岳敏，寇京莉，李耘

首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院老年醫(yī)學綜合科，國家老年疾病臨床醫(yī)學研究中心，北京100053

隨著人口結構快速向老齡化轉變，衰弱發(fā)病率逐年增加。歐洲國家社區(qū)老年人衰弱發(fā)病率為4%～10%，而90 歲以上人群衰弱患病率高達32%，我國社區(qū)老年人衰弱患病率為10%，衰弱前期患病率可高達43%[1]。衰弱作為公共衛(wèi)生服務的主要挑戰(zhàn)之一，可導致心理、生理和社會功能退化，增加冠心病等老年慢性病患者的發(fā)病率及死亡率，成為影響老年人群生活質(zhì)量的重要因素[2]。本文通過對衰弱定義、評估工具、相關危險因素及有效干預措施進行綜述，以期提高對衰弱的認識水平，促進該領域臨床研究的深入開展。

1 衰弱定義及特征

衰弱，目前沒有統(tǒng)一的、完整的定義，可分為概念性定義、理論定義和操作性定義。（1）概念性定義：衰弱是指生理儲備減少導致自理能力下降或缺失的臨床綜合癥，可增加機體受損風險[3]。（2）理論性定義：衰弱是機體多維結構包含生理、認知及社會等綜合性缺陷狀態(tài)[4]。（3）操作性定義：衰弱狀態(tài)判斷是以不同評估工具如Fried 衰弱表型和衰弱指數(shù)評估中癥狀發(fā)生或幾項缺陷條目的組合為依據(jù)[5]。

衰弱的特征：（1）多維狀態(tài)：大多數(shù)研究表明，衰弱是一種多領域和多維度的衰弱狀態(tài)，包括生理、心理、認知、社會和環(huán)境。衰弱的軀體表現(xiàn)是能量、力量、耐力和運動控制逐漸喪失。（2）機體內(nèi)在能力（intrinsic capacity）下降[6]：衰弱的功能表現(xiàn)是機體儲備功能和抗打擊能力減弱所引起的的一系列生理、心理等方面的綜合征。（3）虛弱[7]：指機體多維度功能受損，易受不良事件影響。（4）臨床可識別的狀態(tài)：臨床中可通過相應癥狀或評估工具進行診斷和病情評估。

2 衰弱評估工具

目前國內(nèi)有20 余種衰弱評估工具，臨床上常用的包括：Fried 衰弱表型評估、衰弱（FRAIL）量表、衰弱指數(shù)（Frailty Index）、臨床衰弱水平量表（CFS）、埃德蒙衰弱量表（EFS）。其中Fried 衰弱表型評估和衰弱（FRAIL）量表屬于以準則定義為基礎的測量工具，目前常用于診斷評估老年人衰弱綜合征，并且多項研究均已證實二者在臨床應用評估中有較好的一致性[8]。衰弱指數(shù)和臨床衰弱水平量表屬于累計指數(shù)類評估工具，前者可很好預測老年整體健康狀況，但評估項目多且需要專業(yè)人員進行評估，多應用于臨床研究及社區(qū)評估中，后者更適用于評估患有急癥的老年患者衰弱程度。埃德蒙衰弱量表屬于自我報告式的問卷評估工具，可用于保健、養(yǎng)老護理中心等健康照顧場所評估老年人衰弱情況[9]。研究表明在低等收入和中等收入的國家包含中國，F(xiàn)ried 模型和Frailty Index 有很好的結構有效性，兩者在預測死亡率和身體耐力方面具有較高敏感性[10]。

3 老年人衰弱相關危險因素及干預措施

衰弱是以功能下降為特征的疾病，通常從65 歲開始發(fā)病，臨床表現(xiàn)為部分或完全需要幫助來進行日常生活活動。目前在衰弱的臨床評估和科學研究評估中使用較多的評估工具有Fried 評估、FRAIL 問卷評估以及Rockwood FI 衰弱指數(shù)評估等工具。其中，F(xiàn)ried 評估從生理層面上診斷衰弱；FRAIL問卷評估以患者參與方式可以快速判斷老年人衰弱，二者在臨床應用較廣泛；FI 評估為包含自理能力在內(nèi)的68個條目對老年人的生理、心理、功能狀態(tài)3 個層面進行的系統(tǒng)評估，較為繁瑣。因此建議初篩衰弱的患者可做全面的評估。目前衰弱的患病率較高，但不認為是正常老齡化的一部分。同時衰弱的發(fā)生、發(fā)展和轉歸是一個動態(tài)演變的過程，通過積極的措施干預可以有效預防和改善衰弱[11]。

