李玉杰（綜述） 吳 琳（審校）

先天性心臟病是最常見的出生缺陷，其在活產(chǎn)兒中的發(fā)病率約為8.89‰～13.3‰，占據(jù)致嬰兒死亡疾病首位42%［1-3］。孕婦患有糖尿病、苯丙酮尿癥、孕期致畸物接觸史、風(fēng)疹病毒感染史、通過輔助生殖技術(shù)受孕，以及先天性心臟病家族史等均為先天性心臟病發(fā)生的高危因素，但90%先天性心臟病發(fā)生于低危人群［4］，因此進(jìn)行先天性心臟病產(chǎn)前篩查十分必要。本文就產(chǎn)前超聲心動(dòng)圖在先天性心臟病臨床診治中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行綜述。

一、產(chǎn)前超聲診斷先天性心臟病的準(zhǔn)確性

1.常規(guī)二維超聲心動(dòng)圖：是目前先天性心臟病產(chǎn)前篩查和診斷的基本手段，可對(duì)胎兒的心臟、大血管解剖結(jié)構(gòu)和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)進(jìn)行詳盡的評(píng)估。Zhang等［3］對(duì)1990～2015年共計(jì)43篇相關(guān)文獻(xiàn)的308 029例胎兒進(jìn)行Meta分析，證實(shí)產(chǎn)前超聲心動(dòng)圖診斷先天性心臟病的總敏感性68.5%，總特異性99.8%；不同心臟超聲切面對(duì)先天性心臟病診斷的敏感性不同：單獨(dú)應(yīng)用四腔心切面時(shí)診斷敏感性僅為48.7%（34.8%～67.2%），四腔心聯(lián)合左右心室流出道切面時(shí)診斷敏感性為58.0%（40.3%～73.9%），四腔心聯(lián)合左右心室流出道、三血管-氣管切面時(shí)診斷敏感性提升至73.5%（59.2%～84.1%），提示超聲心動(dòng)圖對(duì)于胎兒先天性心臟病具有較高的檢出率。既往考慮到分辨率、心臟結(jié)構(gòu)發(fā)育進(jìn)程等因素，通常選擇胎齡14周后進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。近年來，早孕期先天性心臟病篩查日益受到關(guān)注。孕8周胎兒接受超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)，52%能顯示四腔心切面，4%能顯示心室流出道切面；孕11周時(shí)，上述比例分別增加至98%和72%，故建議可在孕11周后進(jìn)行早孕期超聲心動(dòng)圖檢查［5］。Yu等［6］對(duì)早孕期產(chǎn)前超聲心動(dòng)圖的臨床研究進(jìn)行了Meta分析，共納入18項(xiàng)研究，包含26 201例胎兒，結(jié)果發(fā)現(xiàn)早孕期（孕11～14周）超聲診斷先天性心臟病的敏感性和特異性可達(dá)75.0%和99.9%，提示早孕期超聲心動(dòng)圖診斷先天性心臟病具有臨床可行性。然而，部分類型的心臟畸形（如瓣膜病變、主動(dòng)脈縮窄）在宮內(nèi)可呈進(jìn)行性發(fā)展，僅在早孕期接受檢查可能導(dǎo)致疾病漏診，因此早孕期檢查不可取代目前推行的中孕期超聲檢查。

2.三維/四維超聲成像技術(shù)：可對(duì)二維圖像進(jìn)行重建，使胎兒心臟結(jié)構(gòu)及大血管的空間位置關(guān)系顯示更加直觀和準(zhǔn)確。三維重建聯(lián)合空間-時(shí)間相關(guān)成像（spatio-temporal image correlation，STIC）技術(shù)對(duì)胎兒心臟切面（如大動(dòng)脈短軸切面、上下腔切面、主動(dòng)脈弓切面、導(dǎo)管弓切面）的顯示率均顯著高于常規(guī)二維超聲心動(dòng)圖（均P<0.05），從而增加了先天性心臟病的檢出率［7］。陶珍等［8］研究顯示，三維超聲聯(lián)合STIC技術(shù)與二維超聲心動(dòng)圖比較，顯著提升了先天性心臟病產(chǎn)前診斷的特異性和準(zhǔn)確率（100%vs.58.3%和98.0%vs.90.6%，均P<0.05），產(chǎn)前診斷先天性心臟病的陰性預(yù)測值則高達(dá)99.9%。目前部分超聲診斷儀配備自動(dòng)三維圖像識(shí)別軟件，通過四腔心切面進(jìn)行三維容積數(shù)據(jù)采集時(shí)，檢查者僅需對(duì)數(shù)據(jù)集上一些特定的心臟結(jié)構(gòu)進(jìn)行標(biāo)記，軟件可自動(dòng)提取常規(guī)診斷平面供超聲醫(yī)師解讀，簡化胎兒心臟的檢查，并減少對(duì)操作者的依賴性。Yeo等［9］研究證實(shí)，根據(jù)自動(dòng)三維圖像識(shí)別軟件提取的切面對(duì)先天性心臟病診斷的敏感性和特異性分別為98%和93%；其中，與最終診斷完全相符者達(dá)74%（37/50），輕微差異占12%（6/50）。

