熊葉 周青

心臟占位性病變分為腫瘤性和非腫瘤性，前者包括良性腫瘤、惡性腫瘤，后者包括血栓、贅生物、鈣化及心臟異常結(jié)構(gòu)等［1］。心臟占位性病變的臨床癥狀缺乏特異性，患者多于出現(xiàn)相關(guān)癥狀或并發(fā)癥時(shí)發(fā)現(xiàn)或在影像學(xué)檢查中偶然發(fā)現(xiàn)，其治療及預(yù)后因病變性質(zhì)而異，良性腫瘤以手術(shù)切除為主，預(yù)后較好；惡性腫瘤能完整切除且無轉(zhuǎn)移者，以手術(shù)切除輔以化療為主，不能完整切除或已出現(xiàn)轉(zhuǎn)移者，以化療為主，總體預(yù)后較差［2］；心內(nèi)血栓則以溶栓或抗凝治療為主。因此，早期發(fā)現(xiàn)及鑒別心臟占位性病變對患者的治療及預(yù)后具有重要意義。心肌聲學(xué)造影是近年新興起的技術(shù)，其借助超聲造影劑評估心肌微循環(huán)血流灌注，目前已被廣泛用于心臟占位性病變的診斷及鑒別診斷，且其具有操作簡單、可床旁實(shí)時(shí)檢查及無輻射等優(yōu)勢。研究［3-4］表明，心肌聲學(xué)造影能明顯提高超聲診斷心臟占位性病變性質(zhì)的準(zhǔn)確性，具有較高的臨床價(jià)值。本文就心肌聲學(xué)造影在心內(nèi)血栓、腫瘤及心臟異常結(jié)構(gòu)中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

一、心肌聲學(xué)造影的原理及診斷方法

心肌聲學(xué)造影的基本原理是在低機(jī)械指數(shù)條件下基于不同的信號處理技術(shù)增強(qiáng)造影劑微泡產(chǎn)生的非線性回波信號，抑制組織產(chǎn)生的線性回波信號［5］，實(shí)現(xiàn)微循環(huán)增強(qiáng)顯像，進(jìn)而評估心肌和心臟占位性病變的微循環(huán)灌注。2018年美國超聲心動(dòng)圖指南［6］指出可通過定性和定量兩種方法評估心臟占位性病變。目前最常用的心肌聲學(xué)造影定性分析方法診斷標(biāo)準(zhǔn)：①病變無明顯增強(qiáng)，呈“無增強(qiáng)”者為血栓；②病變增強(qiáng)程度低于鄰近心肌，呈“部分增強(qiáng)”者為良性病變；③病變增強(qiáng)程度不低于鄰近心肌，呈“完全增強(qiáng)”者為惡性病變。定量分析方法為：脫機(jī)于專用定量分析軟件上獲取定量參數(shù)，主要參數(shù)有平臺(tái)期峰值強(qiáng)度（A，代表微循環(huán)血容量）、速率常數(shù)（β，代表微循環(huán)血流速度）及A*β（代表微循環(huán)血流量），其中A為接受度較高的評估參數(shù)，診斷標(biāo)準(zhǔn)：①當(dāng)病變的峰值強(qiáng)度（A病變）不小于鄰近心肌的峰值強(qiáng)度（A心?。?，即A病變/A心肌1時(shí)，病變?yōu)閻盒?；②?dāng)病變的峰值強(qiáng)度（A病變）小于鄰近心肌的峰值強(qiáng)度（A心肌），即A病變/A心肌<1時(shí)，病變?yōu)榱夹曰蜓ā?/p>

二、心肌聲學(xué)造影在鑒別心臟占位性病變性質(zhì)中的價(jià)值

1.心臟腫瘤：原發(fā)性心臟腫瘤極為少見，其發(fā)病率約為0.002%～0.300%，其中良性腫瘤約占75%，惡性腫瘤約占25%；繼發(fā)性心臟惡性腫瘤較原發(fā)性心臟腫瘤多見，其發(fā)病率是原發(fā)性心臟腫瘤的20倍以上［7-8］。常規(guī)超聲雖能敏感地發(fā)現(xiàn)心臟腫瘤，但無法顯示其血供情況，且大多數(shù)腫瘤的常規(guī)超聲表現(xiàn)相似，極易誤診。與正常組織比較，心臟良性腫瘤生長緩慢，血管較少，血流灌注較稀疏；惡性腫瘤生長迅速，血管較多，血流灌注豐富［9］?；诖?，心肌聲學(xué)造影憑借其評估血流灌注的優(yōu)勢，為診斷及鑒別診斷心臟腫瘤提供了新方法。研究［4，10］表明，心臟良性腫瘤的造影表現(xiàn)呈“部分增強(qiáng)”，定量分析A病變/A心肌<1，其比值為0.40±0.29；心臟原發(fā)性惡性腫瘤的造影表現(xiàn)呈“完全增強(qiáng)”，定量分析A病變/A心肌1，其比值為2.31±0.65；而繼發(fā)性惡性腫瘤的造影表現(xiàn)可呈“高增強(qiáng)”或“低增強(qiáng)”，A病變/A心肌為1.25±0.51。郭靈丹等［4］應(yīng)用心肌聲學(xué)造影檢查36例心臟占位性病變，定性分析診斷心臟占位性病變的敏感性和特異性分別為100%和91%，定量分析的敏感性和特異性均為100%；提示心肌聲學(xué)造影對心臟占位性病變具有較高的診斷價(jià)值，且定量分析準(zhǔn)確性優(yōu)于定性分析。