3.1 老年人性別、年齡與衰弱 目前有系統(tǒng)評價證實老年女性人群是衰弱的危險因素[12]。據(jù)報道主要是因老年女性多為絕經(jīng)后狀態(tài)，伴有維生素D 缺失，對肌肉力量、神經(jīng)肌肉功能和姿勢穩(wěn)定性產(chǎn)生負面影響，此外，絕經(jīng)后體內(nèi)較低的雌二醇水平以及女性預期壽命長，晚年生活質(zhì)量低，健康狀態(tài)差等均是老年女性人群衰弱的原因[13]。

隨著年齡的增長，身體各器官逐漸發(fā)生退行性改變，個體的儲備能力下降，衰弱的患病率逐漸上升，研究發(fā)現(xiàn)自65 歲開始將每10年作為整體，伴隨年齡增加，衰弱的患病率成倍增加，75～84 歲人群衰弱患病率是65～74 歲人群的2倍，而85 歲以上人群衰弱患病率是65～74 歲人群的4 倍[1]。

因此，預防衰弱重點在于預防老年人尤其是老年女性衰弱發(fā)生，積極做好老年人的綜合評估，結合社區(qū)調(diào)研進行衰弱早期篩查，形成多學科團隊合作的規(guī)范化干預方案，及時有效早期給予針對性預防措施，做好健康宣教，減少因衰弱引起的老年人跌倒、骨折、住院時間延長等不良事件的發(fā)生，執(zhí)行個體化護理，營養(yǎng)支持，康復鍛煉，改善機體功能減少住院費用和再住院率，提升老年人生活質(zhì)量，節(jié)約醫(yī)療保健等公共衛(wèi)生資源。

3.2 老年人肌少癥與衰弱 肌少癥是指伴隨機體衰老表現(xiàn)出的肌肉質(zhì)量或力量的下降，從而機體功能受限制，最終失能甚至死亡；而衰弱是包含肌肉異常在內(nèi)的機體多重生理系統(tǒng)功能儲備能力降低引起的綜合征。肌少癥與軀體衰弱有共同的特征即肌肉異常引起的功能受損，肌少癥（sarcopenia）被認為是衰弱早期的表現(xiàn)[14]，并可以加快衰弱的發(fā)展，因此早期識別肌少癥并給予有效的干預對預防和延緩衰弱具有重要意義。

肌少癥是指由于年齡相關的持續(xù)骨骼肌量流失導致骨骼肌強度及功能下降而引起的綜合征。肌少癥與衰弱具有共同的發(fā)病機制，即在增齡過程中的慢性輕度炎癥細胞因子水平升高[15]。肌少癥與衰弱在骨骼肌及其相關的全身表現(xiàn)方面具備較多相似之處，如肌少癥患者常出現(xiàn)握力減弱和步行速度減慢，身體活動量低等,而握力和步速是Fried衰弱表型評估診斷標準中重要的組成條目，二者的很多組分是日后出現(xiàn)殘疾和死亡的獨立危險因素。臨床上對于肌少癥的評估大致可分為肌量、肌力和肌肉功能的評估：（1）肌量評估：歐洲工作組對老年人肌少癥的報告（EWGSOP）推薦將CT 和MRI 用于科學研究，將雙能X 射線吸收測定法（DXA）用于科學研究和臨床。（2）肌力和肌功能評估：臨床應用較多的是握力測試和步行速度檢測。

用于預防和治療肌少癥及衰弱的措施主要包括3 個方面，即體能鍛練、飲食調(diào)整和藥物治療，其中前兩者占據(jù)主要地位。（1）體能鍛煉：肌少癥和衰弱在活動量較少和愛好久坐生活方式的老年人中比較常見，因此體能鍛練成為主要的干預策略之一。目前推薦的鍛煉干預方式包括抗阻力運動、有氧運動和平衡運動，運動頻率3～5 次/周，運動時間從5～10 min/次開始，逐步增加至30～60 min/次，運動強度可通過心率儲備法計算得出心率與靶強度訓練時心率的差異作為簡單的判斷運動是否到達靶強度的指標。研究顯示每周運動鍛煉（手臂和腿部靈活性、平衡性和強化訓練）頻率≥5 d，衰弱患者的軀體功能狀態(tài)、生活質(zhì)量和衰弱狀態(tài)均有所改善[16]。（2）飲食調(diào)整：包括推薦給予地中海飲食，補充乳清蛋白、-3、維生素B6/B12/D 等。其中地中海飲食預防改善衰弱的機制可能是因橄欖油攝入產(chǎn)生的較低水平的炎癥介質(zhì)（TNF- 和IL-6）可以降低衰弱發(fā)展的風險[17]; 而補充乳清蛋白及-3 可增加蛋白質(zhì)營養(yǎng),利于改善肌少癥，進一步降低或延緩衰弱發(fā)生、發(fā)展，推薦老年人根據(jù)體重每日攝入1.0～1.2 g/kg高質(zhì)量蛋白質(zhì)能預防骨骼肌減少。Niccoli 等[18] 對住院老年患者隨機分組進行的乳清蛋白補充組和對照組（不補充乳清蛋白）試驗，結果顯示乳清蛋白補充組表現(xiàn)出更高的握力強度和膝關節(jié)伸肌力。2016年Strike 等[19] 用安慰劑或由-3組成的多組分補充劑，在為期6 個月的干預后，研究發(fā)現(xiàn)-3 補充劑可以改善衰弱女性的活動能力，從而改善衰弱。（3）藥物治療：針對衰弱及肌少癥的藥物，主要效能是提升肌肉質(zhì)量、力量等。De spiegeleer 等[20] 納入七項系統(tǒng)的Meta分析評價了包括維生素D、生長激素、生長激素釋放激素、胰島素樣生長因子-1、吡格列酮、睪酮和血管緊張素轉換酶抑制劑等10 種藥物，最終發(fā)現(xiàn)維生素D 和睪酮可提升老年女性及低血清睪酮水平的老年男性肌肉質(zhì)量、力量和體能。同樣，Hildreth 等[21] 的研究通過對睪酮低于正常水平的老年男性經(jīng)皮補充睪酮12 個月后發(fā)現(xiàn)脂肪含量明顯較少同時增加了身體力量并且改善了衰弱狀態(tài)。

