黃敏宜

（上林縣人民醫(yī)院，廣西 南寧 530500）

妊娠合并高血壓疾病的病理機(jī)制與營(yíng)養(yǎng)缺乏、胎盤(pán)淺著床、胰島素抵抗、血管內(nèi)皮受損以及遺傳因素等密切相關(guān)，血壓升高、蛋白尿、水腫是產(chǎn)婦常見(jiàn)臨床癥狀，這些癥狀在分娩后可能會(huì)消失，但大多數(shù)產(chǎn)婦在產(chǎn)后仍可能出現(xiàn)抽搐、昏迷、心腎功能衰竭等癥狀，對(duì)母嬰健康構(gòu)成極大威脅[1-2]，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)斐蓢a(chǎn)期母兒死亡或?qū)е绿ケP(pán)早剝、高血壓危象、腦血管意外等一系列并發(fā)癥的發(fā)生，所以必須重視對(duì)該病的預(yù)防和診治[3]。目前，臨床對(duì)于妊娠合并高血壓疾病尚無(wú)特效治愈手段，多以降壓為主，同時(shí)予以解痙、擴(kuò)容、利尿等對(duì)癥治療，但對(duì)于癥狀較重者多建議及時(shí)終止妊娠。所以，臨床在給予妊娠合并高血壓疾病患者治療時(shí)應(yīng)先做好病情評(píng)估，以確保治療的針對(duì)性。

1 妊娠合并高血壓疾病的發(fā)病機(jī)制

有研究表明，妊娠合并高血壓疾病以全身小動(dòng)脈痙攣為病理基礎(chǔ)，因小動(dòng)脈痙攣造成收縮，致使血管腔狹窄、血管阻力增加，從而引發(fā)高血壓疾病，包括尿蛋白、血壓異常升高、血液粘滯不前等，母體一旦發(fā)生缺血、缺氧現(xiàn)象，可能還出現(xiàn)臟器功能不全、胎兒發(fā)育不全等情況，對(duì)孕婦及胎兒生命健康造成嚴(yán)重危害[5]。

2 妊娠合并高血壓疾病分類(lèi)及治療進(jìn)展

2.1 妊娠期高血壓

妊娠期高血壓臨床表現(xiàn)為血壓大于140/90 mmHg，多發(fā)于妊娠20周后，但不伴有蛋白尿，該病患者的血壓一般在產(chǎn)后12周可以恢復(fù)正常，仍可伴有上腹不適或血小板減少，只能在產(chǎn)后才能確診[6]。對(duì)于妊娠期高血壓的治療，可以先通過(guò)非藥物治療手段進(jìn)行干預(yù)，患者必須保證充足的睡眠，入睡時(shí)采取左側(cè)臥位，每日睡眠時(shí)間不少于10 h。一般情況下妊娠期不建議采用藥物治療高血壓，如孕婦出現(xiàn)不良情緒并伴有神經(jīng)緊張、失眠多夢(mèng)等情況，可遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜劑，如口服2.5 mg～5 mg地西泮，每日3次；或患者睡覺(jué)前口服5 mg地西泮。此外孕期的保健也具有重要作用，孕婦在孕期注意控制體重、測(cè)量血壓，每隔2天復(fù)查尿蛋白。據(jù)相關(guān)研究表明，引起妊娠期高血壓的高危因素是孕婦孕前體重超過(guò)正常值和孕期體重明顯增加，所以建議在備孕期或孕期都應(yīng)嚴(yán)格控制體重[7]。有學(xué)者分析了孕期體重管理對(duì)降低妊娠不良結(jié)局的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)管理后患者出現(xiàn)妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病的概率明顯降低，可見(jiàn)體重管理對(duì)妊娠期女性而言十分重要[8]。

2.2 子癇前期

按照子癇前期患者不同癥狀表現(xiàn)，通?？梢苑譃檩p度和重度兩個(gè)類(lèi)型。輕度：血壓＞140/90 mmHg，妊娠20周后每24 h尿蛋白＞300 mg，患者可伴頭痛、上腹不適等癥狀；重度：血壓≥160/110 mmHg，每24 h尿蛋白為2.0 g，血肌酐水平＞1.2 mg/dI或較前有所升高，血小板＜100×109/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶或谷草轉(zhuǎn)氨酶水平升高，微血管溶血，伴有持續(xù)性頭痛、上腹不適或出現(xiàn)腦神經(jīng)、視覺(jué)障礙[9-10]。對(duì)于該病，臨床治療遵循解痙、鎮(zhèn)靜、適量擴(kuò)容、降壓、利尿的原則，根據(jù)妊娠期女性的生理狀態(tài)選擇終止妊娠。解痙以靜脈滴注硫酸鎂溶液為主，初始劑量為4 g，病情穩(wěn)定后以1.5 g/kg進(jìn)行維持滴注。降壓治療是為了更好地延長(zhǎng)孕周，從而改善妊娠結(jié)局[11]。通常降壓藥有阿替洛爾、美托洛爾、甲基多巴、拉貝洛爾、硝苯地平、非洛地平等，但在選擇降壓藥治療時(shí)應(yīng)選擇不會(huì)導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)不良反應(yīng)、不影響胎兒心每博輸出量以及子宮胎盤(pán)灌注量的藥物。絕大部分學(xué)者認(rèn)為阿替洛爾、美托洛爾等β-受體阻滯劑療效最明顯，建議將其作為首選藥物，其次再選用硝苯地平、非洛地平等鈣離子拮抗劑[12]。