然而，心肌聲學(xué)造影在心臟腫瘤中的診斷價(jià)值更體現(xiàn)在鑒別與惡性腫瘤常規(guī)超聲表現(xiàn)難以區(qū)別的良性腫瘤。少數(shù)心臟良性腫瘤呈浸潤性生長，或內(nèi)部回聲不均、邊界不清，其常規(guī)超聲表現(xiàn)與心臟惡性腫瘤極其相似，難以鑒別；而心肌聲學(xué)造影直接從血流灌注層面反映腫瘤特征，可為診斷提供有力依據(jù)。Cao等［11］報(bào)道了1例常規(guī)超聲表現(xiàn)極似惡性腫瘤的心臟占位性病變，心肌聲學(xué)造影檢測呈良性腫瘤灌注特征，術(shù)后病理結(jié)果為浸潤性脂肪瘤，與心肌聲學(xué)造影結(jié)果一致。此外，心肌聲學(xué)造影對心內(nèi)新發(fā)占位性病變的鑒別具有重要意義，尤其是具有惡性腫瘤病史的患者。惡性腫瘤病史患者心內(nèi)新發(fā)占位性病變雖然多傾向于繼發(fā)性惡性腫瘤，但也可為良性腫瘤或血栓，心肌聲學(xué)造影對該類患者的診斷敏感性和特異性分別為96%和94%［12］。

2.心內(nèi)血栓：心內(nèi)血栓是一種常見且對患者預(yù)后影響較大的繼發(fā)性病變，其脫落可造成嚴(yán)重后果。目前，常規(guī)超聲能準(zhǔn)確診斷絕大多數(shù)心內(nèi)血栓，但當(dāng)血栓的形態(tài)、回聲與腫瘤相似，或圖像質(zhì)量差時(shí)，常規(guī)超聲難以準(zhǔn)確診斷，甚至無法顯示血栓。心肌聲學(xué)造影能提高上述情況下血栓的顯示率及診斷準(zhǔn)確率。研究［13］表明，常規(guī)超聲診斷心內(nèi)血栓的敏感性和特異性分別為88%和96%，而心肌聲學(xué)造影均為100%。Uenishi等［14］研究表明，血栓A病變介于0.01～0.22 dB，當(dāng)A病變<0.64 dB時(shí)，心肌聲學(xué)造影鑒別血栓的敏感性為93%，特異性為89%；當(dāng)A病變/A心肌截?cái)嘀禐?.3時(shí)，心肌聲學(xué)造影鑒別血栓的敏感性為93%，特異性為100%。

此外，心肌聲學(xué)造影診斷及鑒別左室心尖部血栓較常規(guī)超聲更具優(yōu)勢。左室心尖部作為常規(guī)超聲顯示的難點(diǎn)或盲點(diǎn)，其內(nèi)血栓極易漏診，賀彥明［15］研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)超聲診斷左室心尖部血栓的陽性率和準(zhǔn)確率分別約21.2%和69.7%，而心肌聲學(xué)造影可將其分別提高至36.4%和96.7%。除此之外，心肌聲學(xué)造影因操作簡單、無放射性危害、可重復(fù)操作，臨床還可用于監(jiān)測血栓治療效果，尤其是與心肌分界不清的附壁血栓的治療效果［13］。

3.心臟異常結(jié)構(gòu)：臨床較少見且鑒別困難的心臟異常結(jié)構(gòu)包括二尖瓣血性囊腫和二尖瓣附瓣。二尖瓣血性囊腫是一種先天性異常，為瓣膜發(fā)育異?；虬昴じ腥尽⒛p后形成的異常結(jié)構(gòu)，常規(guī)超聲表現(xiàn)為附著于瓣膜的囊狀結(jié)構(gòu)［16］。二尖瓣附瓣是一種罕見的先天性瓣膜畸形，其是附著于二尖瓣左室面或腱索上的多余組織，常規(guī)超聲表現(xiàn)為與二尖瓣相連的帶蒂結(jié)構(gòu)，可呈降落傘樣、帆樣、囊袋狀或球囊樣［17］。其球囊樣二尖瓣附瓣與二尖瓣血性囊腫均可表現(xiàn)為二尖瓣上的囊樣結(jié)構(gòu)，常規(guī)超聲圖像相似，鑒別困難。心肌聲學(xué)造影可用于鑒別二者，球囊樣二尖瓣附瓣與心腔相通，造影時(shí)造影劑迅速充滿囊袋；而二尖瓣血性囊腫為閉合的囊樣結(jié)構(gòu)，造影時(shí)無造影劑填充，表現(xiàn)為充盈缺損［18］。此外，當(dāng)心尖部存在致密化不全或粗大的肌小梁時(shí)，常規(guī)超聲多難以鑒別。心肌聲學(xué)造影能清楚顯示心尖部小梁網(wǎng)間隙和粗大的肌小梁等結(jié)構(gòu)，有助于識(shí)別心內(nèi)正?；虍惓＝Y(jié)構(gòu)，提高診斷準(zhǔn)確性［19］。

