檢查不確定或者胎盤評(píng)估有限的患者檢查中。

1 胎盤植入的病理分型及MRI分類

在病理學(xué)上，胎盤植入按照胎盤絨毛對(duì)子宮肌層的入侵深度一般分為以下3種類型：（1）胎盤粘連，即胎盤絨毛嵌入到子宮肌層，胎盤與子宮分界不清；（2）胎盤植入，即胎盤絨毛組織入侵子宮肌層，但未至子宮漿膜層；（3）穿透性胎盤，即胎盤絨毛組織穿透子宮漿膜層，侵犯膀胱、直腸等鄰近組織器官［7］。

胎盤植入在MRI的分類可參考Maldjian等［8］提出的分類法：0型即子宮肌層形態(tài)及厚度未見明顯異常；l型即胎盤粘連：胎盤與子宮肌層粘連處，子宮肌層變薄或者形態(tài)欠規(guī)則，胎盤沒有入侵子宮肌層；2型即胎盤植入肌層：胎盤入侵子宮肌層，子宮肌層與胎盤組織部分融合；3型即胎盤穿透性植入：胎盤穿透子宮漿膜層、侵入鄰近器官、組織，如膀胱、直腸。

2 MRI檢查的優(yōu)勢(shì)

目前臨床產(chǎn)前診斷胎盤植入的常用檢查方法有血清指標(biāo)檢測(cè)、超聲檢查、MRI檢查等［9］。彭海燕等［10］研究表明甲胎蛋白和肌酸激酶在患有胎盤植入的孕婦血液中的水平明顯高于正常人。血清生物學(xué)檢測(cè)是一種易操作、無創(chuàng)傷的檢查方法，在胎盤植入的產(chǎn)前診斷中敏感性較高，但其特異度較低［11］。超聲檢查是胎盤植入的首選檢查方式，具有價(jià)格便宜、方便快捷、無輻射、無創(chuàng)傷等優(yōu)點(diǎn)；但超聲檢查的缺點(diǎn)是易受后壁胎盤、羊水過少、胎兒骨骼偽影遮擋、組織分辨率低以及孕婦自身過于肥胖等不利因素的影響，而導(dǎo)致結(jié)果的判讀不準(zhǔn)確。MRI具有多角度、多序列、無輻射、無創(chuàng)傷、廣視野以及軟組織分辨率高等特點(diǎn)，常做為超聲評(píng)估胎盤欠佳的影像學(xué)檢查方法來加以補(bǔ)充。MRI不受胎盤位置、羊水過少、胎兒骨骼遮擋或孕婦自身肥胖等影響，能清晰地顯示出胎盤及鄰近器官受侵的情況，相對(duì)于超聲而言能夠提供更多的信息［5］。有學(xué)者主張當(dāng)臨床考慮胎盤植入時(shí)應(yīng)進(jìn)行MRI檢查，有助于得到準(zhǔn)確的術(shù)前診斷［6］。

