豐 濤 趙 瑞 許 奕 洪 波 黃清海 劉建民

顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤（tiny intracranial aneurysms，TIA）的概念最早由Yasargil 和Fox[1]提出，指直徑≤3 mm 的動(dòng)脈瘤，又稱為嬰兒動(dòng)脈瘤，也是目前廣為接受的TIA 分類方法[2，3]。目前，關(guān)于TIA 的治療方法缺乏前瞻性隨機(jī)研究證據(jù)，因此其治療方案一直存有爭(zhēng)議。對(duì)于顱內(nèi)破裂微小動(dòng)脈瘤（ruptured tiny intracranial aneurysms，RTIA）的治療更是如此[2～5]。本文回顧性分析介入治療的53 例RTIA 的臨床資料，以評(píng)估其安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①頭顱CT 或腰椎穿刺術(shù)確定的蛛網(wǎng)膜下腔出血；②DSA 確診存在最大直徑≤3 mm 的顱內(nèi)囊性動(dòng)脈瘤，且為出血責(zé)任動(dòng)脈瘤；③發(fā)病28 d內(nèi)接受血管內(nèi)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①接受開顱手術(shù)治療；②合并顱內(nèi)其它出血；③動(dòng)脈夾層、假性動(dòng)脈瘤、血泡樣動(dòng)脈瘤、創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤。

1.2 研究對(duì)象2016年1月至2017年12月共收治符合標(biāo)準(zhǔn)的RTIA 共53例，其中男15例，女38例；年齡32～80歲，平均（55.5±11.1）歲。合并高血壓病22例、糖尿病9例，有吸煙史8例。術(shù)前Hunt-Hess 分級(jí)Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)30例，Ⅲ級(jí)8例；術(shù)前改良Fisher分級(jí)1級(jí)7例，2級(jí)33例，3級(jí)11例，4級(jí)2例；動(dòng)脈瘤最大直徑平均為（2.19±0.55）mm，瘤頸寬度平均為（1.78±0.59）mm；寬頸動(dòng)脈瘤44 例，窄頸動(dòng)脈瘤9 例；動(dòng)脈瘤位于頸內(nèi)動(dòng)脈8例、大腦前動(dòng)脈3例、大腦中動(dòng)脈4例、前交通動(dòng)脈24 例、后交通動(dòng)脈12 例、后循環(huán)2例。

1.3 治療方法 入院3 d 內(nèi)接受血管內(nèi)治療45 例，3～14 d 有7 例，14～28 d 有1 例。所有病人均采用全身麻醉，通過右側(cè)股動(dòng)脈Seldinger 法穿刺，置6F 動(dòng)脈鞘，全身肝素化，6F導(dǎo)引導(dǎo)管（路徑大血管迂曲則采用長(zhǎng)鞘加6F中間導(dǎo)管）超選到位。三維旋轉(zhuǎn)重建載瘤動(dòng)脈和動(dòng)脈瘤，測(cè)量載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端和近端直徑以及動(dòng)脈瘤大小和瘤頸寬度。選擇最佳工作角度，包括載瘤動(dòng)脈軸線位以及動(dòng)脈瘤瘤頸的切線位，由術(shù)者進(jìn)行評(píng)估并制定相應(yīng)的治療策略。路圖下使用微導(dǎo)絲輔助支架微導(dǎo)管（如計(jì)劃采用支架）、球囊導(dǎo)管（如計(jì)劃使用）及彈簧圈微導(dǎo)管（依據(jù)動(dòng)脈瘤形態(tài)和角度、載瘤動(dòng)脈迂曲程度、動(dòng)脈瘤瘤頸與載瘤動(dòng)脈的相對(duì)關(guān)系等進(jìn)行適當(dāng)塑形）超選到位。需支架者視情況采用不同支架輔助技術(shù)（支架半釋放技術(shù)和支架后釋放技術(shù)），使用球囊者適時(shí)充盈球囊輔助栓塞，然后填入彈簧圈，至栓塞滿意。