二、產(chǎn)前超聲診斷對(duì)于先天性心臟病治療方案的影響

1.產(chǎn)前超聲診斷可降低復(fù)雜先天性心臟病出生率：復(fù)雜先天性心臟病是指心臟或大血管的復(fù)雜解剖畸形，主要包括單心室、糾正性/完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、肺動(dòng)脈閉鎖伴/不伴室間隔缺損、三尖瓣下移畸形、三尖瓣閉鎖、主動(dòng)脈弓離斷、房室間隔缺損、右心室雙出口、完全型肺靜脈異位引流、永存動(dòng)脈干、法洛四聯(lián)癥等［1，10］。其中手術(shù)死亡率高或需要多次手術(shù)，并對(duì)遠(yuǎn)期生活質(zhì)量有顯著影響者，被定義為嚴(yán)重或高危復(fù)雜先天性心臟病［10-11］。丹麥一項(xiàng)全國性的注冊(cè)研究［1］對(duì)1996～2013年2695例罹患復(fù)雜先天性心臟病的活產(chǎn)嬰兒和流產(chǎn)胎兒進(jìn)行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，復(fù)雜先天性心臟病的產(chǎn)前檢出率由4.5%增長至71.0%，終止妊娠的比例由0.6%增長至39.1%，出生率從0.23%降至0.15%（P<0.001），下降了39%。

2.產(chǎn)前超聲診斷可指導(dǎo)先天性心臟病宮內(nèi)介入治療：部分先天性心臟病可在妊娠過程中逐漸進(jìn)展，導(dǎo)致嚴(yán)重心室發(fā)育不良、充血性心力衰竭甚至胎兒宮內(nèi)死亡等嚴(yán)重后果。此類疾病主要包括伴嚴(yán)重左室發(fā)育不良的主動(dòng)脈瓣狹窄、伴嚴(yán)重右室發(fā)育不良的室間隔完整型肺動(dòng)脈瓣閉鎖或狹窄、伴限制性房間通道的左心發(fā)育不良綜合征（hypoplastic left heart syndrome and an intact or highly restrictive atrial septum，HLHS-IAS/RAS）。宮內(nèi)心臟介入術(shù)（主動(dòng)脈瓣成形術(shù)、肺動(dòng)脈瓣成形術(shù)、房間隔造口及支架植入術(shù)）可促進(jìn)胎兒心室的發(fā)育與功能恢復(fù)，保障房間交通，以改善出生后患兒的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)及手術(shù)治療的遠(yuǎn)期預(yù)后。國際胎兒先天性心臟病宮內(nèi)干預(yù)注冊(cè)項(xiàng)目［12］匯總了來自全球多家醫(yī)學(xué)中心的數(shù)據(jù)，成功接受主動(dòng)脈瓣成形術(shù)的胎兒出生后實(shí)現(xiàn)雙心室循環(huán)的比例為31.3%（25/80），而該比例在未手術(shù)者中僅占18.5%（5/27）。目前行肺動(dòng)脈瓣成形術(shù)胎兒較少，有研究［13］納入七家醫(yī)學(xué)中心共28例FPV的臨床數(shù)據(jù)，研究表明FPV技術(shù)成功率為71%，出生后43%實(shí)現(xiàn)雙心室循環(huán)。Jantzen等［14］對(duì)HLHS-IAS/RAS胎兒進(jìn)行宮內(nèi)房間隔造口術(shù)或同時(shí)予以支架植入，以保證房間交通，研究表明手術(shù)的技術(shù)成功率為77%（36/47），活產(chǎn)兒中45%（18/41）建立了非限制性房間通道。雖然HLHS-IAS/RAS宮內(nèi)介入組與非介入組出院存活率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但當(dāng)宮內(nèi)介入術(shù)成功建立非限制性房間通道后，患兒1年生存率（59%）較非宮內(nèi)介入組（19%）明顯提高（P=0.03）。總之，宮內(nèi)心臟介入術(shù)為部分先天性心臟病胎兒提供了一種保證宮內(nèi)存活及改善遠(yuǎn)期預(yù)后的治療方式，產(chǎn)前超聲診斷是手術(shù)得以成功實(shí)施的先決條件。首先，手術(shù)指征的確定依賴于產(chǎn)前超聲心動(dòng)圖的解剖學(xué)診斷和心室功能評(píng)估，目前國際上采用的宮內(nèi)心臟介入術(shù)的適應(yīng)證均是基于產(chǎn)前超聲心動(dòng)圖的評(píng)價(jià)指標(biāo)［12-13，15］，如左、右心室長軸比值和二、三尖瓣環(huán)比值或瓣環(huán)Z值，以及心腔內(nèi)血流方向、瓣膜反流程度等；其次，宮內(nèi)介入術(shù)極具技術(shù)挑戰(zhàn)性，術(shù)中超聲心動(dòng)圖的引導(dǎo)與監(jiān)測是手術(shù)成功實(shí)施的關(guān)鍵；最后，術(shù)后早期超聲心動(dòng)圖的密切隨訪以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并予以相應(yīng)處理也是保障手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)［16］。