3 MRI檢查的安全性

目前沒有證據(jù)表明MRI對(duì)胎兒產(chǎn)生有害的影響［12］，MRI產(chǎn)生的熱效應(yīng)和聲噪聲對(duì)胎兒的潛在風(fēng)險(xiǎn)尚未得到驗(yàn)證。MRI的熱效應(yīng)來源于特定吸收率（SAR），SAR值量化了射頻的數(shù)量和脈沖序列沉積在胎兒上的速率。通過增加靜態(tài)磁場(chǎng)強(qiáng)度、翻轉(zhuǎn)角、射頻脈沖數(shù)和減小射頻脈沖間距，增加了SAR。2013年ACR指導(dǎo)準(zhǔn)則指出，當(dāng)利大于弊時(shí)，無論胎齡多少，都可由具有一定資歷的放射科醫(yī)生確定懷孕患者進(jìn)行MRI檢查［13］。目前尚不清楚妊娠前3月胎兒發(fā)育的敏感階段應(yīng)用較高的磁強(qiáng)度和較長(zhǎng)的成像時(shí)間是否會(huì)產(chǎn)生生物效應(yīng)，所以國(guó)內(nèi)外學(xué)者不主張懷孕前3月行MRI檢查，有關(guān)射頻場(chǎng)和聲環(huán)境的長(zhǎng)期安全性值得進(jìn)一步研究［14-16］。通常的做法是盡可能使用較低的磁場(chǎng)（1.5 T）掃描孕婦。核磁造影劑除非十分必要，一般不用于妊娠檢查。這些藥物被歸類為C類藥物，它們穿過胎盤，對(duì)胎兒產(chǎn)生有限的短期或長(zhǎng)期的不良影響［17-18］。Warshak等［19］認(rèn)為核磁造影劑能提高胎盤與子宮肌層的對(duì)比度。美國(guó)放射學(xué)學(xué)會(huì)建議除非妊娠婦女已經(jīng)決定終止妊娠，否則不建議注射核磁造影劑釓對(duì)比劑［20］。歐洲藥品管理局推薦對(duì)孕期婦女謹(jǐn)慎使用釓對(duì)比劑［21］，除非收益大于風(fēng)險(xiǎn)［22］。

4 MRI掃描技術(shù)

由于宮腔內(nèi)胎兒運(yùn)動(dòng)以及孕婦呼吸運(yùn)動(dòng)加之常規(guī)MRI掃描序列時(shí)間長(zhǎng)，孕婦配合度較差很難獲得理想圖像。隨著MRI快速掃描技術(shù)的應(yīng)用，單次激發(fā)快速自旋回波序列、半傅立葉采集單激發(fā)快速自旋回波序列（HASTE）及平衡式穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)序列、T1WI序列的屏氣下快速自旋回波序列等廣泛應(yīng)用于孕產(chǎn)婦胎盤檢查，這些快速掃描序列具有掃描時(shí)間短、不受孕婦呼吸運(yùn)動(dòng)、胎動(dòng)及羊水波動(dòng)等多方面的偽影影響等優(yōu)點(diǎn)，圖像質(zhì)量非常高，能清楚地顯示胎盤與子宮組織，有利于胎盤植入的診斷。已有研究表明T2WI HASTE在診斷胎盤植入上是最佳掃描序列［23］；另有學(xué)者認(rèn)為HASTE序列信號(hào)相對(duì)于平衡式穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)序列對(duì)胎兒運(yùn)動(dòng)不敏感，產(chǎn)生的偽影比較少，增加了那些含水量有差異的組織間的分辨率［24-25］。有研究通過研究表明穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)平衡序列較單激發(fā)快速自旋回波序列在觀察胎盤與鄰近組織結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系如是否侵入鄰近組織具有明顯優(yōu)勢(shì)，單激發(fā)快速自旋回波序列在觀察胎盤內(nèi)部信號(hào)變化方面比前者更優(yōu)［26］。這兩個(gè)序列的聯(lián)合使用可提升診斷胎盤植入的靈敏度、準(zhǔn)確度。常規(guī)T1WI掃描序列對(duì)胎盤內(nèi)部出血具有很高的辨識(shí)度［25］。

在評(píng)估胎盤血管化、氧合和代謝方面，功能性MRI仍在不斷發(fā)展。由于妊娠期間服用釓的重大安全隱患問題，功能磁共振技術(shù)的發(fā)展具有重要意義。磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）利用水分子在人體組織間自由擴(kuò)散的差異，分析胎盤組織血供及胎盤功能狀態(tài)，增加了胎盤組織與子宮的對(duì)比度，有利于胎盤植入的準(zhǔn)確診斷［27］。在這些病例中，胎盤DWI表現(xiàn)為擴(kuò)散受限和ADC值的降低［28］。T1加權(quán)序列和DWI序列在檢測(cè)胎盤內(nèi)血腫方面非常靈敏［29］。動(dòng)脈自旋標(biāo)記和磁共振波譜成像也被用于評(píng)估胎盤灌注。動(dòng)脈自旋標(biāo)記是一種血流敏感技術(shù)，依靠磁標(biāo)記水分子來量化胎盤中的血流。磁共振波譜成像可用于評(píng)估有關(guān)胎盤代謝產(chǎn)物的信息。磁共振波譜成像體現(xiàn)胎盤代謝物N-乙酰天門冬氨酸及膽堿的水平，有助于更好地評(píng)估胎盤功能［30］。隨著MRI技術(shù)的日新月異，MRI既能顯示胎盤的結(jié)構(gòu)及組織供血情況，還能有效評(píng)估胎盤組織的功能狀態(tài)，在胎盤植入診斷中發(fā)揮著重要作用［3］。

