潘 力 溫健鵬 黃 河 秦 杰 趙曰圓 沈春發(fā) 閆林海 石 紀 向偉楚 楊 銘 馬廉亭

新型冠狀病毒肺炎（Coronal Virus Disease 2019，COVID-19）是由嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2型（Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2，SARS-CoV-2）引起的傳染病，SARS-CoV-2 是以前從未在人體中發(fā)現(xiàn)的冠狀病毒新毒株[1，2]。普通型COVID-19 臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、乏力、氣促等,重型COVID-19可導致嚴重急性呼吸綜合征、腎衰竭，多臟器功能衰竭甚至死亡。如何在COVID-19高風險地區(qū)做好出血性卒中病人的救治，是神經(jīng)外科面臨的嚴峻問題。本文回顧性分析我院在疫情期間處理出血性腦卒中所采取的應(yīng)對措施和治療方法，以供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料2020 年1 月22 日～2020 年3 月31 日，我院神經(jīng)外科共收治病人100例，頭部CT 掃描并診斷為出血性腦卒中51 例，其中男32 例，女19 例；年齡18～85歲；自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血20例，高血壓性腦出血31例。

20例蛛網(wǎng)膜下腔出血中，顱內(nèi)破裂動脈瘤16例（動脈瘤位于前交通動脈4例、后交通動脈5例、大腦中動脈5 例、基底動脈1 例、小腦后下動脈1 例），顱后窩硬腦膜動靜脈瘺1 例，出血型煙霧病3 例。31例高血壓性腦出血中，基底節(jié)區(qū)出血13 例，丘腦出血6例，腦干出血2例，小腦出血2例，額顳頂枕葉出血8例。

51 例入院均行血常規(guī)、生化、胸部透視及心電圖等檢查，以及肺部CT、SARS-CoV-2核酸檢測。

1.2 治療方法 按照國家衛(wèi)生健康委員會腦卒中防治工程專家委員會神經(jīng)病學專業(yè)防控新型冠狀病毒感染專家共識（第一版）的要求[3]，入院前均認定為COVID-19高危疑似病人，從急診接診開始采取三級防護，完善COVID-19 臨床癥狀排查及病毒核酸檢測后收治入科。由于執(zhí)行嚴格防護標準和病毒排查要求，科室收治床位緊張，直接導致出血性卒中病人等床入科時間、入院后等待手術(shù)時間明顯延長，其中等待1 d有20例，2 d有12例，3 d有5例，4 d有3例，5 d有8例，≥6 d有3例；平均2～5 d。

入院后，每例病人至少行病毒核酸檢測2～4次；其中49 例病毒檢測陰性，2 例陽性（1 例為85 歲男性，左側(cè)丘腦出血破入腦室，高血壓病3級；另1例為49 歲男性，左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血，高血壓病3 級；分別轉(zhuǎn)入我院感染內(nèi)科和定點?？漆t(yī)院隔離治療）。

顱內(nèi)動脈瘤介入治療12 例，術(shù)后即刻Raymond分級1 級11 例，2 級1 例；夾閉術(shù)治療4 例，1 例后交通動脈動脈瘤，1 例前交通動脈動脈瘤，2 例大腦中動脈動脈瘤。3 例煙霧病進行對癥治療。1 例顱后窩動靜脈瘺行OYNX和GRUB膠介入栓塞治療。31例腦出血中，22例行開顱血腫清除術(shù)及立體定向血腫穿刺引流術(shù)；9例血腫較小行保守治療。

2 結(jié)果

出院時改良Rankin 量表評分0 分13 例，1 分6例，2 分5 例，3 分18 例，4 分5 例，5 分3 例；6 分（死亡）1 例（蛛網(wǎng)膜下腔出血病人，等待手術(shù)期間再次出血，導致枕骨大孔疝，心跳呼吸停止，經(jīng)復蘇后持續(xù)昏迷，DSA診斷為顱后窩硬腦膜動靜脈瘺，積極介入栓塞后，行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后3 d因腦干功能衰竭死亡）。

