武睿敏，步建立，張肖騰，王 磊，孫 成

膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)是指膝關(guān)節(jié)軟骨出現(xiàn)進(jìn)行性破壞，導(dǎo)致骨質(zhì)過(guò)度增生，繼而表現(xiàn)出膝關(guān)節(jié)的慢性疼痛、僵硬、腫脹、活動(dòng)受限，在負(fù)重或者活動(dòng)時(shí)會(huì)加重的骨關(guān)節(jié)疾病[1]。膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生與年齡有著較大的關(guān)系，隨著年齡的不斷增長(zhǎng)，骨骼肌肉逐漸萎縮進(jìn)而導(dǎo)致骨質(zhì)退化，是骨科中較為常見(jiàn)的疾病，特別好發(fā)于中、老年人群，常常給患者的日常生活造成諸多不便[2]。因此，不斷優(yōu)化膝骨關(guān)節(jié)炎的治療方案，最大限度緩解疼痛，延緩關(guān)節(jié)炎病程的進(jìn)展，降低治療費(fèi)用，減少毒副作用，日益成為骨科臨床醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)。本文旨在歸納總結(jié)玻璃酸鈉分別聯(lián)合曲安奈德和利多卡因?qū)οス顷P(guān)節(jié)炎治療效果的研究進(jìn)展。

1 膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制及治療方案

1.1膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制 骨關(guān)節(jié)炎是中老年人的常見(jiàn)病、多發(fā)病，尤其在女性及肥胖人群中更為多見(jiàn)，該病的病因見(jiàn)于各種創(chuàng)傷、不同程度的勞損、骨骼組織萎縮導(dǎo)致的軟骨丟失[3]。研究證明，隨著年齡的不斷增加，軟骨細(xì)胞的再生能力逐步退化，重力的影響以及關(guān)節(jié)的負(fù)荷較大，最終導(dǎo)致軟骨變性、不同程度的磨損，甚至是破裂等改變[4]。隨著軟骨的不斷破壞，關(guān)節(jié)的損傷逐漸加重，導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎癥疼痛的出現(xiàn)。有學(xué)者認(rèn)為，滑膜的炎性反應(yīng)是由于滑膜的吞噬細(xì)胞攝取了脫落的軟骨碎片而導(dǎo)致的，炎性滑膜細(xì)胞和吞噬細(xì)胞分泌的細(xì)胞激活因子均會(huì)導(dǎo)致軟骨基質(zhì)膠原纖維聯(lián)合蛋白質(zhì)多糖分解，最終造成軟骨的丟失[5]。因此，骨關(guān)節(jié)炎主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨的退行性改變，關(guān)節(jié)軟骨的破壞，使得關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨質(zhì)增生、滑膜炎、關(guān)節(jié)活動(dòng)受累、滑液中玻璃酸鈉減少[6]。膝骨關(guān)節(jié)炎主要的病理改變是退行性疾病，是引起老年人腿部疼痛的主要原因，一般早期的癥狀相對(duì)較輕，膝部酸痛、腫脹、活動(dòng)輕度受限、膝關(guān)節(jié)僵硬等表現(xiàn)。若早期不積極治療，進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理干預(yù)，因病變持續(xù)進(jìn)展而病情逐漸加重，嚴(yán)重者則需要手術(shù)治療。

1.2膝骨關(guān)節(jié)炎的治療方案 目前常見(jiàn)的治療方案有非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括物理治療、藥物治療、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。手術(shù)治療為關(guān)節(jié)鏡下探查清理術(shù)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。

1.2.1物理療法 常見(jiàn)的有運(yùn)動(dòng)療法、熱敷、穴位針灸、超短波治療等方法。運(yùn)動(dòng)療法可以通過(guò)鍛煉下肢的肌肉力量來(lái)增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，但是該運(yùn)動(dòng)療法需要專業(yè)醫(yī)生及物理治療師的指導(dǎo)，制定科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膫€(gè)性化治療方案，防止因盲目鍛煉，運(yùn)動(dòng)量過(guò)大或運(yùn)動(dòng)方法不恰當(dāng)?shù)仍蚨孪リP(guān)節(jié)受損加重。熱敷、穴位針灸、電磁療法或者超短波治療等方法在膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病期可以達(dá)到緩解癥狀，減少疼痛的作用，但是起效慢，治療周期長(zhǎng)，故物理療法常聯(lián)合其他治療方法，或作為輔助配合治療。