三、心肌聲學(xué)造影的其他價(jià)值

心肌聲學(xué)造影對心臟占位性病變的應(yīng)用價(jià)值不僅包括診斷及鑒別病變性質(zhì)，在其他方面也有一定的臨床使用價(jià)值，具體包括：①對心臟腫瘤破裂引起的心包腔或胸腔積液有一定的輔助診斷價(jià)值，當(dāng)心臟腫瘤破裂時(shí)，可見造影劑進(jìn)入心包腔或胸腔［19］；②可用于輔助診斷心肌壁間血腫，造影時(shí)血源性血腫可見造影劑進(jìn)入血腫區(qū)域，而非血源性血腫則無造影劑進(jìn)入［20］；③在心臟惡性腫瘤的療效評估方面有一定的發(fā)展空間，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)［21］表明心肌聲學(xué)造影可用于早期檢測抗血管治療中的腫瘤反應(yīng)，未來心肌聲學(xué)造影或?qū)⒂兄谠u估抗腫瘤藥物的化療效果；④分子靶向診斷及治療一直是超聲造影的研究熱點(diǎn)，越來越多的實(shí)驗(yàn)［22-23］證實(shí)了超聲造影分子成像的可行性，基于超聲造影分子靶向診斷及治療的心臟腫瘤一體化精準(zhǔn)醫(yī)療或?qū)⒊蔀榭赡堋?/p>

四、心肌聲學(xué)造影的影響因素及注意事項(xiàng)

雖然心肌聲學(xué)造影診斷及鑒別心臟占位性病變的敏感性和特異性均較高，但其定性、定量分析受檢查者主觀因素及病變病理類型等因素的影響。因此需注意：①將定性分析與定量分析相結(jié)合，當(dāng)二者不一致時(shí)以定量分析為主，因?yàn)槎ㄐ苑治鲇幸欢ǖ闹饔^性，定量分析相對客觀準(zhǔn)確［4］。②雖然心肌聲學(xué)造影是基于病變血管特征進(jìn)行診斷，但有一定的局限性，并非所有的心臟惡性腫瘤均為富血供類型，良性腫瘤均為乏血供類型。廖松林等［24］認(rèn)為繼發(fā)性心臟惡性腫瘤的病理組織類型、血管特征及侵襲性與原發(fā)灶病理類型一致，所以若繼發(fā)性心臟腫瘤的原發(fā)灶為乏血供腫瘤，心肌聲學(xué)造影表現(xiàn)類似于良性腫瘤。王文璇等［25］研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性心臟血管瘤、橫紋肌瘤及副神經(jīng)節(jié)瘤等雖然為良性腫瘤，但其血供豐富，心肌聲學(xué)造影表現(xiàn)與惡性腫瘤相似。該類腫瘤更為罕見，即使無法準(zhǔn)確診斷該類腫瘤，心肌聲學(xué)造影仍能評估腫瘤的血管特征，使臨床對其認(rèn)識(shí)更加深入。③心臟乳頭狀彈力纖維瘤較為特殊，其雖為良性且屬乏血供腫瘤，但當(dāng)腫瘤體積較小、實(shí)質(zhì)較少時(shí)，造影時(shí)腫瘤乳頭間縫隙被心腔內(nèi)造影劑填充，可表現(xiàn)為類似于“完全增強(qiáng)”的假象［26］。診斷時(shí)可結(jié)合其常規(guī)超聲表現(xiàn)，特征性表現(xiàn)為腫瘤內(nèi)部及邊緣可見斑點(diǎn)樣回聲。

五、總結(jié)

總之，心肌聲學(xué)造影具有操作簡單、可床旁檢查及無放射性危害等優(yōu)勢，且可通過評估心臟占位性病變的血供情況，為診斷及鑒別心臟占位性病變提供依據(jù)，明顯提高診斷準(zhǔn)確性。但心肌聲學(xué)造影也存在一定的不足，定性分析受檢查者主觀因素影響；定量分析雖較定性分析客觀準(zhǔn)確，但受腫瘤病理學(xué)特征影響；此外，心臟腫瘤發(fā)病率極低，其重復(fù)性及準(zhǔn)確性尚缺乏大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。