代萬武，黃祖權(quán)，鄭楊越，李興艷

廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，南寧530031

人口的快速老年化致使股骨粗隆間骨折成為嚴重的骨科健康問題，據(jù)預(yù)測，到2050年全球約有6億多髖部骨折患者，其中一半為股骨粗隆間骨折［1］。雖然保守治療使得患者避免遭受手術(shù)帶來的一系列并發(fā)癥，但是非手術(shù)治療所導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生率高于手術(shù)治療，如長時間臥床以及導(dǎo)致的肺炎、壓瘡、血栓和泌尿系統(tǒng)的感染等。雖然絕大多數(shù)骨折患者最終都選擇了手術(shù)治療，但大量臨床數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，大部分老年患者術(shù)后康復(fù)和功能鍛煉仍然不理想，且并發(fā)癥的發(fā)生率較高，深入研究發(fā)現(xiàn)為老年患者術(shù)后大量隱性失血所致。本文就股骨粗隆間骨折術(shù)后隱性失血進行綜述，為臨床隱性失血的治療和預(yù)防提供指導(dǎo)。

1 隱性失血的機制

隱性失血在1973 年被首次發(fā)現(xiàn)［2］，但最終在2000年才被正式定義為隱性失血［3］。雖然對隱性失血的了解逐漸深入，但是由于隱性失血的機制相對復(fù)雜，影響因素眾多，目前尚未完全明確。

1.1 血液進入組織間隙 Erskine 等［4］及Smith 等［5］研究認為，隱性失血的發(fā)生發(fā)展是由于骨折后血液滲入組織間隙和關(guān)節(jié)內(nèi)導(dǎo)致的。手術(shù)過程中進行的擴髓操作致使髓腔內(nèi)部和周圍組織產(chǎn)生間隙，為隱性失血提供了大量空間，增加了隱性出血可能性。手術(shù)后骨折端的滲血和創(chuàng)面的滲血，導(dǎo)致循環(huán)血中血紅蛋白（Hb）下降。

1.2 機體發(fā)生損傷性溶血 Faris 等［6］及Pattison等［2］則考慮隱性失血是因為機體發(fā)生溶血導(dǎo)致，即使術(shù)中回輸自體血液，但是紅細胞在過濾過程中發(fā)生了溶血現(xiàn)象，此時體循環(huán)中Hb水平并不會得到改變，遠遠低于回收自體血的預(yù)期治療效果。同時，骨折后帶來的創(chuàng)傷和后續(xù)的手術(shù)治療使機體處于應(yīng)激狀態(tài)，產(chǎn)生大量自由基破壞紅細胞膜。

1.3 凝血功能異常 受傷后患者的循環(huán)系統(tǒng)呈高凝狀態(tài)，在治療過程中為了預(yù)防血栓形成，抗凝藥物被大量使用，然而這增加了骨折端隱性失血量。馬衛(wèi)華等［7］在分析大量患者后發(fā)現(xiàn)，術(shù)前使用低分子肝素會導(dǎo)致患者總失血量和隱性失血量的增加。

1.4 其他原因 其他原因引起的隱性失血主要包括：血液系統(tǒng)疾病和消化系統(tǒng)疾病如潰瘍、機械性損傷、血管病變、腫瘤等均可出現(xiàn)隱性失血。

最新的臨床數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，纖溶功能的異?？赡苁请[性失血的又一重要發(fā)生機制，機體在發(fā)生創(chuàng)傷后激活纖溶酶原激活物，這引起機體局部短暫的纖溶功能亢進，從而導(dǎo)致前期失血量的增加，但其詳細的機制仍需深入的探索。

2 隱性失血的計算

根據(jù)機體的整體循環(huán)血量一般不會出現(xiàn)明顯波動這一原理，Ward 等［8］及Gross［9］通過計算圍手術(shù)期紅細胞壓積（HCT）來反映循環(huán)血量；Nadler 等［10］研究了如何計算術(shù)前血容量的計算方法。計算公式如下：