1.4 圍手術(shù)期抗凝及抗血小板聚集治療 除非有腦內(nèi)血腫，術(shù)中常規(guī)肝素化。對(duì)于決定放置支架者，術(shù)前肛門塞入阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg，術(shù)中支架釋放前靜脈注射負(fù)荷量替羅非班，然后泵入1/2靜脈維持量。替羅非班與雙抗重疊6 h 后停藥。對(duì)于使用支架的病人，術(shù)后常規(guī)口服氯毗格雷（75 mg/d）6周后停藥，阿司匹林（100 mg/d，口服）終身服用。1.5 術(shù)后評(píng)價(jià)及隨訪 根據(jù)Raymond 分級(jí)評(píng)價(jià)動(dòng)脈瘤術(shù)后即刻栓塞程度，Ⅰ級(jí)為致密栓塞，Ⅱ級(jí)為瘤頸殘留，Ⅲ級(jí)為瘤體部分栓塞[6]。使用改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）評(píng)分評(píng)價(jià)病人出院時(shí)及隨訪時(shí)臨床預(yù)后，＞2分為預(yù)后不良。術(shù)后臨床隨訪采用門診面診、住院造影時(shí)隨診或電話隨訪等，在術(shù)后3、6、12個(gè)月實(shí)施，此后每年1次；影像隨訪于術(shù)后3 個(gè)月查頭顱MRA，6 個(gè)月、12 個(gè)月行DSA 檢查，之后，每年MRA 隨訪，如果提示動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，則行DSA檢查。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件分析；計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法檢驗(yàn)；P＜0.05 認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果53 例（53 枚動(dòng)脈瘤）均通過血管內(nèi)栓塞治療成功。單純彈簧圈栓塞27 例（50.9%），支架輔助栓塞24 例（45.3%）（LVIS 支架16 例，Enterprise支架8 例），球囊輔助栓塞2 例（3.8%）。技術(shù)成功率100%，支架位置滿意。術(shù)后即刻栓塞結(jié)果顯示RaymondⅠ級(jí)24例（45.3%），Ⅱ級(jí)16例（30.2%），Ⅲ級(jí)13例（24.5%）。圍手術(shù)期共發(fā)生并發(fā)癥3例（5.7%），其中術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血1 例（1.9%），為大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤，術(shù)中彈簧圈穿破瘤體，迅速采用彈簧圈栓塞后出血停止，術(shù)后CT 示血腫少量增加，出院時(shí)mRS評(píng)分1分；術(shù)中血栓形成1例（1.9%），為前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈注射替羅非班后血栓完全溶解，術(shù)后無(wú)新發(fā)癥狀，出院時(shí)mRS評(píng)分0分；術(shù)后早期再出血1 例，為前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤支架輔助栓塞術(shù)后當(dāng)晚再出血，額葉血腫并腦疝，急診手術(shù)清除血腫及去骨瓣減壓，出院時(shí)mRS 評(píng)分3 分，失訪。1 例入院時(shí)Hunt-Hess 分級(jí)Ⅲ級(jí)、改良Fisher 分級(jí)3級(jí)的后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，合并急性交通性腦積水，急診行單純彈簧圈栓塞及腦室外引流術(shù)，術(shù)后一直深昏迷，6 d后死亡。

2.2 隨訪結(jié)果 術(shù)后39 例進(jìn)行影像隨訪（DSA 隨訪32 例，MRA 隨訪7 例），隨訪時(shí)間3～13 個(gè)月，平均（6.1±2.4）個(gè)月；動(dòng)脈瘤完全不顯影32例（82.1%），穩(wěn)定3 例（7.7%），復(fù)發(fā)4 例（10.3%；其中2 例單純彈簧圈栓塞和1 例球囊輔助栓塞，前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤2例，后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤1例，均再次行支架輔助栓塞后復(fù)查均完全不顯影；1 例前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤LVIS支架輔助栓塞術(shù)后10個(gè)月復(fù)查示瘤頸復(fù)發(fā)，再次行單純彈簧圈栓塞達(dá)到RaymondⅠ級(jí)）。臨床隨訪51例，失訪1例；隨訪時(shí)間6～28個(gè)月，平均（14.9±6.6）個(gè)月；mRS 評(píng)分0～2 分50 例（98.0%），3 分1 例（2.0%）。隨訪期間無(wú)死亡病例，亦無(wú)新發(fā)出血及缺血并發(fā)癥。

3 討論

TIA 占所有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的13.2～15.1%[7，8]，其中RTIA 占所有顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤的6%～7%[8，9]。TIA 由于瘤體微小，操作空間狹小，治療難度大，血管內(nèi)治療術(shù)中破裂出血風(fēng)險(xiǎn)高于更大瘤體的動(dòng)脈瘤，微導(dǎo)管的精確塑形、安全超選、彈簧圈的穩(wěn)定填塞等技術(shù)問題對(duì)神經(jīng)介入醫(yī)生來說具有很大的挑戰(zhàn)[7]。

未破裂顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤（unruptured tiny intracranial aneurysms，UTIA）是否需要治療一直存在爭(zhēng)議[10]，最新研究顯示對(duì)其進(jìn)行有選擇的隨訪可能是合適的[11]。由于動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血具有很高的再出血率、致殘率及病死率，目前對(duì)于RTIA需要積極的治療已經(jīng)達(dá)成共識(shí)[12]。至于是選擇夾閉術(shù)還是血管內(nèi)治療，目前尚沒有前瞻性研究證據(jù)。ISAT和BRAT兩項(xiàng)前瞻性研究均沒有研究比較微小動(dòng)脈瘤的治療方案[13，14]。Chalouhi等[15]回顧性比較了血管內(nèi)治療和顯微夾閉術(shù)治療的RTIA病例，發(fā)現(xiàn)兩種方法預(yù)后良好率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但血管內(nèi)治療的并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，因此認(rèn)為血管內(nèi)治療要優(yōu)于顯微夾閉術(shù)。2017年，Li等[2]也報(bào)道類似結(jié)論。由于缺乏高級(jí)別證據(jù)，RTIA在治療方案選擇方面還存在爭(zhēng)議。

