龐夢琳

山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液凈化中心，濟南250014

血液透析是慢性腎功能不全尿毒癥期患者重要的替代治療方式之一，而自體動靜脈內(nèi)瘺作為維持性血液透析患者的永久性血管通路，是最便捷安全的透析通道，對保證患者的存活率以及提高其生活質(zhì)量有著非常重要的意義［1］。老年人因生理因素和疾病因素的影響，血管條件相對較差，建立血管通路受到限制，因此動靜脈內(nèi)瘺穿刺是對護士操作技術(shù)的嚴(yán)峻考驗。穿刺失敗極易引起對血管的損傷，導(dǎo)致出血和皮下局部血腫，最終造成內(nèi)瘺早期失敗及使用壽命減短［2］，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。熟練、正確的穿刺技術(shù)是保護內(nèi)瘺、確保內(nèi)瘺使用壽命的必要條件［3］。2018～2019 年，我們對102 例老年尿毒癥患者在維持性血液透析前行自體動靜脈內(nèi)瘺穿刺，均在首次即穿刺成功，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

共102 例老年尿毒癥患者在維持性血液透析前自體動靜脈內(nèi)瘺需行首次穿刺，男67例、女35例，60～64 歲24 例、65～69 歲34 例、70～75 歲32 例、>75歲12例。尿毒癥原發(fā)病包括糖尿病腎病所致58例、高血壓所致17 例、慢性腎小球腎炎所致14 例、其他所致13例。其中前臂橈動脈-頭靜脈端側(cè)吻合標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺97例、上臂肱動脈-頭靜脈端側(cè)吻合高位內(nèi)瘺5例。內(nèi)瘺啟用時間5～12 周、平均56 d，均在首次即穿刺成功。根據(jù)肖光輝等[4]制訂的血管復(fù)雜程度半定量分級標(biāo)準(zhǔn)，分為復(fù)雜疑難血管36 例、低難度血管66例。

2 穿刺方法

2.1 復(fù)雜疑難血管的穿刺方法 前臂橈動脈-頭靜脈標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺和上臂肱動脈-頭靜脈高位內(nèi)瘺均采用傳統(tǒng)穿刺法。對于內(nèi)瘺血管半定量分級為0級、1級或疑難血管者，均由具有15年以上穿刺經(jīng)驗的兩位高年資護士配合，一人負責(zé)穿刺，一人負責(zé)回抽注射器。操作步驟：①內(nèi)瘺針用生理鹽水進行預(yù)充，內(nèi)瘺針止血夾開放，旋下針尾無菌帽，接5 mL 無菌注射器備用；②評估內(nèi)瘺情況，選擇距離自體動靜脈內(nèi)瘺吻合口至少3 cm 處為穿刺點；③戴無菌手套，鋪無菌治療巾，消毒穿刺部位；④左手拇指和食指固定皮膚和血管，右手持穿刺針針翼，保持針尖斜面朝上，根據(jù)血管深度和走向選擇合適角度，穿刺護士憑經(jīng)驗判斷穿刺是否成功，另一名反復(fù)抽回血通暢即穿刺成功，若不通暢需穿刺者重新調(diào)整穿刺位置或調(diào)整進針長度，直到抽回血通暢方可確定穿刺成功；⑤固定穿刺針，連接動靜脈管路。

2.2 低難度血管的穿刺方法 對于內(nèi)瘺血管半定量分級為2 級、3 級的低難度血管者也采用傳統(tǒng)穿刺法，但內(nèi)瘺針不進行生理鹽水預(yù)充，由年輕護士在高年資護士的指導(dǎo)下完成穿刺。操作步驟：①內(nèi)瘺針不進行生理鹽水預(yù)充，內(nèi)瘺針止血夾開放，旋緊針尾無菌帽；②評估內(nèi)瘺情況，選擇距離自體動靜脈內(nèi)瘺吻合口至少3 cm 處為穿刺點；③戴無菌手套，鋪無菌治療巾，消毒穿刺部位；④左手拇指和食指固定皮膚和血管，右手持穿刺針針翼，保持針尖斜面朝上，根據(jù)血管深度和走向選擇合適角度，穿刺者需根據(jù)經(jīng)驗判斷穿刺是否成功，若穿刺針針管內(nèi)有回血即穿刺成功，若無回血需重新調(diào)整穿刺位置或請求高年資護士技術(shù)支持直至見回血，方可確定穿刺成功；⑤固定穿刺針，連接動靜脈管路。