5 正常胎盤的MRI表現(xiàn)

正常子宮形態(tài)如倒置的梨形，輪廓規(guī)整，無局限性外凸。MRI圖像上子宮呈3層結(jié)構(gòu)，內(nèi)、外兩層低信號(hào)帶（外側(cè)低信號(hào)帶是漿膜層，內(nèi)側(cè)低信號(hào)帶對(duì)應(yīng)結(jié)合帶—蛻膜層），中間稍厚的略高信號(hào)（對(duì)應(yīng)子宮肌層組織），肌層周圍有多發(fā)點(diǎn)條形流空血管影，至孕晚期子宮肌層逐漸變薄，有時(shí)只能在T2WI像上的胎盤周圍見到一條連續(xù)的線樣低信號(hào)帶。正常子宮肌層通常會(huì)隨著懷孕的進(jìn)展變薄，特別是在與脊柱和主動(dòng)脈相鄰的區(qū)域，子宮肌層局部受壓變薄，不能誤以為病變。胎盤的正常MR外觀最初是在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI上被描述出來的［31］，后來有學(xué)者通過非增強(qiáng)MR描述了MRI上胎盤的正常外觀［32-33］。胎盤位于子宮的側(cè)壁或底部，胎盤通常是盤狀的，有幾種不同的胎盤形狀，如雙葉、吸盤、環(huán)瓣和胎盤膜。由于胎盤與子宮肌層在T1WI像中都是中等信號(hào)，所以T1WI像無法清晰顯示兩者之間的界限。一般來說，胎盤在T2加權(quán)和平衡穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)圖像上為均勻的等或稍高信號(hào)，可觀察到胎盤的3層結(jié)構(gòu)［25］：（1）胎兒面：即絨毛板面，是胎盤內(nèi)側(cè)的低信號(hào)帶，妊娠中期呈線狀，妊娠晚期呈鋸齒狀；（2）胎盤實(shí)質(zhì)層：呈均勻的稍高信號(hào)影，到孕晚期胎盤內(nèi)部信號(hào)欠均勻，實(shí)質(zhì)內(nèi)可見多發(fā)點(diǎn)條形流空血管影像；（3）胎兒母體面：即底蛻膜面，一般呈現(xiàn)線狀的低信號(hào)影。子宮收縮可瞬間使上覆胎盤變形，類似胎盤形態(tài)增厚假象，MRI表現(xiàn)為肌層內(nèi)短暫的低信號(hào)強(qiáng)度灶，再次掃描未見顯示。