1.2.2藥物治療 包括非甾體類抗炎藥，如吲哚美辛栓、塞來(lái)昔布等。在急性期，針對(duì)性的鎮(zhèn)痛抗炎，減輕患者的疼痛感，有利于患者的日常活動(dòng)。鎮(zhèn)痛藥物雖然可以短暫緩解患者的癥狀，但是長(zhǎng)期應(yīng)用也會(huì)刺激胃腸道，增加肝、腎負(fù)擔(dān)。此外，骨科醫(yī)生一般推薦患者服用鹽酸氨基葡萄糖膠囊(Glc NH2)，一般連續(xù)服用6周為一個(gè)療程，臨床醫(yī)生推薦服用3～6個(gè)月，其效果更佳。Glc NH2可以增加骨骼鈣的攝取，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)滑膜液的合成及其黏稠度，從而達(dá)到潤(rùn)滑關(guān)節(jié)的作用。在一些歐洲國(guó)家Glc NH2作為處方藥應(yīng)用，但是在北美洲國(guó)家可以視為飲食補(bǔ)充劑。國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)于Glc NH2用于治療骨關(guān)節(jié)炎的效果有一定的爭(zhēng)議。國(guó)際骨關(guān)節(jié)炎研究學(xué)會(huì)(OARSI)的有關(guān)指南推薦使用Glc NH2用于膝骨關(guān)節(jié)炎的治療，但還有很多治療指南并不推薦Glc NH2用于骨性關(guān)節(jié)炎治療[7]。

1.2.3關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療 膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉、曲安奈德、利多卡因等藥物是臨床上膝骨關(guān)節(jié)炎常見(jiàn)的非手術(shù)治療方案。不同的藥物有其特定的藥理作用，為治療膝骨關(guān)節(jié)炎帶來(lái)了很好的效果，減輕患者疼痛，增加膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，改善功能。關(guān)節(jié)腔注射操作簡(jiǎn)便易行，注射的藥物安全性高，不良反應(yīng)小，與口服藥物的治療效果比較，關(guān)節(jié)腔藥物注射起效快，很容易被人體所吸收，可以在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到抑制炎癥、減輕疼痛的目的。因此，關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射治療方法安全有效，其治療膝骨關(guān)節(jié)炎的效果明顯，易被膝骨關(guān)節(jié)炎患者接受認(rèn)可，臨床應(yīng)用較廣。

1.2.4手術(shù)治療 手術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎的方法有關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)關(guān)節(jié)清理術(shù)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。對(duì)于中度膝骨關(guān)節(jié)炎患者來(lái)說(shuō)，關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)是較為理想的方法。后期若出現(xiàn)嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)功能障礙則需要進(jìn)行手術(shù)置換，但全膝置換術(shù)對(duì)老年患者創(chuàng)傷大，治療費(fèi)用高，術(shù)后需長(zhǎng)期的功能鍛煉防止關(guān)節(jié)僵硬，假關(guān)節(jié)壽命有限，可能面臨翻修的可能，因此患者對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的接受度較差。

退行性膝骨關(guān)節(jié)炎臨床治療的主要目的是緩解患者疼痛，提高關(guān)節(jié)功能，使患者骨畸形癥狀得以糾正。目前，臨床主要采用軟骨保護(hù)劑、物理治療、藥物治療等非手術(shù)方法治療膝骨關(guān)節(jié)炎。由于手術(shù)治療的費(fèi)用較高，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，患者的接受度較低。雖然非手術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎治療周期較長(zhǎng)，但其能明顯緩解患者癥狀，因此臨床治療中仍然以非手術(shù)治療為主[8]。