3 護理體會

3.1 自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)圍術(shù)期注意事項

3.1.1 盡早開始對上肢血管的保護 慢性腎臟病起病隱匿，患者出現(xiàn)高血壓、浮腫、飲食不振、眼底出血、貧血等癥狀就醫(yī)時，腎臟病多已進展到4 期或5期，達到血液透析的標(biāo)準(zhǔn)。內(nèi)瘺需4～12 周成熟期，中心靜脈置管是絕大部分首次透析患者選擇的血管通路之一。為避免置管帶來的弊端，應(yīng)從確診慢性腎臟病3期即開始進行上肢血管的保護，包括：①住院患者需醫(yī)師下達保護手術(shù)側(cè)肢體血管的醫(yī)囑，并戴警示手環(huán)；②避免手術(shù)側(cè)上肢靜脈輸液，避免留置留置針、鎖骨下靜脈置管或中心靜脈導(dǎo)管等；③對血管條件差的患者，可提前進行握臂鍛煉；④對上肢皮膚病變可提前干預(yù)治療。

3.1.2 評估既往史 詢問有無糖尿病、中心靜脈穿刺置管史、心臟起搏器安裝史、外周血管疾病、尿毒癥合并晚期腫瘤、吸煙史、外傷史、精神疾病、慣用手、既往血管通路失敗史等。

3.1.3 評估血管狀況 采用Allen試驗判斷上肢前臂是否適宜內(nèi)瘺手術(shù)。行雙上肢血管B 超、造影等物理檢查，判斷動靜脈系統(tǒng)的深淺、走行、彈性、血管連續(xù)性、有無狹窄、沿血管走向周圍組織有無瘢痕、有無血腫、有無靜脈炎、上肢有無水腫、粗細有無差異等。《中國血液透析用血管通路專家共識（第2版）》建議，首次行自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)的最小動脈內(nèi)徑應(yīng)≥1.5 mm，靜脈內(nèi)徑≥2 mm［5］。

3.1.4 合理選擇建瘺血管 經(jīng)過一系列評估，凡符合自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)最小動靜脈內(nèi)徑標(biāo)準(zhǔn)的病例，均需按照外周-中心優(yōu)先順序建立內(nèi)瘺。一般來說，先由非慣用手的拇指根部行鼻煙窩內(nèi)瘺開始，然后行橈動脈-頭靜脈腕部內(nèi)瘺。因前臂皮下組織層薄，皮膚緊致，內(nèi)瘺形狀可視，觸摸感強，血管較表淺、直、固定、分支少、易穿刺、拔針后易固定按壓物，因此橈動脈-頭靜脈腕部內(nèi)瘺稱之為“標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺”，被譽為“金標(biāo)準(zhǔn)”。我國血管通路專家共識和歐美日本血管通路指南［6～9］均建議腕部橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺（RCAVF）是首選的血液透析用血管通路；其次是中前臂橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺。如果前臂內(nèi)瘺不通，再行肘部頭靜脈內(nèi)瘺或轉(zhuǎn)位的貴要靜脈內(nèi)瘺。在標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺及其他轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺無法完成情況下，最后可考慮肱動脈和頭靜脈或其他靜脈吻合的高位內(nèi)瘺。

