何勤 柯根杰

硅油作為玻璃體腔內(nèi)填充物，被廣泛應(yīng)用于復(fù)雜的眼底病手術(shù)中如復(fù)雜孔源性視網(wǎng)膜脫離、玻璃體積血、嚴(yán)重增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變等[1]。然而，硅油填充玻璃體腔存在一定的并發(fā)癥如硅油乳化、并發(fā)性白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼和角膜帶狀變性等[2-4]。硅油填充術(shù)后可早期發(fā)生硅油轉(zhuǎn)移入前房，硅油滴進(jìn)入前房后可能損傷角膜內(nèi)皮細(xì)胞、引起眼內(nèi)壓力升高[5]?，F(xiàn)對(duì)安徽省立醫(yī)院眼科2015年7月至2019年12月進(jìn)行硅油填充術(shù)后早期發(fā)生前房硅油患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)分析硅油填充術(shù)后早期發(fā)生前房硅油的臨床特點(diǎn)、并發(fā)癥及臨床治療方式。

資料與方法

一、臨床資料

收集2015年7月至2019年12月期間在我院眼科進(jìn)行硅油填充手術(shù)且術(shù)后早期發(fā)生前房硅油的22例患者臨床資料。患者22例(22只眼)，男性19例(19只眼)，女性3例(3只眼)，年齡自27～70歲，平均年齡(49.73±12.31)歲。22例患者中孔源性視網(wǎng)膜脫離18例(復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離6例，巨大裂孔性視網(wǎng)膜脫離2例，合并外傷病史5例)，4例為糖尿病視網(wǎng)膜病變牽拉性視網(wǎng)膜脫離患者。22例患者中存在屈光不正者有15例(9例為高度近視)。術(shù)前視力：手動(dòng)8例，指數(shù)6例，0.1以下5例，0.1及以上3例。術(shù)前眼壓9～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),平均眼壓11.72 mmHg。22例均行硅油填充術(shù)，其中術(shù)后無(wú)晶狀體有3例，人工晶狀體眼2例，術(shù)后1～2 d發(fā)生硅油進(jìn)入前房。硅油進(jìn)入前房后眼壓11～60 mmHg，平均26.18 mmHg。13例硅油進(jìn)入前房后眼壓升高，9例硅油進(jìn)入前房后眼壓不高，22例患者視網(wǎng)膜均平伏。

二、方法

22例硅油填充術(shù)患者術(shù)后一經(jīng)發(fā)現(xiàn)硅油進(jìn)入前房，首先囑患者采取嚴(yán)格俯臥位，觀察眼壓。眼壓升高者13例，應(yīng)用降眼壓滴眼液控制眼壓。22例患者均行前房硅油取出。術(shù)中行上方或顳上方角膜緣穿刺，注入黏彈劑或生理鹽水，同時(shí)輕壓切口，緩慢放出前房硅油滴。術(shù)后囑患者嚴(yán)格俯臥位，加強(qiáng)抗炎及眼壓對(duì)癥處理。

結(jié) 果

22例硅油填充術(shù)后硅油進(jìn)入前房后均采取前房沖洗取出前房硅油滴。前房硅油取出方法分為兩種。一種是直接注入生理鹽水至前房置換前房硅油滴，第二種是應(yīng)用黏彈劑注入前房，擠出前房硅油，再用雙腔沖洗管吸出前房黏彈劑。22例前房硅油均順利取出，眼壓恢復(fù)正?；驊?yīng)用降眼壓滴眼液可控制，觀察眼底未發(fā)生視網(wǎng)膜未復(fù)位情況。

討 論

一、硅油填充術(shù)后早期發(fā)生硅油進(jìn)入前房好發(fā)因素分析

硅油填充術(shù)后硅油進(jìn)入前房常見(jiàn)于多種情況包括無(wú)晶狀體眼、不完整的虹膜膈、高眼壓、復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離等[6]。(1)復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離：本研究中6例患者為復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，占比27.27%。其中1例為鞏膜扣帶術(shù)后復(fù)發(fā)，其余5例為玻璃體視網(wǎng)膜聯(lián)合術(shù)后復(fù)發(fā)。鞏膜扣帶術(shù)環(huán)扎赤道部，縮短了玻璃體腔內(nèi)徑，拉長(zhǎng)眼球前后徑，可能使晶狀體懸韌帶松弛，使晶狀體虹膜間間隙變大，硅油因此得以進(jìn)入前房。玻璃體切除術(shù)后復(fù)發(fā)視網(wǎng)膜脫離，反復(fù)多次的眼底手術(shù)，一方面加重術(shù)后睫狀體炎癥，影響房水生成，另一方面由于眼底色素上皮暴露使得房水引流加強(qiáng)，不足量的房水繼發(fā)低眼壓、脈絡(luò)膜脫離，晶狀體懸韌帶松弛，硅油進(jìn)入前房[7]。(2)無(wú)晶狀體-眼：無(wú)晶狀體眼分為有完整囊膜和無(wú)完整囊膜。無(wú)完整囊膜硅油填充手術(shù)中一般會(huì)進(jìn)行6點(diǎn)位置的虹膜根部切除，減少硅油進(jìn)入前房的幾率。手術(shù)后早期發(fā)生硅油進(jìn)入前房的主要原因可能是術(shù)后炎癥反應(yīng)產(chǎn)生瞳孔區(qū)滲出膜，滲出膜覆蓋下方虹膜根切孔，使根切孔失去原本的作用[8]。本研究中3例無(wú)晶狀體眼和2例人工晶狀體眼均有完整囊膜，因此未行下方虹膜根切孔。有完整囊膜的無(wú)晶狀體眼或人工晶狀體眼發(fā)生硅油進(jìn)入前房的原因可能是由于白內(nèi)障手術(shù)和玻璃體切除手術(shù)中操作對(duì)晶狀體懸韌帶造成損傷，晶狀體虹膜膈間隙變大造成硅油擠入前房[9]。本研究中1例無(wú)晶狀體眼在發(fā)生硅油進(jìn)入前房后行前房沖洗時(shí)同時(shí)進(jìn)行了晶狀體囊膜撕除、虹膜根切。(3)高度近視：本研究中高度近視患者9例，占比40.91%，說(shuō)明高度近視是硅油填充術(shù)后早期發(fā)生硅油進(jìn)入前房的重要好發(fā)因素。高度近視患者往往合并較長(zhǎng)的眼軸，晶狀體懸韌帶松弛，睫狀環(huán)間隙增大，同時(shí)硅油填充較快、填充量較大損傷晶狀體懸韌帶，術(shù)后較早發(fā)生硅油進(jìn)入前房[7]。(4)外傷：本研究中有5例患者合并外傷病史發(fā)生硅油進(jìn)入前房，外傷可造成部分的晶狀體懸韌帶損傷[10]。在臨床檢查中輕度的晶狀體脫位或者晶狀體懸韌帶的松弛斷裂不易發(fā)現(xiàn)，手術(shù)中頂壓切除周邊玻璃體時(shí)可以觀察到晶狀體的輕度脫位或者晶狀體懸韌帶的松弛，加上術(shù)后俯臥位不嚴(yán)格，可能發(fā)生硅油進(jìn)入前房的情況。綜上，硅油填充術(shù)后早期發(fā)生硅油進(jìn)入前房的主要原因是晶狀體懸韌帶的損傷和松弛，因此復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離、外傷、無(wú)晶狀體-眼、高度近視均是早期發(fā)生前房硅油滴的好發(fā)因素。