2 關(guān)節(jié)腔注射藥物

2.1注射玻璃酸鈉 玻璃酸鈉是目前臨床治療退行性膝骨關(guān)節(jié)炎的常用藥物，其治療效果顯著，得到了廣大患者的認(rèn)可。首先，通過(guò)關(guān)節(jié)腔注射的玻璃酸鈉可使機(jī)體所需的內(nèi)源性玻璃酸鈉得到較快補(bǔ)充，不僅抑制了軟骨中蛋白多糖分解，提高了關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，同時(shí)更有利于膝關(guān)節(jié)疼痛的緩解，進(jìn)而使得膝關(guān)節(jié)的功能得到一定程度的改善[9]。其次，玻璃酸鈉使關(guān)節(jié)液黏性、關(guān)節(jié)潤(rùn)滑功能都得以增強(qiáng)，還有利于促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨愈合以及再生。相關(guān)研究結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉治療退行性膝骨關(guān)節(jié)炎可增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，對(duì)軟骨基質(zhì)的再生有一定的影響[10-12]。臨床上膝骨關(guān)節(jié)炎注射玻璃酸鈉的治療方案為1周注射1次，連續(xù)注射5周，效果顯著，注射過(guò)程中嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作，防止關(guān)節(jié)腔穿刺點(diǎn)的感染。進(jìn)行關(guān)節(jié)腔藥物注射時(shí)，囑患者平臥位，膝關(guān)節(jié)屈膝呈45°，對(duì)穿刺部位進(jìn)行常規(guī)消毒后，按無(wú)菌原則進(jìn)行穿刺，使用5 ml注射器，必要時(shí)采用心內(nèi)針，沿髕骨下內(nèi)側(cè)或下外側(cè)緣進(jìn)針，當(dāng)針尖刺入關(guān)節(jié)囊有落空感時(shí)，即針尖進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。若關(guān)節(jié)腔內(nèi)有積液時(shí)，應(yīng)先將積液抽取出來(lái)后，再進(jìn)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射，必要時(shí)留關(guān)節(jié)液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。穿刺完畢后，用無(wú)菌紗布包扎穿刺部位，醫(yī)生協(xié)助患者活動(dòng)膝關(guān)節(jié)數(shù)余次，使玻璃酸鈉充分在關(guān)節(jié)腔內(nèi)擴(kuò)散，有利于藥物的充分吸收。臨床上使用較多的是日本的阿爾治和山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司生產(chǎn)的施沛特。據(jù)資料顯示，我國(guó)于1987年開(kāi)始應(yīng)用阿爾治膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，其治療效果顯著、不良反應(yīng)少，使許多患者避免了手術(shù)治療的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在一定程度上提高了患者的生活質(zhì)量。施沛特作為一種獨(dú)特的線性聚糖物質(zhì)，有著很強(qiáng)的吸水性和黏滯性。施沛特關(guān)節(jié)腔注射增加了關(guān)節(jié)腔內(nèi)的潤(rùn)滑液，可起到緩沖、潤(rùn)滑關(guān)節(jié)軟骨的作用，并可減輕軟骨的磨損，起到保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨的作用。

2.2關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉聯(lián)合曲安奈德 曲安奈德是一種由人工合成的中效糖皮質(zhì)激素，將其注射到關(guān)節(jié)腔內(nèi)可有效抑制關(guān)節(jié)滑膜組織分泌腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素-1等物質(zhì)，阻礙纖維母細(xì)胞和毛細(xì)血管增生，從而起到抗炎、止痛等效果，不僅起效較快，而且臨床治療效果良好[13]。但是該種藥物治療效果維持時(shí)間比較短，并不能達(dá)到理想的遠(yuǎn)期治療效果。而且該種藥物對(duì)于金屬蛋白酶的合成具有強(qiáng)效抑制作用，會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)軟骨退變進(jìn)一步惡化，如果長(zhǎng)期使用還會(huì)對(duì)蛋白聚糖、透明質(zhì)酸產(chǎn)生抑制作用，從而破壞關(guān)節(jié)軟骨加重骨關(guān)節(jié)病[14]。應(yīng)用曲安奈德后可能會(huì)掩蓋膝關(guān)節(jié)局部疼痛癥狀導(dǎo)致關(guān)節(jié)應(yīng)用過(guò)度，進(jìn)而引發(fā)不良反應(yīng)，因此該種藥物在臨床治療中具有一定的局限性。聯(lián)合玻璃酸鈉和曲安奈德兩種藥物治療可相互彌補(bǔ)缺陷，玻璃酸鈉有利于穩(wěn)定、恢復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)微環(huán)境，防止關(guān)節(jié)軟骨退變進(jìn)一步加重，減少曲安奈德對(duì)于關(guān)節(jié)軟骨的損傷，而曲安奈德可達(dá)到較強(qiáng)的抗炎作用，兩者可以協(xié)同增效，達(dá)到理想的治療效果[15-17]。

