郭偉 賀元

Parodi等[1]首次提出了腹主動脈瘤(AAA)腔內(nèi)修復術(shù)(EVAR)。經(jīng)過近30年的發(fā)展，EVAR術(shù)的適用范圍逐步拓展，不僅僅涵蓋了單純的腎下型腹主動脈瘤，也包括了近腎、腎周和腎上型腹主動脈瘤，甚至是胸腹主動脈瘤。器械的發(fā)展和技術(shù)的演進使完全隔絕復雜形態(tài)的瘤腔、重建多個內(nèi)臟分支動脈成為可能，也使腔內(nèi)治療主動脈擴張性疾病走得更遠。有證據(jù)表明，對于解剖學形態(tài)不佳的AAA，腔內(nèi)治療可以獲得良好的短、中期結(jié)果，但是，病變血管的復雜性仍然制約腔內(nèi)治療適應(yīng)證的推廣。本文擬對治療復雜AAA的各類技術(shù)進行簡要闡述。

一、復雜AAA的定義

通常意義上說，復雜AAA包括短瘤頸腹主動脈瘤和累及內(nèi)臟分支動脈的腹主動脈瘤(paravisceral AAA)。從分型來看，又包括近腎型腹主動脈瘤(JRAAA)、腎旁型腹主動脈瘤(PRAAA)和腎上型腹主動脈瘤(SRAAA)。也有部分文獻將個別Ⅳ型胸腹主動脈瘤(type IV TAAA)納入了復雜AAA的范疇。值得指出的是，在2019年的歐洲腹主、髂動脈瘤臨床指南中，將短瘤頸腹主動脈瘤(Short neck AAA)，PRAAA和JRAAA統(tǒng)稱為JRAAA[2]。據(jù)文獻報道，JRAAA大概占到了AAA病人總數(shù)的15%[3]，并且有30%～40%的AAA病人由于近端錨定區(qū)不良而無法接受標準的EVAR術(shù)[4]。從解剖形態(tài)學上來看，“復雜”意味著需要在處理不良的近端錨定區(qū)同時重建內(nèi)臟分支動脈。一般而言，近端錨定區(qū)的直徑≤30 mm，長度≥15 mm，成角≤60°，無嚴重鈣化或大面積的附壁血栓的AAA都可以行常規(guī)EVAR術(shù)并能獲得良好的預(yù)后，但是AAA病人中符合經(jīng)典EVAR術(shù)解剖標準的比例僅占20%～50%[5]，近半數(shù)甚至超過半數(shù)的病人為復雜的AAA，需要在術(shù)前予以評估，謹慎選擇治療方案。在器材選擇得當，操作規(guī)范的情況下，采用完全腔內(nèi)重建的方式依然可以獲得理想的臨床預(yù)后和影像結(jié)果。

二、復雜AAA的處理策略

復雜AAA處理的難點主要體現(xiàn)在對瘤體的近端錨定區(qū)的充分評估以及內(nèi)臟分支脈、腎動脈的合理重建上。近端錨定區(qū)的條件以及內(nèi)臟分支動脈重建的方式與術(shù)后I型內(nèi)漏的發(fā)生率，主體支架的移位、遠期的分支支架通暢率和二次干預(yù)率密切相關(guān)[6]。隨著器械的改進與技術(shù)的進步，腔內(nèi)修復AAA的技術(shù)日趨成熟，包括以煙囪支架為代表的平行支架、開窗型支架以及分支型支架等不同的器械設(shè)計理念用于臨床應(yīng)用的報道已不少見，為完全腔內(nèi)重建帶來了更多的選擇。

1.平行支架技術(shù)：平行支架技術(shù)包括煙囪支架、潛望鏡技術(shù)、三明治技術(shù)和八爪魚支架等多種形式，以煙囪型支架為代表。煙囪技術(shù)最早被應(yīng)用于錯誤覆蓋腎動脈以及弓上分支動脈的挽救性手術(shù)中，后來逐漸被應(yīng)用到JRAAA的腔內(nèi)修復手術(shù)中。煙囪技術(shù)的實施主要基于常規(guī)的腔內(nèi)器材，與主體支架并行釋放，從一定程度上延長了近端錨定區(qū)，克服了錨定區(qū)不足的缺點。這項技術(shù)簡便易行，從血流動力學的角度也存在一定的合理性，但是缺點也顯而易見。煙囪支架通過將主體支架撐開，保留了分支動脈的血流，但是由于主體支架近端與煙囪支架開口并行，也增加了IA型內(nèi)漏的可能性。一般而言，煙囪支架置入的數(shù)量越多，內(nèi)漏的風險也越高。因此，煙囪支架更多地被應(yīng)用于急診或無條件實施開窗支架時的高風險病人。Taneava等[7]報道了PERICLES注冊研究中67例采用煙囪技術(shù)治療SRAAA病人的2年隨訪結(jié)果，30天死亡率為6.1%，總體死亡率為16.4%，ⅠA型內(nèi)漏的發(fā)生率為13.4%，煙囪支架的阻塞率為9.5%。Stenson等[8]發(fā)起的前瞻性臨床研究，歷時3年，共納入62例病人，采用煙囪技術(shù)治療腎周及SRAAA，其內(nèi)漏發(fā)生率為11.2%(ⅠA型8%，ⅠB型1.6%)，煙囪支架的通暢率為97%。雖然基于已有的文獻報道，煙囪支架的I型內(nèi)漏率約為10%左右，但是采用煙囪技術(shù)重建內(nèi)臟分支動脈仍是謹慎的選擇。單純采用“潛望鏡”技術(shù)以及“三明治”技術(shù)治療復雜AAA的研究很少。

