李 傲 高 陽 許世輝 張吉云 杜安東 李 敏 李永財
27 歲男性,因氣槍鋼珠彈傷及左眼伴頭痛、嘔吐6 h 入院,無肢體無力及感覺障礙。入院體格檢查:神志嗜睡,GCS評分14分;左眼瞼腫脹明顯,左眼球損毀,無法觀察瞳孔;右側瞳孔直徑約3.0 mm,直接光反射靈敏;四肢肌力5級,肌張力正常。頭顱CT示:第三腦室見類圓形致密金屬影,自左眼眶至第三腦室有穿通道形成,穿通道內有出血,左眼球破裂出血。請眼科會診后不建議眼球摘除。給予頭孢曲松鈉(2 g/次,2 次/d)+奧硝唑(100 ml/次,2 次/d)靜脈滴注預防感染,苯巴比妥(0.1 g/次,2次/d)肌肉注射預防癲癇。入院第2天,出現發(fā)熱,體溫最高達38.2 ℃,無呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)陽性體征,頸部無抵抗,Kerning征陰性,考慮與眼部創(chuàng)傷有關,請眼科會診后建議左氧氟沙星滴眼液+妥布霉素地塞米松滴眼液治療。第3天,體溫開始下降至正常,再無發(fā)熱。出院前再次復查頭顱CT 示彈道出血較前明顯吸收。出院時,無發(fā)熱、頭痛、嘔吐等,無四肢抽搐、意識喪失等,無耳鼻流液等。出院后3個月,門診復查,無顱內感染、癲癇、腦脊液漏,復查顱腦CT未見明顯遲發(fā)性出血,金屬異物位置較前無明顯變化。
顱腦槍彈傷在和平時期較少發(fā)生,合并第三腦室金屬異物更少見。本文病例有腦室損傷征象,但未出現明顯并發(fā)癥,考慮與子彈射入路徑及治療有效有關。在生命體征允許的情況下,所有顱腦槍彈傷均應立即行無增強CT成像,不推薦MRI,比較耗時,并且磁場環(huán)境可導致金屬異物移位。頭頸部CTA雖然是無創(chuàng)操作,但顱內異物或碎骨片可能導致血管顯影效果欠佳。腦血管造影在排除創(chuàng)傷性動脈瘤方面有幫助。
顱腦槍彈傷死亡高峰發(fā)生在現場或傷后3 h 內,故顱腦槍彈傷的急救至關重要。在急診處置顱腦槍彈傷時,首先要建立靜脈通路,使血壓維持穩(wěn)定;對于病情危重的病人,應盡早行氣管插管,保持呼吸道通暢。結合影像學資料,評估是否需要手術及手術方式。不是所有顱腦槍彈傷均需手術治療,選擇非手術治療也是非常罕見的決定。
顱腦槍彈傷的并發(fā)癥主要有:創(chuàng)傷性顱內動脈瘤、腦脊液漏、顱內感染、繼發(fā)性癲癇等。本文病例未出現腦脊液漏,考慮與創(chuàng)口較小及臥床有關。感染是穿透性腦損傷最常見的并發(fā)癥,無論是否有顱內感染的直接證據,預防感染對于改善預后都是至關重要的。對繼發(fā)性癲癇,建議外傷后第一周使用抗驚厥藥物預防早期創(chuàng)傷后癲癇發(fā)作。本文病例入院后立即給予苯巴比妥預防癲癇治療,效果良好。
顱腦槍彈傷致第三腦室異物除常見顱腦槍彈傷臨床表現外,還有有其獨特的臨床表現:①出血,如損傷大腦內靜脈及周邊血管可導致出血;②顱內壓增高,如異物堵塞中腦導水管可導致腦積水,并有惡心嘔吐、頭痛、視乳頭水腫等高顱內壓癥狀;③認知障礙,如穹隆、乳頭體損傷可導致認知功能障礙;④視力障礙,如異物損傷到視交叉或視神經,可導致視力、視野受損;⑤意識障礙,如丘腦受損或腦疝可導致意識障礙;⑥代謝紊亂,如下丘腦受損可導致水代謝、體溫調節(jié)、糖代謝、脂肪代謝紊亂;⑦肢體運動障礙,如損傷中腦可影響錐體束的傳導,導致肢體運動無力。
針對顱內異物的處理,目前仍未達成共識。有學者認為,早期徹底清創(chuàng)和移除碎片是必須的,以預防潛在的致命的感染。強行取出位置較深的異物,可能造成致命后果。近些年,神經內鏡技術發(fā)展迅速,在第三腦室腫瘤切除、第三腦室底造瘺術治療腦積水等得到廣泛應用。本文病例異物為光滑金屬彈丸,可能造成術中抓取困難,征求病人家屬及外院專家意見后保守治療。
總之,顱腦槍彈傷并第三腦室金屬異物極為少見,治療方案的制定要個體化,顱腦損傷不嚴重,合并體積小、位置深的顱內金屬異物,保守治療亦可取得良好療效。