3.1.5 術(shù)后宣教和觀察 術(shù)后宣教和觀察對于術(shù)后內(nèi)瘺的成熟具有重要作用。①早期觀察是否發(fā)生并發(fā)癥，如出血、血栓形成、腫脹手、竊血綜合征、高輸出性心力衰竭等。出現(xiàn)異常時應(yīng)及時通知醫(yī)生，保持患者內(nèi)瘺的通暢。②囑患者術(shù)后抬高患肢1～3 d局部制動，3 d后可輕微活動手指，在術(shù)后10 d左右確認切口無滲血和感染情況且愈合情況良好后，可囑患者做“健瘺操”，14 d拆線后可進行束臂鍛煉。③禁止內(nèi)瘺側(cè)肢體提重物、測血壓、輸液等。④禁止壓迫患肢。⑤每天觸、聽、視診，出現(xiàn)異常及時匯報。⑥透析間期體質(zhì)量增長小于1 kg 時，應(yīng)避免透析過程中低血壓造成內(nèi)瘺閉塞。⑦保持局部清潔干燥。⑧根據(jù)血壓情況調(diào)整降壓藥用量。⑨教會患者內(nèi)瘺自我維護的方法及出現(xiàn)異常的處理方法。

3.2 自體動靜脈內(nèi)瘺成熟后、穿刺前注意事項 內(nèi)瘺手術(shù)后經(jīng)過4～12 周的成熟期，最好的穿刺時機為8～12 周，特殊情況也要至少4 周的內(nèi)瘺成熟期后［10］。使用JMS17G 內(nèi)瘺穿刺針開始穿刺，如果采用日本美德醫(yī)療17G Supercath CLS 套管針，可提前至術(shù)后2～3 周，需手術(shù)醫(yī)生和透析室?？谱o士評估后，確認內(nèi)瘺已成熟方可穿刺。成熟內(nèi)瘺可穿刺標(biāo)準(zhǔn)：①內(nèi)瘺傷口愈合，皮膚完好；②血管擴張均勻有彈性；③內(nèi)瘺處聽診雜音清；④手掌心輕觸內(nèi)瘺處有震顫［11］。

3.3 自體動靜脈內(nèi)瘺穿刺前注意事項

3.3.1 合理安排護士班次 護士長根據(jù)需自體動靜脈內(nèi)瘺首次穿刺患者的情況，盡量安排在白天透析，上午、下午各有兩名高年資護士在崗，并配備一定數(shù)量的年輕護士。高年資護士具備穿刺經(jīng)驗豐富、評估到位、心理素質(zhì)好等優(yōu)勢，在積極應(yīng)對突發(fā)狀況和遇到疑難復(fù)雜血管時，能夠及時提供技術(shù)支持，以確保患者安全，并減輕穿刺失敗給患者帶來的痛苦，同時也對年輕護士起到傳、幫、帶的作用。

3.3.2 積極進行心理護理 內(nèi)瘺穿刺前，需向患者講解內(nèi)瘺的重要性，鼓勵患者與醫(yī)護人員配合，共同保持內(nèi)瘺血管的通暢，減少并發(fā)癥的發(fā)生；告知患者首次穿刺由護士長或有穿刺經(jīng)驗的高年資護士進行穿刺或陪伴，消除緊張、恐懼心理，取得患者信任積極配合治療。

3.3.3 評估內(nèi)瘺狀況 穿刺前患者簽署《內(nèi)瘺穿刺知情同意書》，告知患者可能存在的風(fēng)險和并發(fā)癥。責(zé)任護士通過視、聽、觸診進行評估。視診內(nèi)容包括觀察內(nèi)瘺瘺體段及流出段血管的直徑、走行，有無側(cè)支、有無可供穿刺的血管；血管的局部擴張、局部血管的迂曲塌陷、局部皮膚有無破潰、紅腫、瘢痕、硬結(jié)等；內(nèi)瘺側(cè)肢體的甲床、手指、掌背部顏色；顏面部、肩頸、胸壁有無淺表血管的擴張。對血管的顯露程度做半定量分級：3 級，不需要對血管的近心端加壓，血管已清晰顯露，高出皮面；2 級，不需要對血管的近心端加壓，血管可見，但不高出皮面；1 級，需要對血管的近心端加壓，血管可見；0 級，即使對血管的近心端加壓，血管仍不可見［4］。觸診內(nèi)容包括摸清血管的走向、彈性、粗細、深淺、震顫強度、皮溫等。聽診內(nèi)容包括用聽診器沿內(nèi)瘺血管聽血管雜音大小、音調(diào)、有無側(cè)支循環(huán)等。最后進行自體動靜脈內(nèi)瘺抬臂試驗和搏動增強試驗，評估完畢，責(zé)任護士需同護士長或有穿刺經(jīng)驗的高年資護士共同評估，商定最佳穿刺方案，標(biāo)記最佳穿刺點，拍照存檔并登記。