2.3關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉和利多卡因 文獻(xiàn)報(bào)道，臨床醫(yī)生使用玻璃酸鈉進(jìn)行骨關(guān)節(jié)炎治療其優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)在：玻璃酸鈉不僅是構(gòu)成關(guān)節(jié)滑液的主要成分，也是構(gòu)成軟骨基質(zhì)的成分之一，通常可在關(guān)節(jié)腔內(nèi)起到潤(rùn)滑屏障及緩沖應(yīng)力等多種作用，進(jìn)而達(dá)到了保護(hù)軟骨，緩解疼痛，保持軟骨基質(zhì)完整[18-21]。研究證明，通過(guò)在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，外源性補(bǔ)充滑膜中玻璃酸鈉的含量，使得自然屏障再次建立。同時(shí)，玻璃酸鈉進(jìn)入軟骨骨質(zhì)后，其與糖蛋白結(jié)合，防止糖蛋白參與炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步修復(fù)軟骨的損傷，保護(hù)軟骨基質(zhì)的完整性。因此，玻璃酸鈉諸多優(yōu)點(diǎn)，極大程度地緩解了膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀，抑制炎癥過(guò)程的發(fā)生與進(jìn)展，減輕由于軟骨骨質(zhì)損傷造成的疼痛。

利多卡因是一種酰胺類局麻藥，目前廣泛應(yīng)用于臨床。藥典顯示，利多卡因肌注后5～10 min起效，達(dá)到治療濃度后，可以維持60～90 min，靜脈注射后立即起效。使用利多卡因進(jìn)行膝關(guān)節(jié)腔注射后，穿過(guò)膝關(guān)節(jié)滑膜，從而對(duì)神經(jīng)進(jìn)行阻滯，實(shí)現(xiàn)局部鎮(zhèn)痛作用。利多卡因及玻璃酸鈉在膝骨關(guān)節(jié)炎的治療中均有很好的減輕疼痛的效果，因此，在骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)行關(guān)節(jié)腔注射過(guò)程中，聯(lián)合使用玻璃酸鈉和利多卡因，可更好起到協(xié)同鎮(zhèn)痛的作用。對(duì)于很多慢性骨關(guān)節(jié)病患者采用玻璃酸鈉、利多卡因聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射治療效果明顯，且安全性高、副反應(yīng)少。在患者出現(xiàn)不適癥狀的早期使用，能有效緩解關(guān)節(jié)活動(dòng)痛、壓痛、腫脹，在一定程度上改善患者的關(guān)節(jié)功能，其治療作用更持久，使患者的生活質(zhì)量得到提高。

綜上所述，隨著我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)日益增加，退行性膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率也逐漸升高，已成為中老年人常見(jiàn)的骨關(guān)節(jié)疾病。然而目前其發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與患者的年齡、性別、代謝功能、伴隨疾病，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)量及體質(zhì)等多種因素有關(guān)。一般膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)量大的人群，日后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)退行性改變的風(fēng)險(xiǎn)越高。患者的血管、神經(jīng)也會(huì)因此受到影響。退行性膝骨關(guān)節(jié)炎的治療目的主要是緩解患者疼痛，提高患者關(guān)節(jié)功能，改善患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，從而提高患者的生活質(zhì)量水平。國(guó)內(nèi)外研究表明，向膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉聯(lián)合曲安奈德以及利多卡因以穩(wěn)定關(guān)節(jié)內(nèi)的環(huán)境、減輕疼痛、重建關(guān)節(jié)內(nèi)平衡系統(tǒng)對(duì)治療膝骨關(guān)節(jié)炎有明顯的療效。不僅有良好的抗炎、鎮(zhèn)痛作用，對(duì)關(guān)節(jié)液黏稠性和潤(rùn)滑功能也有增強(qiáng)作用，可增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度。