薛揮 李偉之 馬富權(quán) 李培杰 劉夢瑩

布加綜合征(Budd-Chiari syndrome，BCS)為肝靜脈和(或)其開口以上的下腔靜脈阻塞導(dǎo)致門靜脈和(或)下腔靜脈高壓臨床癥候群，屬于肝后型門靜脈高壓癥，與常見的肝硬化門靜脈高壓癥顯著不同[1]。目前比較公認(rèn)的BCS分型為肝靜脈阻塞型，下腔靜脈阻塞型和混合型[2]。

一、流行病學(xué)

總體上看BCS還是罕見病，東方國家的BCS發(fā)病率比西方略高[3]。大宗病例報(bào)告多見于中國、印度、尼泊爾等發(fā)展中國家，中國仍然缺乏BCS全國流行病學(xué)數(shù)據(jù)。Zhang等[4]分析了2013年前中國BCS文獻(xiàn)，估算中國BCS年發(fā)病率為0.88/100萬，河南、江蘇、山東及安徽是中國BCS高發(fā)區(qū)域，多位于黃淮流域，已成為常見病。

二、病因?qū)W及發(fā)病機(jī)制

BCS在中國和西方國家的發(fā)病機(jī)制大不相同[5]。西方國家以肝靜脈阻塞型為主，與骨髓增殖性腫瘤(myeloproliferative neoplasms，MPN)、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)、白塞氏病、口服避孕藥等有關(guān)[6]；中國則以下腔靜脈阻塞型多見。在西方大約80% BCS病人至少有一種血栓形成危險(xiǎn)因素。一系列的血液高凝狀態(tài)，引起血栓組織形成[7]，血栓進(jìn)一步演變機(jī)化形成隔膜[8-9]。一篇薈萃分析納入1062例BCS病人，MPN患病率為40.9%，JAK2V617F(Janus Kinase2V617F)陽性突變率為41.1%[10]，建議對原發(fā)性BCS病人進(jìn)行JAK2V617F突變的常規(guī)篩查。中國BCS病人很少有血液高凝狀態(tài)，凝血機(jī)制異常也不是隔膜形成的主要原因，BCS病人中MPN患病率僅為4.7%(5/105)，JAK2V617F突變率為2.4%(7/295)[11]。研究認(rèn)為，MPN可能不是中國BCS病人的主要病因，不建議在中國BCS病人中常規(guī)篩查。MPN與BCS阻塞類型相關(guān)，不論西方還是中國，均在肝靜脈阻塞型常見，在下腔靜脈阻塞型罕見。

在西方凝血因子V Leiden(FVL)突變與BCS發(fā)生存在明顯相關(guān)性[12]，而中國BCS病人FVL突變罕見[11]?？沽字贵w綜合征(APS)可能是繼MPN后原發(fā)性BCS第二常見病因。歐洲多中心研究BCS病人中APS患病率高達(dá)25%[13]，在中國沒有足夠證據(jù)表明APS與BCS之間存在明顯關(guān)聯(lián)[14]。歐洲肝臟血管病雜志推薦對于診斷BCS進(jìn)行PNH的常規(guī)篩查，但在東方BCS病人中PNH卻非常罕見。

三、BCS臨床表現(xiàn)與診斷

肝靜脈阻塞型臨床表現(xiàn)主要有腹脹、腹痛、肝脾腫大、頑固性腹水、消化道出血等門靜脈高壓的癥狀和體征。下腔靜脈阻塞型主要為雙下肢腫脹、靜脈曲張、色素沉著、反復(fù)出現(xiàn)難愈性潰瘍、軀干出現(xiàn)縱行走向粗大的靜脈曲張[15]。BCS診斷首選彩色多普勒超聲檢查，其次是CT或MR、肝靜脈下腔靜脈CTV，介入治療時(shí)應(yīng)行血管造影[16]。

肝脾腫大、大量腹水、肝靜脈擴(kuò)張、肝靜脈之間交通支形成、尾葉增大，增強(qiáng)掃描早期肝實(shí)質(zhì)內(nèi)不均勻強(qiáng)化是肝靜脈阻塞的間接征象；肝靜脈主干管腔消失為肝靜脈閉塞的直接征象。下腔靜脈斷面影像消失或擴(kuò)張、奇靜脈擴(kuò)張，尾葉增大、肝脾增大，增強(qiáng)掃描早期肝實(shí)質(zhì)不均勻強(qiáng)化，下腔靜脈內(nèi)血栓形成，下腔靜脈內(nèi)鈣化是下腔靜脈阻塞的間接征象；肝靜脈開口處和肝靜脈開口上方下腔靜脈顯示膜樣或節(jié)段性閉塞是下腔靜脈閉塞的直接征象[15]。

四、BCS介入治療

1.下腔靜脈膜性阻塞型BCS介入治療：經(jīng)皮穿刺下腔靜脈球囊擴(kuò)張已成為下腔靜脈膜性阻塞型BCS首選治療方法。對于下腔靜脈隔膜有孔者，直接用球囊予以擴(kuò)張，而對于下腔靜脈完全膜性阻塞者，可先用破膜針破膜(導(dǎo)絲硬端或Rups-100穿刺系統(tǒng))，再行球囊擴(kuò)張。