3.4 自體動靜脈內(nèi)瘺穿刺注意事項

3.4.1 穿刺人員的選擇 對2 級、3 級血管，可由5年以下穿刺經(jīng)驗的年輕護士并在有15 年以上穿刺經(jīng)驗的高年資護士指導(dǎo)下進行穿刺；對1 級、0 級血管和疑難血管，需由穿刺經(jīng)驗豐富的高年資護士親自穿刺，并需另一名有穿刺經(jīng)驗的高年資護士配合。3.4.2 穿刺角度的選擇 首次自體動靜脈內(nèi)瘺穿刺建議選擇小號（17～18 號）穿刺針。根據(jù)血管的深淺決定進針角度，對血管較深者以30°～45°角進針，對血管較淺者以10°～20°角甚至平行進針，對血管較滑者需拇指和食指分開固定內(nèi)瘺血管進行穿刺。NKF-K/DOQI 血管通路的臨床實踐指南推薦的是以25°角穿刺［12］。薛麗娜等［13］研究認為，以30°～45°角的大角度進針，能減輕患者的疼痛。付靜［14］總結(jié)認為，以30°～40°角并且針尖斜面向左進針，能減輕穿刺痛并提高穿刺成功率。角度小增加了穿刺針沿皮膚表面拖動切割血管邊緣的風(fēng)險，角度大則增加了穿透血管下壁的風(fēng)險，所以穿刺前需要綜合評估，以確定最佳的進針角度。

3.4.3 穿刺后的處理 穿刺成功患者上機后，責(zé)任護士對內(nèi)瘺穿刺的具體位置、內(nèi)瘺的血流量、動靜脈壓力、跨膜壓進行拍照并上傳至科室“自體＆移植物動靜脈內(nèi)瘺管理群”，向管理群內(nèi)全員告知患者首次穿刺時的注意事項，醫(yī)生根據(jù)照片中的壓力情況對患者隨訪。有穿刺失誤的護士需填寫《穿刺失誤登記表》，根據(jù)穿刺失誤率由手術(shù)醫(yī)生、穿刺護士共同討論穿刺失敗的原因，確定最佳穿刺方案和護士排班。

3.5 科室培訓(xùn)事項 定期組織科室培訓(xùn)，從血管的生理解剖、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥、穿刺、維護、固定等方面，為全科護士舉行理論授課并進行嚴(yán)格考核，等待考核合格后方可進行穿刺。定期舉辦血管通路研討班，邀請全國知名專家授課，詳細講解疑難復(fù)雜內(nèi)瘺的手術(shù)、并發(fā)癥的處理、一體化的管理等。每年派送1～2 名護士參加全國或全省血液凈化專科培訓(xùn)班，護士結(jié)業(yè)后給全科護士傳達學(xué)習(xí)內(nèi)容、最新的?？萍夹g(shù)、最前沿的學(xué)術(shù)理念等，為科室的發(fā)展提供可借鑒之處。

4 結(jié)論

自體動靜脈內(nèi)瘺因方便安全、易穿刺、血流量大、并發(fā)癥少、使用壽命長等優(yōu)點，是目前最為理想的永久性通道，在臨床上最為常用，被視為尿毒癥患者的生命線［15］。為提高內(nèi)瘺首次穿刺的成功率，自體動靜脈內(nèi)瘺術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后觀察與宣教是內(nèi)瘺成熟并穿刺成功的前提條件，穿刺時應(yīng)在護士選擇、疑難復(fù)雜血管穿刺協(xié)作、穿刺成功后的處理、科室培訓(xùn)等方面進行規(guī)范嚴(yán)格的控制，以上操作對于保護好自體動靜脈內(nèi)瘺這條老年尿毒癥患者的“生命線”，提高患者生活質(zhì)量，延續(xù)患者生命有重要意義。