二、硅油進(jìn)入前房的危害及處理

早期硅油進(jìn)入前房后最為常見(jiàn)的危害是繼發(fā)性青光眼，本研究22例患者早期發(fā)生硅油進(jìn)入前房的13例眼壓明顯升高。前房硅油滴一方面可以阻塞房角造成房水引流不暢，另一方面前房硅油在俯臥位的情況下容易造成瞳孔阻滯，兩方面均可引起繼發(fā)性青光眼。早期硅油進(jìn)入前房可與角膜內(nèi)皮接觸，阻斷了角膜內(nèi)皮營(yíng)養(yǎng)代謝的途徑，引起大泡性角膜病變[11]。硅油填充手術(shù)后本身炎癥反應(yīng)較重容易促使硅油進(jìn)入前房，硅油進(jìn)入前房后又進(jìn)一步加重炎癥反應(yīng)，最終影響患者視力等預(yù)后。硅油進(jìn)入前房后，玻璃體腔硅油填充量減少，影響視網(wǎng)膜復(fù)位，可能造成手術(shù)失敗，需二次手術(shù)。

早期硅油進(jìn)入前房后如果硅油滴較小，患者眼壓沒(méi)有明顯升高同時(shí)視網(wǎng)膜復(fù)位良好，可以觀察，囑患者嚴(yán)格俯臥位同時(shí)加強(qiáng)抗炎等對(duì)癥處理，待視網(wǎng)膜牢固復(fù)位后再行玻璃體腔及前房硅油取出。如果硅油滴較大或繼發(fā)青光眼、角膜變性等則應(yīng)當(dāng)立即取出前房硅油，根據(jù)眼底視網(wǎng)膜復(fù)位情況決定是否需要同時(shí)行玻璃體腔硅油取出再行視網(wǎng)膜手術(shù)?？紤]到早期硅油進(jìn)入前房危害較大，部分患者依從性較差，而前房硅油取出治療較為簡(jiǎn)單，本研究中22例患者均行前房硅油取出，并且術(shù)后眼壓均恢復(fù)正常或藥物可控制，觀察眼底視網(wǎng)膜復(fù)位良好。前房硅油取出時(shí)主要目標(biāo)是清除前房硅油同時(shí)阻止隨后的硅油前移，因此縮瞳和使用黏彈劑可以減少伴隨的硅油前移位[12]。本研究前房硅油取出采用兩種不同方式，由于硅油滴較小且術(shù)中未發(fā)生伴隨的硅油前移位，因此未使用縮瞳劑。行上方角膜緣切口，沖洗針頭注入生理鹽水，同時(shí)輕壓角膜緣切口后唇，緩慢放出前房硅油滴，本研究中16例患者采取這種手術(shù)方式。另外6例患者，同樣采取上方角膜緣切口，注入前房黏彈劑，緩慢擠出前房硅油滴，雙腔沖洗管吸出殘留黏彈劑。兩種方式手術(shù)均順利取出前房硅油，且觀察患者未再發(fā)生硅油進(jìn)入前房。

綜上所述，復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離、合并外傷、無(wú)晶狀體-眼、高度近視患者行硅油填充術(shù)后需嚴(yán)格俯臥位，嚴(yán)密觀察硅油進(jìn)入前房的發(fā)生。術(shù)后早期發(fā)生硅油進(jìn)入前房，常引起角膜變性或繼發(fā)性青光眼等并發(fā)癥，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者情況及時(shí)給予對(duì)應(yīng)處理如前房硅油取出、降低眼壓、抗炎等。前房硅油取出采取粘彈劑或者生理鹽水置換均可，如伴隨術(shù)中的硅油前移，可采取縮瞳和黏彈劑聯(lián)合。