近2年，采用“八爪魚”技術(shù)修復復雜AAA的臨床研究亦有報道?！鞍俗︳~技術(shù)” 最初由Kasirajan[9]提出，通過將3～4支自彭式外周血管支架并行置入分叉型主體支架的短腿，來重建多個內(nèi)臟分支動脈。分叉型主體支架可采用GORE公司的EXCLUDER支架或者是美敦力公司的ENDURANT Ⅱ支架，重建內(nèi)臟分支動脈則多選擇Viabahn支架[10]。從發(fā)表的文獻來看，“八爪魚支架”多應(yīng)用于Ⅳ型胸腹主動脈瘤的治療。由于外周支架并行置入了主體支架的短腿，所以從某種程度上來說，“八爪魚支架”向上延伸了近端錨定區(qū)，克服了近端錨定區(qū)解剖不良的缺點，并且從一定程度上也降低IA型內(nèi)漏的風險。但是，“八爪魚技術(shù)”實施難度較大，手術(shù)時間較長。同時，多支分支血管支架并行置入后，也存在支架間內(nèi)漏(gutter leak)、支架移位、受壓后狹窄甚至閉塞的風險。因此，“八爪魚技術(shù)”通常被用于高風險的急診TAAA病人。Anahita等[11]報道了美國麻省總院采用八爪魚技術(shù)治療復雜TAAA的單中心研究：21例病人，平均手術(shù)時長為8小時，放射時間為164分鐘，對比劑用量為182 ml，失血量為807 ml。技術(shù)成功率為90%，圍手術(shù)期不良事件發(fā)生率：截癱13.3%，急性腎損傷19%，心梗4.9%，腸道缺血4.8%。中期隨訪時間13.5個月，Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生率為9.5%，支架通暢率為93.8%。該技術(shù)在的臨床應(yīng)用還處于探索階段，遠期結(jié)果仍需要大量病例隨訪。

2.開窗技術(shù)：開窗技術(shù)近年來逐漸成為腔內(nèi)治療復雜AAA的主流方法。開窗型支架最早應(yīng)用于1999年[12]，以COOK公司的ZENITH支架系統(tǒng)為代表。20年來，開窗技術(shù)在全球的應(yīng)用發(fā)展迅速，包括制定開窗、預(yù)開窗、3-D打印引導的原位開窗技術(shù)均有報道[13]。一項前瞻性研究表明，開窗型支架的術(shù)后死亡率與常規(guī)EVAR術(shù)類似[14]。開窗技術(shù)的基本原理是經(jīng)主體支架上的“窗口”，選入目標分支動脈釋放分支支架。開窗型支架對病變的解剖條件要求較高，這種技術(shù)更適用于重建解剖形態(tài)較好JRAAA的雙腎動脈，而非累及主動脈瘤的內(nèi)臟動脈。手術(shù)過程中，需要確保主體支架上的“窗口”與目標分支動脈的開口對合精準，因此，在某些內(nèi)臟動脈區(qū)域合并有嚴重彎曲的主動脈，開窗支架的應(yīng)用比較困難。已有的文獻表明，在經(jīng)驗豐富的醫(yī)學中心，開窗技術(shù)可以作為腔內(nèi)治療復雜AAA的首選方式[15]，其總體技術(shù)成功率為82.8%～100%，30天死亡率為0～6.7%，30天后死亡率為0%～50%，分支血管的1年通暢率為91.8%～97.1%，平均隨訪3～60個月，二次干預(yù)率在0～57.4%[16]。