2.3 子癇

子癇患者臨床特征主要為突發(fā)抽搐、昏迷癥狀，難以用其他原因解釋。當(dāng)患者發(fā)生該癥狀時(shí)，首要措施是糾正酸中毒、缺氧現(xiàn)象，在控制抽搐后要及時(shí)終止妊娠。有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于子癇患者可利用地西泮進(jìn)行鎮(zhèn)靜，將10 mg地西泮融入200 ml的25%葡萄糖溶液中，通過(guò)靜脈緩慢推注，但務(wù)必要在5 min內(nèi)推注完成[12]。伴有子癇的產(chǎn)婦，在分娩結(jié)束后仍有子癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，可以通過(guò)肌肉注射的方式注射半量冬眠合劑，或繼續(xù)使用硫酸鎂24 h并肌肉注射10 mg地西泮，就能取得最佳臨床效果[13]。有研究還發(fā)現(xiàn)，硫酸鎂除了能有效解痙和控制血壓，還能防治子癇，是子癇治療的一線藥物。因此臨床上通常采取靜脈給藥結(jié)合肌內(nèi)注射硫酸鎂的方式治療子癇，但是硫酸鎂的24 h總?cè)肓恳獓?yán)格控制在25～30 g之間，建議進(jìn)行治療，一般療程為24～48 h；此外非重度子癇產(chǎn)婦也可應(yīng)用硫酸鎂預(yù)防發(fā)作，一般24 h總?cè)肓靠刂圃?5 g即可。在治療子癇時(shí)，要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)硫酸鎂濃度不超過(guò)3.5 mmol/L，防止患者發(fā)生中毒現(xiàn)象[14-15]。同時(shí)密切觀察并監(jiān)測(cè)患者呼吸、尿量以及膝反射等情況，避免出現(xiàn)不良后果。

2.4 終止妊娠

終止妊娠是妊娠合并高血壓疾病的唯一有效途徑，在《婦產(chǎn)科學(xué)》中早有明確指出關(guān)于高血壓患者終止妊娠的標(biāo)準(zhǔn)：①重度先兆子癇經(jīng)治療達(dá)48 h以上仍未見(jiàn)明顯療效者可終止妊娠；②孕周＞34周的重度子癇患者；③孕周＜34周伴有子癇癥狀，胎兒發(fā)育過(guò)于成熟者可終止妊娠[16]。通常情況下，患有妊高癥的孕婦，因體內(nèi)長(zhǎng)期特殊環(huán)境影響會(huì)使胎兒出現(xiàn)不良后果，因此當(dāng)孕婦妊娠周期達(dá)到34～36周時(shí)應(yīng)立即接受治療3～4 d，倘若病情仍未有好轉(zhuǎn)應(yīng)及時(shí)終止妊娠；對(duì)于孕周達(dá)到32～33周的孕婦，胎兒尚未發(fā)育成熟，所以在積極治療基礎(chǔ)上應(yīng)輔以促肺成熟治療；而對(duì)于妊娠周期不滿(mǎn)32周的孕婦，首先應(yīng)接受積極治療，若病情有所緩解可延長(zhǎng)周期到32周以上再考慮終止妊娠，若病情仍未改善甚至加重就無(wú)需等待，可立即終止妊娠[17-18]。原則上對(duì)于選擇終止妊娠者可以先經(jīng)陰道試產(chǎn)，效果不佳再行剖宮產(chǎn)，但具體選取何種終止妊娠方式還應(yīng)根據(jù)患者病情程度來(lái)選擇，避免出現(xiàn)不良后果[19]。

綜上所述，妊娠合并高血壓疾病是孕婦常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，目前臨床上關(guān)于該病癥的療法較多，絕大部分均以糾正生理和病理為治療原則，在保障母嬰生命安全情況下，最大限度降低圍生兒并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率[20]。然而，盡管目前對(duì)于該病的臨床診治方案較多，我們也不能就此停下研究更理想方法的腳步，特別是對(duì)圍生期孕婦與胎兒的關(guān)注，要積極做好產(chǎn)前早檢查、早診斷，以更好地預(yù)防妊娠合并高血壓疾病的發(fā)生，為胎兒健康發(fā)育保駕護(hù)航。