3.產(chǎn)前超聲診斷有助于降低危重先天性心臟病術(shù)前死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率：危重先天性心臟病是指由于嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)紊亂，患兒于出生后28 d內(nèi)死亡或必須接受治療的先天性心臟病［1-2，17］。對(duì)于此類患兒，從出生到接受干預(yù)的時(shí)段非常重要，應(yīng)避免病情在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行性惡化，導(dǎo)致出現(xiàn)臟器不可逆的損傷甚至患兒死亡。危重先天性心臟病的產(chǎn)前診斷使得醫(yī)師能為胎兒制定最優(yōu)的分娩及出生后治療方案，具體：①在胎兒宮內(nèi)狀況惡化之前選擇提前分娩；②建立分娩后快速轉(zhuǎn)運(yùn)通道，以對(duì)新生兒進(jìn)行及時(shí)評(píng)估與治療；③及時(shí)提供必要的機(jī)械通氣支持及前列腺素維持動(dòng)脈導(dǎo)管開放等有效治療措施；④避免罹患危重先天性心臟病的新生兒被漏診出院以致發(fā)生致命性心血管事件［18］。Holland等［16］對(duì)1316例危重先天性心臟病患兒的術(shù)前生存率進(jìn)行Meta分析，其中包含297例（22%）產(chǎn)前超聲診斷和1076例（78%）產(chǎn)后超聲診斷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前超聲診斷危重先天性心臟病患兒與產(chǎn)后超聲診斷患兒術(shù)前死亡率分別為0.5%和3.2%，產(chǎn)前超聲診斷的危重先天性心臟病可通過優(yōu)化的圍產(chǎn)期策略顯著降低術(shù)前死亡率（pooled OR=0.25；95%可信區(qū)間：0.08～0.84）。此外，產(chǎn)前超聲診斷顯著改善了危重先天性心臟病患兒術(shù)前狀態(tài)，產(chǎn)后超聲診斷患兒術(shù)前使用機(jī)械通氣、發(fā)生肝功能不全、腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)分別為產(chǎn)前超聲診斷患兒的3.44倍、4.32倍及1.34倍［19］。Weber等［20］研究表明，產(chǎn)后超聲診斷單心室的危重先天性心臟病患兒入院平均日齡達(dá)7.58 d，顯著落后于產(chǎn)前超聲診斷患兒（0.22 d），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.0001）；延誤入院治療導(dǎo)致產(chǎn)后超聲診斷患兒使用機(jī)械通氣、腎上腺素及高劑量前列腺素比例均顯著高于產(chǎn)前超聲診斷患兒（27%vs.2%、22%vs.10%和15%vs.3%，均P<0.05）。因此，產(chǎn)前超聲診斷的建立使得臨床醫(yī)師團(tuán)隊(duì)通過優(yōu)化分娩方案與及時(shí)的出生后治療，可降低危重先天性心臟病新生兒術(shù)前死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率，為下一步手術(shù)矯治創(chuàng)造了良好的條件。

三、總結(jié)及展望

綜上所述，產(chǎn)前超聲心動(dòng)圖對(duì)于先天性心臟病具有較高檢出率，近年來早孕期產(chǎn)前超聲心動(dòng)圖及三維/四維產(chǎn)前超聲心動(dòng)圖的開展，有望進(jìn)一步提高其診斷準(zhǔn)確率。產(chǎn)前超聲心動(dòng)圖在臨床的廣泛應(yīng)用及推廣不僅可降低新生兒復(fù)雜先天性心臟病的出生率，還為先天性心臟病的宮內(nèi)介入治療提供了可能，有助于降低危重先天性心臟病術(shù)前死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率，從而顯著改善先天性心臟病的診治結(jié)局。