3 討論

COVID-19 是一種傳染性很強的疾病。醫(yī)院是診治病人的前沿陣地，如何加強醫(yī)生和護理人員的防護，避免病人及醫(yī)務(wù)人員發(fā)生院內(nèi)交叉?zhèn)魅撅@得尤為重要，也是亟待解決的問題。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會神經(jīng)病學專業(yè)防控新型冠狀病毒感染專家共識（第一版）的要求，神經(jīng)外科腦卒中綠色通道及急診防控管理要求：①COVID-19 高風險地區(qū)，神經(jīng)科綠色通道和神經(jīng)科急診醫(yī)護人員防護裝備應(yīng)為三級防護[4，5]；②神經(jīng)科綠色通道及神經(jīng)科急診通道（包括診室、CT/MRI 室、介入手術(shù)室等）與急診、發(fā)熱門診嚴格分開，確保與發(fā)熱病人無任何交叉；③病人避免進入NICU，須在單間或負壓病房進行治療。我科根據(jù)醫(yī)院感控科的要求，在疫情初期立即進行了嚴格的住院病人分類：①確診病人，按第6版新冠肺炎診療指南規(guī)定確診（含臨床診斷）；②低危病人，指既往14 d 內(nèi)無與確診和疑似COVID-19 密切接觸史，而且無發(fā)熱、呼吸道癥狀以及CT 表現(xiàn)；③高危疑似病人，指除去以上兩類人員外的其余科內(nèi)住院病人。所有新入病人都按高危疑似病人處理，二次核酸檢測陰性、無任何疑似病毒接觸史和COVID-19臨床癥狀的病人，才歸入低危病人，降低防護標準。另外，嚴格執(zhí)行“三區(qū)二通道”區(qū)域的劃分及病人的分級防控；重點加強監(jiān)護室和手術(shù)室的管理，對于高危病人及高危疑似病人的手術(shù)都安排負壓ICU單元及負壓手術(shù)間進行。

出血性卒中病人都為急重癥，盡早明確診斷和規(guī)范化治療可以明顯降低病死率和致殘率[6]，但是在疫情爆發(fā)期間，由于防護等級的要求，負壓病房和負壓手術(shù)室有限，許多出血性卒中病人不能及時收治入院，一部分病人需在急診科等待1～3 d，入院后又需接受兩次咽拭子核酸檢測及血清學檢查，等待檢測結(jié)果和常規(guī)術(shù)前準備，手術(shù)較疫情之前平均又延遲1～3 d。因此，出血性卒中入院平均延后2～5 d，特別是對于蛛網(wǎng)膜下腔出血，動脈瘤或血管畸形再次破裂出血率增加，栓塞或夾閉時腦血管痙攣發(fā)生率增高，明顯增加介入及夾閉術(shù)難度，增加并發(fā)癥發(fā)生率、病死率及致殘率。本文1 例蛛網(wǎng)膜下腔出血在入院第三天，等待核酸檢測結(jié)果期間再次出血，并出現(xiàn)腦疝形成，后雖經(jīng)緊急錐顱引流術(shù)治療，血管造影明確診斷為顱后窩硬腦膜動靜脈瘺，并致密栓塞動靜脈瘺，積極行去骨瓣減壓術(shù)，最終因腦干功能衰竭死亡。另有4 例蛛網(wǎng)膜下腔出血手術(shù)時間在出血7 d 后，腦血管造影均顯示嚴重腦血管痙攣，其中1 例出現(xiàn)與痙攣相關(guān)的術(shù)中動脈瘤破裂，雖經(jīng)積極處理后仍遺留一側(cè)肢體偏癱，另外3 例術(shù)后腦血管痙攣加重，出現(xiàn)劇烈頭痛，短暫神經(jīng)功能缺失。因此，嚴格病毒檢測隔離和出血性卒中診斷治療在時效序列中會有一定的沖突。如何努力在保證防護安全條件下盡可能加快出血性卒中的診治是非常重要的。我們的建議是：①科室應(yīng)盡可能地增加ICU 負壓病房和負壓手術(shù)間；②提高病毒核酸檢測的速度，優(yōu)化門急診，緩沖隔離病房收治流程，避免重復檢查和拖延檢查時間；③強調(diào)醫(yī)護“時間就是大腦，時間就是生命”卒中綠色通道意識。在嚴格遵守治療規(guī)范和專家共識的條件下，病毒檢測和手術(shù)治療并舉，讓病人在疫情爆發(fā)期間也能夠得到最快速的診斷和治療，減少術(shù)前再次出血率，提高救治成功率和手術(shù)療效。

綜上所述，COVID-19高風險地區(qū)神經(jīng)外科嚴格的三級防護和術(shù)前準備可以很好控制病毒交叉感染，但由于收治入院流程復雜，負壓病房和負壓手術(shù)間的不足等原因使病人入院困難及待手術(shù)時間延長，增加了術(shù)前動脈瘤破裂率和術(shù)中腦血管痙攣的發(fā)生率，導致病人并發(fā)癥率增高。嚴密隔離防護下簡化流程可以讓出血性卒中診治更精準有效。