盡管開窗技術(shù)總體成功率較高，遠期術(shù)后并發(fā)癥率低，具有較好的安全性和有效性，但仍存在一些缺點，如商業(yè)化產(chǎn)品單一(目前僅有COOK公司的ZENITH系統(tǒng)定制支架)，費用昂貴，定制等待周期長、無法應(yīng)用于急診手術(shù)病人、操作難度大等等。Farber等[17]報道了美國2013年～2015多中心應(yīng)用P-branch治療JRAAA研究結(jié)果，共30例病人，平均隨訪28個月，技術(shù)成功率為98%，30天死亡率為0%，腎動脈通暢率為88.6%，二次干預(yù)率為32%。de Niet等[18]報道了全球最大的Anaconda開窗型支架的最新臨床研究結(jié)果，納入2010年～2018年11個中心的335例病人，手術(shù)的總體成功率為88.4%，IA型內(nèi)漏率為6.9%，分支血管的通暢率為92.7%，再干預(yù)率為19.1%，30天死亡率為4.2%，總體死亡率為11.6%。除了商業(yè)化的開窗型支架，很多中心也采用“預(yù)開窗” 或者是“原位開窗”的方式進行內(nèi)臟分支動脈的重建。

對于多分支內(nèi)臟動脈受累的SRAAA以及IV型TAAA，全球的醫(yī)學中心大多選擇“開窗+分支支架”結(jié)合的技術(shù)，可以更加安全、高效地解決問題[19]。相較于單純的開窗型支架，開窗+分支支架的靈活性更大，對內(nèi)臟分支動脈解剖形態(tài)的要求也更低。WINDOWS研究是目前世界上最大的應(yīng)用“開窗+分支支架”的多中心、前瞻性臨床研究[16]，共納入268例復雜腹主、胸腹主動脈瘤病人，技術(shù)成功率為85%，術(shù)后的透析率為5.6%，30天死亡率為6.7%，二次干預(yù)率為11.6%。Gallitto等[20]統(tǒng)計了88例采用開窗/分支支架治療的TAAA病人(45例為Ⅳ型TAAA)，30天死亡率為5%，隨訪12/24/36月，30天后死亡率分別為11%、25%和30%，支架通暢率分別為92%、92%和92%，二次干預(yù)率分別為15%、15%和17%。不僅是主動脈真性瘤，開窗+分支型支架在復雜的夾層后主動脈瘤中的應(yīng)用也有報道。初步的臨床研究結(jié)果提示，其技術(shù)成功率一般在93%～100%，30天死亡率在2.3%～5.6%，隨訪期間(11～43個月)的生存率為70%～88%，分支支架通暢率為95%左右[21]。Tenorio等[22]比較了美國多中心應(yīng)用開窗+分支支架治療夾層動脈瘤和真性胸腹主動脈瘤的結(jié)果，其成功率分別為99%和100%，隨訪24個月，內(nèi)漏率發(fā)生率分別為43%和76%，脊髓缺血率分別為3%和2%，支架的通暢率分別為97%和95%，再干預(yù)率為分別33%和42%。表明開窗+分支型支架在腔內(nèi)治療復雜的夾層后TAAA的應(yīng)用中有廣闊的前景。

3.分支型支架：分支型支架腔內(nèi)重建內(nèi)臟動脈是另一種思路。技術(shù)實施的關(guān)鍵是瘤腔內(nèi)有足夠的空間可供多分支支架完全展開。COOK公司的T-branch是目前唯一的可用于直接治療復雜主動脈瘤的商業(yè)化多分支支架[23]，全球置入總數(shù)逾千例。目前，T-branch在我國仍無法直接應(yīng)用于臨床，新的國產(chǎn)多分支支架亟待上市。近年來，多分支支架也逐漸由單純的外分支支架向開窗支架+外分支支架，內(nèi)嵌分支支架+外分支支架的方向發(fā)展，以適應(yīng)更加復雜的解剖學結(jié)構(gòu)[24]。治療的疾病也由真性的腹主、胸腹主動脈瘤向夾層動脈瘤擴展。雖然越來越多的夾層動脈瘤采用完全腔內(nèi)的方法進行干預(yù)治療，但是與單純的擴張型主動脈瘤相比，術(shù)后并發(fā)癥率以及遠期通暢率，再干預(yù)率仍有待改善[21-22]。

三、總結(jié)

隨著新技術(shù)、新器械的不斷發(fā)展，不良的近端錨定區(qū)以及內(nèi)臟分支動脈在很大程度上已不再是AAA、IV型TAAA腔內(nèi)修復術(shù)的禁區(qū)。血管外科醫(yī)師在實施手術(shù)前應(yīng)結(jié)合病人病變情況、自身的經(jīng)驗及醫(yī)院硬件設(shè)施來合理選擇腔內(nèi)治療的方式。未來，開窗+分支以及多分支支架應(yīng)是主動脈腔內(nèi)修復術(shù)的發(fā)展方向。有理由相信，隨著新器械、新技術(shù)的不斷迭代，相應(yīng)的臨床證據(jù)不斷積累，最終可以實現(xiàn)復雜AAA的完全腔內(nèi)修復。