公式1：隱性失血量=總血紅細胞丟失量–顯性失血量；

公式2：總血紅細胞丟失量=術(shù)前血容量×（HCT術(shù)前–HCT術(shù)后）；

公式3：術(shù)前血容量=k1×［身高（m）］3+k2×體質(zhì)量（kg）+k3；（注：男性患者k1=0.366 9，k2=0.033 08，k3=0.604 1；女性患者k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3）

公式4：顯性失血量=手術(shù)過程中丟失的血量+術(shù)后引流量。

公式5：手術(shù)過程中丟失的血量=吸引瓶液體量–（沖洗所用液體總量+滲入紗布+手術(shù)鋪巾的血液量）。

公式6：理論失血總量=總血紅細胞丟失量/術(shù)前HCT。

注：若患者圍手術(shù)期間有輸血情況，則應(yīng)按照1單位濃縮紅細胞等于200 mL 標準紅細胞容量加入計算。最近有學(xué)者［11］為了更好地研究不同時間點的隱性失血關(guān)系，建議計算不同時間階段的隱性失血量。

3 隱性失血的影響因素

3.1 身高和體質(zhì)量 即體質(zhì)量指數(shù)（BMI）。根據(jù)Gross 方程，患者的肺血容量（PBV）是通過BMI 計算所得，一定程度上而言BMI越大則手術(shù)中失血越多，這說明失血量的多少與個體差異性相關(guān)，但是與隱性失血量無關(guān)。

3.2 性別 目前的臨床數(shù)據(jù)持不同的觀點。有數(shù)據(jù)表明，隱性失血量與性別無統(tǒng)計學(xué)意義［12］，但是有學(xué)者表明與性別有關(guān)［13］，因為他們考慮到男性循環(huán)血容量、骨性面積、術(shù)中截骨量、軟組織松解程度不同，導(dǎo)致術(shù)后出血量異于異性。另一方面，雌激素能使血小板聚集性升高導(dǎo)致凝血活性更加強大，從而導(dǎo)致女性患者術(shù)后血液相對容易凝集，較少失血。

3.3 年齡 研究發(fā)現(xiàn)，老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)后的隱性失血量明顯高于年輕患者，并且術(shù)后貧血狀態(tài)的恢復(fù)相對緩慢，術(shù)后康復(fù)難以達到預(yù)期理想效果。龍秋平等［14］在一項臨床研究中發(fā)現(xiàn)，在高齡和非高齡兩組患者的對比中顯性失血量無差異，但隱性失血量前者明顯高于后者。

3.4 骨折類型 Smith 等［5］研究認為，骨折位置的差異會明顯導(dǎo)致失血量的差異，這是由人體的解剖結(jié)構(gòu)決定的。賈曉龍等［15］在一項臨床調(diào)查中采用改良Evens 分型的標準，將搜集的病例進行分型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)Ⅲ、Ⅳ型患者的隱性失血量顯著高于Ⅰ、Ⅱ型患者。因此，股骨粗隆間骨折不同分型意味不同損傷程度，其對術(shù)前出血的影響程度也不一致。因此，手術(shù)醫(yī)生在綜合評估患者的時候，應(yīng)該充分考慮骨折類型在隱性失血中的地位。

3.5 手術(shù)時機 考慮到老年患者機體應(yīng)變及代償能力低下，無法承受較為嚴重的創(chuàng)傷，2014 年MOS老年髖部骨折指南［16］建議，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)該在48 h 內(nèi)對骨折患者進行手術(shù)治療，從而降低各種并發(fā)癥和病死率。

3.6 手術(shù)方式 孫琦等［17］研究了防旋股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）和動力髖螺釘（DHS）兩種種手術(shù)方案治療老年股骨粗隆間骨折患者后隱性失血量的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)DHS 治療老年股骨粗隆間骨折雖然術(shù)中顯性失血量較多，但更易充分止血；然而PFNA 雖然具有切口小，術(shù)中出血少的優(yōu)點，但卻更容易出現(xiàn)術(shù)后大量隱性失血的風(fēng)險。因此對于高齡、凝血條件不佳的患者術(shù)后應(yīng)進警惕術(shù)后嚴重貧血的發(fā)生。