對(duì)于RTIA，無(wú)論是開顱夾閉術(shù)還是血管內(nèi)治療，都有較大難度和風(fēng)險(xiǎn)。開顱夾閉術(shù)治療RTIA有較高的瘤頸破裂及瘤夾滑脫的風(fēng)險(xiǎn)，這與瘤體微小有關(guān)[5，16]。Rahmanian等[16]報(bào)道開顱夾閉術(shù)治療RTIA術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血率高達(dá)13.2%，缺血事件發(fā)生率達(dá)15%，明顯神經(jīng)功能缺損率為5.2%。Chalouhi等[15]報(bào)道的術(shù)中并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)為23.3%，永久致殘率為8.3%。開顱手術(shù)導(dǎo)致的術(shù)區(qū)出血及感染問題也不能忽視[6，16]。由于RTIA 瘤腔微小，血管內(nèi)治療過程中微導(dǎo)絲輔助微導(dǎo)管超選、彈簧圈填塞等操作可導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂出血及血栓形成等[17～19]。2008 年，Nguyen 等[4]報(bào)道RTIA 術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血發(fā)生率（11.7%）比較大尺寸動(dòng)脈瘤高出5倍，術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂的病死率為5%。2010 年，有篇Meta 分析顯示RTIA 血管內(nèi)治療術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血率為10.7%，導(dǎo)致的病死率為3.1%[20]。2016年，有篇Meta分析顯示RTIA 血管內(nèi)治療術(shù)中破裂出血率為9%，血栓栓塞率為4%，病死率為4%[21]。而Li等[2]報(bào)道介入治療162 例RTIA，術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂率為3.2%，術(shù)中血栓形成發(fā)生率為1.6%，載瘤動(dòng)脈閉塞發(fā)生率為0.8%，彈簧圈突出動(dòng)脈瘤腔發(fā)生率為1.6%。孫駿等[21]報(bào)道介入治療39 例RTIA，術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血2 例（5.1%），無(wú)缺血并發(fā)癥及死亡病例。本文病例術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血率為1.9%，血栓栓塞發(fā)生率為1.9%，未導(dǎo)致永久性殘疾。這與近期報(bào)道類似[22，23]。近年來，一些性能優(yōu)良的小直徑超軟彈簧圈的使用，降低了并發(fā)癥發(fā)生率，提高了介入治療的安全性[3，6]。朱青峰等[21]報(bào)道使用Axium Prime 彈簧圈治療32例RTIA，只有1例（3.13%）發(fā)生術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂，無(wú)彈簧圈逃逸及血栓事件。此外，對(duì)于術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂病人，球囊的預(yù)置及使用可以降低病死率[2]。本文術(shù)后早期再出血率為1.9%。文獻(xiàn)報(bào)道RTIA 介入治療早期再出血率為1.3%[2]。這提示RTIA 介入治療的早期止血效果也是確切的。

在RTIA 治療的療效方面，Grasso 等[5]報(bào)道開顱夾閉術(shù)治療RTIA，術(shù)后長(zhǎng)期隨訪顯示預(yù)后良好率為84.9%，無(wú)再出血及再治療，但影像隨訪數(shù)據(jù)較少。本文病例術(shù)后即刻完全閉塞率為45.3%（24/53），低于文獻(xiàn)報(bào)道，但遠(yuǎn)期完全閉塞率為82.1%（32/39），效果滿意；臨床隨訪預(yù)后良好率為98.0%，高于文獻(xiàn)中的開顱夾閉術(shù)結(jié)果。文獻(xiàn)系統(tǒng)回顧報(bào)道，血管內(nèi)介入治療RTIA的長(zhǎng)期隨訪完全閉塞率為86%，復(fù)發(fā)率為9%，再治療率為7%[3，24]。這提示介入治療RTIA的遠(yuǎn)期療效確切。

支架輔助彈簧圈栓塞治療技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的治療，支架不僅可以重建血管，還可以阻止彈簧圈突入載瘤動(dòng)脈，不僅增加動(dòng)脈瘤的致密栓塞率，還有效地減少了術(shù)后動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)率。因此，對(duì)于瘤頸較寬以及單純栓塞困難的RTIA，建議選擇支架輔助彈簧圈栓塞技術(shù)[25]。

本文為單中心回顧性研究，缺乏對(duì)照，亦缺乏長(zhǎng)期有效性數(shù)據(jù)。雖然具有以上的缺陷，但我們報(bào)道的病例仍然可以說明，血管內(nèi)介入治療RTIA具有較高的安全性，較高的遠(yuǎn)期動(dòng)脈瘤閉塞率。

綜上所述，血管內(nèi)介入治療RTIA 技術(shù)可行，圍手術(shù)期安全性高，短期隨訪療效確切。定期規(guī)范的影像學(xué)隨訪可以早期發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，及時(shí)干預(yù)，對(duì)防止再出血具有重要意義。