6 胎盤植入MRI的征象

許多學(xué)者致力于胎盤植入相關(guān)研究獲得了初步成果。MRI診斷胎盤植入的直接征象有：子宮肌層變薄，肌層不連續(xù)、胎盤子宮肌層分界不清，三層肌層結(jié)構(gòu)破壞。胎盤植入的間接征象：T2WI像胎盤內(nèi)低信號(hào)帶最寬處大于20 mm；胎盤內(nèi)的異質(zhì)信號(hào)；胎盤內(nèi)異常血管分布，血管迂曲、粗大；胎盤局部膨?。蛔訉m局限性凸起；直接侵犯鄰近器官，如膀胱結(jié)節(jié)狀突起［23,34］。異常胎盤的可能性隨著胎盤侵襲的影像學(xué)特征數(shù)量的增加而增加，并且與患者的危險(xiǎn)因素如剖宮產(chǎn)、前置胎盤等因素相關(guān)。近期文獻(xiàn)分析表明子宮肌層局灶性中斷的征象在胎盤植入診斷中的靈敏度較高，為79.2%～97.2%，但特異度為50.4%～90.4%；子宮局部凸起特征的特異度較高為76.2%～96.4%，敏感度為60.3%～90.4%；T2WI像胎盤內(nèi)低信號(hào)帶的敏感度為70.9%～95.6%，特異度為55.6%～84%［35］。有研究提出胎盤內(nèi)信號(hào)不均可能與存在出血、胎盤內(nèi)暗帶及增多血管有關(guān)［25］。Alamo等［23］認(rèn)為胎盤內(nèi)暗帶的出現(xiàn)是胎盤植入最強(qiáng)的佐證，其次是子宮肌層不連續(xù)及鄰近盆腔器官受侵。有研究描述了診斷胎盤植入的最敏感的MR標(biāo)準(zhǔn)［5］，即除了先前描述的胎盤內(nèi)暗帶外，還有就是在T2WI加權(quán)成像上胎盤內(nèi)異常血管。胎盤內(nèi)暗帶是異常纖維組織，而異常血管和纖維帶在T2WI圖像上都出現(xiàn)黑暗，它們通常在普通穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)序列上可以區(qū)分，因?yàn)檠茉谶@一序列上顯示明亮，纖維帶保持黑暗［6］。有學(xué)者認(rèn)為胎盤隆起是診斷胎盤植入最有用的征象［36］，從文獻(xiàn)中沒有明確胎盤隆起的定義，主要是增寬的子宮下段與妊娠子宮的正常倒置梨形不同。胎盤異質(zhì)性是一種主觀征象，特別是當(dāng)它是輕度或中度異質(zhì)性時(shí)。一般來說，如果胎盤在T2WI圖像上是均勻的，那么它很可能是正常胎盤；如果它有明顯的異質(zhì)性，它可能是異常的胎盤。中等異質(zhì)性的胎盤，應(yīng)綜合考慮MRI圖像上其他胎盤植入指征以及胎盤植入的危險(xiǎn)因素，綜合分析做出結(jié)論［37］。與子宮局部突起相似，不應(yīng)孤立地觀察這一征象，因?yàn)檎ＬケP也觀察到肌層變薄，特別是在受壓部位如在脊柱或大血管受壓處。

7 結(jié)論

綜上所述，無論其侵襲程度如何，胎盤植入一詞用來指植入的所有異常情況；但因用于診斷的參考標(biāo)準(zhǔn)不同，仍難以確定胎盤植入的發(fā)生率。最初學(xué)界認(rèn)為組織病理學(xué)評(píng)估是金標(biāo)準(zhǔn)；然而，組織病理學(xué)取樣誤差是診斷誤診、漏診的重要原因。在大多數(shù)情況下，診斷是基于臨床和組織病理學(xué)診斷。因此，產(chǎn)前影像診斷胎盤植入是十分迫切需要的，初步評(píng)估是通過超聲（經(jīng)腹或者經(jīng)陰道）。一般情況下，在超聲診斷不確定的情況下，MRI被用作補(bǔ)充檢查手段。MRI在超聲診斷局限性的胎盤植入中發(fā)揮重要優(yōu)勢(shì)，它可以精確定位和描繪胎盤侵犯的區(qū)域。MRI不僅能顯示胎盤的結(jié)構(gòu)改變，還能用于評(píng)估胎盤組織的功能狀態(tài)，為臨床醫(yī)生制訂個(gè)性化治療方案提供重要依據(jù)。隨著MRI技術(shù)的發(fā)展，一些新的功能成像序列如DWI、動(dòng)脈自旋標(biāo)記、磁共振波譜成像等越來越多的應(yīng)用到胎盤植入研究中，值得進(jìn)一步探究。