3.7 其他影響因素

3.7.1 麻醉 股骨粗隆間骨折的患者麻醉方式常首選硬膜外麻醉而非全麻。但是硬膜外麻醉會導(dǎo)致血管擴張，導(dǎo)致血液黏滯性降低、紅細胞變形以及抑制纖溶功能，使得凝血功能降低，增加了失血的風(fēng)險性。

3.7.2 抗凝藥物 不合理使用抗凝藥物會致使顯性失血和隱形失血量的增加，但抗凝藥物導(dǎo)致的隱性失血的具體發(fā)生機制仍需要深入的探究和驗證。3.7.3 術(shù)后引流 引流使得術(shù)后切口周圍滲出的血液得以排出，促使傷口愈合，但是也會導(dǎo)致失血量增加。

3.7.4 自體血回輸 充分回收手術(shù)過程中自體血是減少老年患者手術(shù)后避免異體輸血的重要措施。Faris 等［6］研究發(fā)現(xiàn)。術(shù)中回輸?shù)难嚎偭亢虷b 的提升并不成正比，考慮是由溶血反應(yīng)引起的。但是，自體血的回輸是否會加重隱性失血還需要進一步的研究，其利與弊仍需要考量。

4 隱性失血的治療和預(yù)防

4.1 輸血 輸血作為臨床上常用頗為有效的糾正貧血的方法，能夠盡快回復(fù)Hb 水平，有利于術(shù)后功能鍛煉、改善預(yù)后、降低死亡率，尤其是內(nèi)科疾病較多、心血管代償能力較差的患者。但臨床實驗發(fā)現(xiàn)，圍手術(shù)期給老年股骨粗隆間骨折患者進行輸血治療并不能有效降低出血量和隱性失血量，術(shù)后需依據(jù)Hb及HCT的變化合理實施輸血治療。

4.2 鐵劑和促紅細胞生成素（EPO） 輕度貧血一般使用鐵劑治療，提高Hb水平，鐵是Hb不可或缺的原料，在圍手術(shù)期使用可以起到減少異體輸血率的作用，且安全性和有效性有保障，因此老年患者可服用鐵劑來糾正貧血。Munoz 等［18］研究發(fā)現(xiàn)，鐵劑可以有效降低貧血患者的輸血需求，且應(yīng)該通過靜脈補充鐵劑，因為術(shù)后炎癥會使腸道鐵吸收減少，靜脈補鐵作為治療患者貧血的首選。

4.3 氨甲環(huán)酸 氨甲環(huán)酸在骨科關(guān)節(jié)手術(shù)中在不增加下肢深靜脈血栓及肺栓塞的發(fā)生率條件下，能夠明顯減少患者早期失血。圍手術(shù)期靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸可降低股骨粗隆間骨折行PFNA 內(nèi)固定術(shù)后隱性失血量，明顯縮短患者住院時間，且不增加血栓性疾病的風(fēng)險。

4.4 合理使用抗凝藥 盧遙等［19］研究發(fā)現(xiàn)，圍手術(shù)期低分子量肝素鈣的使用，能夠明顯降低下肢深靜脈血栓，更有意義的是不會影響患者的隱性失血量。此外，利伐沙班可以減少股骨粗隆骨折患者髓內(nèi)固定術(shù)后隱性失血，避免深靜脈血栓的形成同時加速患者康復(fù)。

4.5 傳統(tǒng)中藥 中醫(yī)理論認為隱性失血屬于中醫(yī)“血證”的范疇，其主要作用機制是促進血細胞的再生和組織部位的止血，即中醫(yī)的“益氣補血、活血祛疲”理論，以促進術(shù)后患肢功能的盡快恢復(fù)。