3.3 老年人共病與衰弱 在我國，近42%的老年人同時患有兩種以上疾病，以高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等組合最為常見，且患病率逐年增長。這些慢性病可導致老年人長期處于高炎性或免疫系統(tǒng)功能紊亂狀態(tài)，最終均可導致老年人衰弱的發(fā)生，另外，這些慢性疾病還會影響骨骼肌的質(zhì)量和功能，導致骨骼肌萎縮，這也與身體衰弱密切相關[22]。He 等[1] 納入81 258 例社區(qū)參與者的系統(tǒng)評價研究，在評估與衰弱相關的潛在危險因素時發(fā)現(xiàn)年齡增長、女性、生活自理能力缺失和3 種或3 種以上慢性病是衰弱的危險因素。

因此，可通過老年綜合評估有效識別和控制老年人自身的慢性病，早期鑒別衰弱狀態(tài)，通過多學科團隊合作給予積極處理，分清主次，最大限度、及時地控制衰弱的進展[23-24]。

3.4 老年人多重用藥與衰弱 多重用藥指患者同時服用5 種及以上藥物。隨著老年人多種慢性病共存，多重用藥愈發(fā)普遍，美國老年人平均用藥10 種，中國約有50%老年人同時使用3 種藥物，25%老年人服用4～6 種藥物。Woo 等[25]對中國不同地區(qū)人口的衰弱患病率及其影響因素的研究發(fā)現(xiàn)老年人共病≥3 種，和用藥≥4 種是衰弱的危險因素。同樣，汪想想等[26] 對126 例門診及體檢中心的老年人調(diào)查研究也證實多重用藥是老年人衰弱影響因素。

因此，醫(yī)師用藥應嚴格參考藥物工具如Beers 標準、STOPP/START 篩查工具、藥物負擔指數(shù)以及不恰當?shù)乃幬锸褂门c處方指導工具，同時充分發(fā)揮藥劑師作用來回顧和監(jiān)測老年人用藥有效性及安全性，藥劑師及時減少藥物之間有拮抗或者用于輔助治療的藥物，適當進行處方精簡，從而減少老年患者因多重用藥引起的衰弱[27]。

3.5 老年人認知與衰弱 衰弱與認知障礙的相關性在多項研究已得到證實[24-25]，[28-29],Barreto 等[30] 對1 637 例年齡≥70 歲的法國社區(qū)居民進行的為期3年的隨機對照試驗，干預組給予認知訓練（包含記憶和推理）、營養(yǎng)咨詢、運動建議的多領域生活方式干預，對照組給予傳統(tǒng)護理，結果顯示干預組衰弱的發(fā)生率低于傳統(tǒng)組。同時1 項認知和衰弱相關性的研究結果顯示睡眠質(zhì)量差導致認知障礙從而加重衰弱[31]。因此，通過運動和減輕壓力來改善睡眠質(zhì)量可能是預防老年衰弱的有效途徑。

4 總結與展望

隨著人口老齡化進程的加速，老年人群合并衰弱患者的患病率增加，衰弱嚴重影響老年人生活質(zhì)量。有效預防并改善衰弱成為提升老年人身心狀況及幸福感的重要舉措。衰弱干預研究在我國尚處于初級階段，通過調(diào)查衰弱現(xiàn)狀，探討相關危險因素，個體化制定干預方案，預防并減少衰弱的發(fā)生，提高老年人生活質(zhì)量成為老年醫(yī)療領域的重要挑戰(zhàn)。