2.下腔靜脈節(jié)段性阻塞型BCS介入治療：采用下腔靜脈開通穿刺、球囊擴(kuò)張及內(nèi)支架置入的介入治療方法，關(guān)鍵技術(shù)是采用Rups-100或房間隔穿刺針開通穿刺。下腔靜脈開通穿刺應(yīng)于對側(cè)端放置豬尾導(dǎo)管，閉塞端呈“筆尖狀”時(shí)，穿刺應(yīng)從筆尖方向，一般首選由上向下穿刺，次選由下向上穿刺[17-18]。對于下腔靜脈閉塞端有一定長度且選擇由下向上穿刺，在接近右心房時(shí)，正位穿刺向左側(cè)偏，側(cè)位穿刺向前偏[19]；穿刺成功后造影確定導(dǎo)管位于下腔靜脈或右心房內(nèi)，并且導(dǎo)絲能貫穿頸內(nèi)靜脈-上腔靜脈-右心房-下腔靜脈。肝后段下腔靜脈擴(kuò)張球囊直徑應(yīng)從10 mm逐步增加至20～30 mm之間。根據(jù)血管造影顯示球囊擴(kuò)張后狹窄部位和范圍選擇支架長度，選擇Z形支架，不推薦網(wǎng)織支架，下腔靜脈支架釋放后的近心端位于右心房下緣[20]。

3.下腔靜脈阻塞合并血栓BCS介入治療：下腔靜脈阻塞合并血栓形成時(shí)，主要有吸溶栓聯(lián)合球囊擴(kuò)張及內(nèi)支架置入并壓迫固定術(shù)，先處理血栓，后處理阻塞。首選溶栓，對于數(shù)量較多的新鮮可脫落的血栓保留溶栓導(dǎo)管3～5天進(jìn)行溶栓。溶栓后根據(jù)阻塞的性質(zhì)范圍采取球囊擴(kuò)張及內(nèi)支架置入，以壓迫固定血栓和支撐血管。

下腔靜脈阻塞型BCS，若因閉塞段較長，開通穿刺失敗后，可采用類似經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)治療，通過殘端下腔靜脈穿刺肝內(nèi)門靜脈建立分流[21]。

4.肝靜脈阻塞型BCS介入治療：該類BCS表現(xiàn)為下腔靜脈通暢，一支或多支肝靜脈主干閉塞，伴或不伴副肝靜脈開放。首選經(jīng)頸靜脈途徑穿刺肝靜脈。若開通肝靜脈失敗，選擇開通副肝靜脈亦可取得較好效果。肝靜脈擴(kuò)張球囊直徑應(yīng)大于10～12 mm。肝靜脈支架使用網(wǎng)織支架，支架近心端伸入下腔靜脈1 cm左右為宜。

當(dāng)肝靜脈廣泛閉塞不能進(jìn)行血管再通時(shí)，為了降低門靜脈壓力，經(jīng)頸靜脈下腔靜脈直接穿刺肝內(nèi)門靜脈行TIPS治療是安全可行的[22]。TIPS后5年無肝移植生存率達(dá)78%，10年達(dá)69%[23]。與裸支架相比，聚四氟乙烯(PTFE)覆膜支架功能障礙發(fā)生率顯著下降[24]，建議BCS病人行TIPS時(shí)首選專用PTFE腹膜支架(Viatorr支架)。

5.混合型BCS介入治療：該類BCS病人下腔靜脈及主干肝靜脈均閉塞，介入先開通下腔靜脈，再開通肝靜脈。當(dāng)門靜脈高壓癥狀不明顯時(shí)，僅需開通下腔靜脈即可。若開通下腔靜脈后門靜脈高壓癥緩解不明顯，則需開通肝靜脈或者直接行TIPS分流治療。

五、BCS介入治療并發(fā)癥

BCS介入治療并發(fā)癥并不少見，相關(guān)病死率為0.2%。心包填塞是介入治療中較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是死亡的主要原因之一[25]。采用經(jīng)頸靜脈途徑由上而下開通穿刺可規(guī)避心包填塞發(fā)生，一旦發(fā)生即刻行心包穿刺引流。血管破裂出血是BCS病人介入治療死亡的另一主要原因[26]，多見于穿刺通道經(jīng)過細(xì)小的交通支并球囊擴(kuò)張后，確診后即刻應(yīng)用球囊封堵破裂口，再行腹膜支架置入或手術(shù)治療。肺動脈栓塞見于下腔靜脈阻塞合并血栓形成的BCS病人，積極溶栓可降低其發(fā)生率，一旦發(fā)生即刻溶栓治療。BCS術(shù)后再狹窄常因球囊對阻塞部位擴(kuò)張不充分、支架直徑大小或長度不夠、術(shù)后抗凝治療不規(guī)范血栓形成有關(guān)，規(guī)范操作可以避免[27]。

六、BCS介入治療預(yù)后

BCS病人介入治療后，其生存率得到顯著改善。有文獻(xiàn)報(bào)道157例BCS病人5年生存率85%[28]，177例經(jīng)皮再通術(shù)的BCS病人，10年生存率達(dá)73%，10年繼發(fā)通暢率達(dá)86%[29]。研究人員還提出了采用TIPS治療BCS的預(yù)后指標(biāo)BCS-TIPS PI(Prognostic index，PI)，評分>7分的8例病人中有7例死亡或接受了肝移植治療，而評分<7分的114例病人中有5例死亡或接受肝移植。BCS-TIPS PI對TIPS術(shù)后生存情況具有良好的鑒別能力[23]。約4%的BCS病人5年中并發(fā)了原發(fā)性肝癌[30]。1%～2%的BCS病人可發(fā)生肝靜脈廣泛性閉塞，預(yù)后較差，5年生存率不到50%。

七、展望

BCS由于病因復(fù)雜性及特征性不強(qiáng)，容易誤診。介入治療已成為BCS主要手段，當(dāng)發(fā)展到晚期時(shí)，肝移植成為唯一方法。應(yīng)對高發(fā)地區(qū)開展全面調(diào)查，甚至全國流行病學(xué)篩查，對病因進(jìn)行深入探討，加強(qiáng)基礎(chǔ)研究，爭取早診斷，微創(chuàng)化及個(gè)體化治療，早受益。