4.5.1 當(dāng)歸補血湯 當(dāng)歸補血湯用途非常廣泛，據(jù)報道在貧血、糖尿病腎病、甲狀腺相關(guān)眼病以及急性心肌梗死等方面都有應(yīng)用。鄧海峰等［20］利用當(dāng)歸補血湯治療老年患者粗隆間骨折進行PFNA 手術(shù)后的隱性失血研究，發(fā)現(xiàn)在術(shù)后第5、7 天時Hb 值升高，且能預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，改善主要癥狀，在促進髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等方面具有一定作用。另外，章馳等［21］臨床試驗支持上述結(jié)果，他們的實驗結(jié)果顯示當(dāng)歸補血湯用于治療老年股骨粗隆間骨折患者PFNA 術(shù)后的隱性失血具有顯著療效，能夠明顯減少下肢深靜脈血栓發(fā)生率和增強髖關(guān)節(jié)功能愈合。4.5.2 芪田顆粒方 由黃芪等七味藥材組成。蔡煜林等［22］通過給患者口服芪田顆粒方，發(fā)現(xiàn)術(shù)后第3～7 天Hb 升高，認為芪田顆粒方能提高老年股骨粗隆間骨折PFNA 術(shù)后患者的Hb和HCT 水平，有效減少其隱性失血量，從而降低總的失血量，改善患者的貧血。

4.5.3 七厘散加減方 由血竭等八味藥材組成。郭迕州等［23］研究30 例患者PFNA 手術(shù)后，治療組予七厘散加減方配合依諾肝素鈉治療，對照組依諾肝素鈉抗凝，發(fā)現(xiàn)口服七厘散加減方組患者的Hb 和HCT 高于未服用中藥組，具有補血促進患者康復(fù)的作用。

4.5.4 補血祛瘀湯 由黃芪等十余種藥材組成。謝健良等［24］臨床研究發(fā)現(xiàn)，中藥組在入院后到術(shù)后第5 天服用補血祛瘀湯，對照組僅按常規(guī)術(shù)后抗感染、補液處理等處理，發(fā)現(xiàn)補血祛瘀湯能有效地提高Hb、HCT，減少隱性失血。

此外，其他用于治療隱性失血的中藥還有三七粉、補腎活血方、生血補髓湯、歸脾湯加減方等，臨床研究均發(fā)現(xiàn)有一定的療效。

5 隱性失血的護理

因隱性失血不容易被發(fā)現(xiàn)或者容易被忽視，因此在術(shù)后需要醫(yī)生和護士協(xié)同工作，在護理過程中需要時刻關(guān)注患者的病情變化和功能護理，及時與醫(yī)生溝通。尤其是需要對高血壓患者高度重視，應(yīng)避免患者因血壓波動而導(dǎo)致的出血量增加。此外，在使用抗凝藥物及物理治療預(yù)防下肢深靜脈血栓時，可以局部行冰敷降溫，以收縮毛細血管、減少出血量，但同時應(yīng)該注意并發(fā)癥的發(fā)生。

6 總結(jié)與展望

綜上所述，圍手術(shù)期失血對老年患者具有明顯的危害，股骨粗隆間骨折術(shù)后隱性失血仍然面臨著挑戰(zhàn)，在手術(shù)治療中應(yīng)該引起重視。然而，前期的研究主要集中在手術(shù)過程中的隱性失血研究，卻忽略了整個圍手術(shù)期間存在大量的隱性失血，這是因為股骨粗隆間骨折的骨折位置位于關(guān)節(jié)囊外，周圍的組織結(jié)構(gòu)不同于關(guān)節(jié)囊能有效抑制出血［25］。Cai等［26］采用PFNA 手術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)存在大量的術(shù)后隱性失血，但他們并未注意術(shù)前隱性失血。Smith 等［5］發(fā)現(xiàn)有很大一部分隱性失血是在手術(shù)前發(fā)生的。雖然他們考慮了術(shù)前術(shù)后的隱性失血，但是并沒有考慮不同時間點失血的關(guān)系，因此為了更加明確不同時間點的隱性失血量，研究不同階段的隱性失血對手術(shù)時機的選擇、預(yù)防和治療是非常有必要的。

隱性失血的發(fā)現(xiàn)和被定義到現(xiàn)在不到半個世紀，但是對其的研究已經(jīng)較為深刻，對其認識逐漸深入，但是由于其特殊性，其機制仍未完全被認識，其臨床治療方案多樣，暫無統(tǒng)一的共識。相信在不久的今后，隱性失血不再是骨科臨床急需解決的問題，而患者能夠更快地愈合。