張警豐，葉修玲，段 萌，周小利，姚中強(qiáng)，趙金霞

(北京大學(xué)第三醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，北京 100191)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種系統(tǒng)性慢性炎癥性疾病，典型表現(xiàn)為對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎，并可導(dǎo)致進(jìn)行性關(guān)節(jié)破壞，部分患者可合并關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。RA患者可出現(xiàn)多種自身抗體陽性。類風(fēng)濕因子(rheumatoid factor, RF)是RA中第一個(gè)被發(fā)現(xiàn)的自身抗體，但RF可見于多種疾病，對(duì)RA的特異性較差?？构习彼峄鞍卓贵w(anti-citrullinated protein antibodies, ACPAs)與RA的發(fā)生、發(fā)展及嚴(yán)重程度具有密切的關(guān)系，其中抗環(huán)瓜氨酸多肽(anti-cyclic citrullinated peptide, anti-CCP)抗體對(duì)RA的診斷具有高度的敏感性及特異性?？购丝贵w(anti-nuclear antibodies, ANA)是一大類抗細(xì)胞內(nèi)抗原抗體的總稱，ANA對(duì)多種疾病的診斷具有重要意義。RA患者中ANA的陽性率約為30%～50%[1]，但因ANA對(duì)RA的診斷以及預(yù)后判斷無明確意義，因此合并ANA陽性的RA患者其臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查與ANA陰性的RA患者有何不同，目前尚少見報(bào)道。有研究認(rèn)為ANA陽性與RA的關(guān)節(jié)病變之間無明確相關(guān)性，但ANA陽性者的病程更長(zhǎng)，病情更嚴(yán)重[2]。本研究旨在總結(jié)ANA陽性RA患者的臨床和實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2013年1月—2018年12月于北京大學(xué)第三醫(yī)院風(fēng)濕免疫科住院的RA患者的病例資料進(jìn)行回顧性分析，所有患者均符合1987 年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(American College of Rheumatology，ACR)RA分類標(biāo)準(zhǔn)或者 2010 年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(ACR/the European League Against Rheumatism，EULAR)RA分類標(biāo)準(zhǔn)，排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥、皮肌炎/多發(fā)性肌炎、原發(fā)性干燥綜合征、混合性結(jié)締組織病、藥物誘發(fā)狼瘡、自身免疫性肝炎、抗磷脂綜合征、惡性腫瘤和感染。

1.2 研究方法

收集患者一般情況(包括年齡、性別、病程、發(fā)病年齡、吸煙情況)、關(guān)節(jié)腫脹壓痛情況、疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale, VAS)、28個(gè)關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度評(píng)分(disease activity score 28, DAS28)、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)、合并癥、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果以及治療情況。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)包括類風(fēng)濕血管炎、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、周圍神經(jīng)病、心包炎、胸腔積液、間質(zhì)性肺疾病(interstitial lung disease, ILD)、貧血。合并癥包括繼發(fā)性干燥綜合征(secondary Sj?gren’s syndrome, sSS)和靜脈血栓。全部患者記錄血常規(guī)[包括白細(xì)胞(white blood cell, WBC)、血紅蛋白(hemoglobin, Hb)、血小板(platelet, PLT)]、紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)、RF、抗CCP抗體、抗角蛋白抗體(antikeratin antibody, AKA)、血清免疫球蛋白G(immunoglobulin G, IgG)、IgA、IgM、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4水平。ANA采用間接免疫熒光法檢測(cè)，滴度≥1 ∶80判斷為陽性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入428例患者，其中女性316例，男性112例，年齡16～87歲，平均60.5(17.0)歲，病程15 d至70年，平均5.0(13.8)年。ANA陽性者231例，占54.0%，陰性者197例，占46.0%。ANA陽性者中女性占82.7%，明顯高于ANA陰性者中女性占比(63.5%，χ2=20.355，P<0.01)。ANA陽性者中吸煙比例為 15.6%，ANA陰性者中吸煙比例為23.4%， 兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.140，P<0.05)。兩組在年齡和病程方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。ANA滴度的分布情況為ANA 1 ∶80者110例，占47.6%，ANA 1 ∶160者70例,占30.3%，ANA 1 ∶320者40例,占17.3%，ANA 1 ∶640者10例,占4.3%，ANA 1 ∶1 280者1例,占0.4%。ANA陽性組中16.9%(39/231)抗SSA和/或抗SSB抗體陽性。

表1 ANA陽性RA組與ANA陰性RA組一般情況比較Table 1 Comparison of general situation between ANA+ RA group and ANA- RA group

2.2 ANA陽性組與陰性組臨床特點(diǎn)的比較

總體而言，ANA陽性和ANA陰性患者臨床特點(diǎn)相似。ANA陽性組出現(xiàn)跖趾關(guān)節(jié)(metatarsophalangeal joints, MTPJs)受累(22.1%)低于ANA陰性組(33.0%)， 兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.414，P<0.05)，其余各關(guān)節(jié)受累情況、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)畸形率、關(guān)節(jié)受累對(duì)稱性、VAS、DAS28評(píng)分兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。兩組患者的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)(類風(fēng)濕血管炎、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、周圍神經(jīng)病、心包炎、胸腔積液、ILD、貧血)的發(fā)生率相似，兩組間各項(xiàng)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表2 ANA陽性RA組與ANA陰性RA組關(guān)節(jié)表現(xiàn)的比較Table 2 Comparison of joint performance between ANA+ RA group and ANA- RA group

表3 ANA陽性RA組與ANA陰性RA組關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的比較Table 3 Comparison of extraarticular manifestations between ANA+ RA group and ANA- RA group

2.3 ANA陽性組與陰性組合并癥的比較

ANA陽性組19.5%的患者合并sSS(45/231)，明顯高于ANA陰性組(8/197，4.1%，χ2=23.300，P<0.01)?？筍SA和/或抗SSB抗體陽性者中46.2%合并sSS(18/39)， 而抗體陰性者僅14.1%合并sSS(27/192),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.283，P<0.01)。ANA陽性組與陰性組合并靜脈血栓的情況組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

表4 ANA陽性RA組與ANA陰性RA組合并癥比較Table 4 Comparison of complications between ANA+ RA group and ANA- RA group

2.4 ANA陽性組與陰性組實(shí)驗(yàn)室檢查的比較

ANA陽性組中RF的陽性率(178/231,77.1%)明顯高于ANA陰性組(106/197，53.8%，χ2=25.743，P<0.01);ANA陽性組中抗CCP抗體的陽性率(173/231，74.9%)也明顯高于ANA陰性組(117/197， 59.4%，χ2=11.694，P<0.01),兩組間AKA陽性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

ANA陽性組Hb水平(109.64±17.98) g/L低于ANA陰性組(114.47±18.48) g/L(t=-2.734，P<0.01),ANA陽性組PLT(266.4±104.6)×109/L低于ANA陰性組(295.9±100.1)×109/L(t=-2.970，P<0.01);ANA陽性組IgG和IgM水平均高于ANA陰性組,兩組間補(bǔ)體C3、C4，IgA，ESR，CRP水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表5)。

表5 ANA陽性RA組與ANA陰性RA患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的比較Table 5 Comparison of laboratory examination indexes between ANA+ RA group and ANA- RA patients

2.5 ANA陽性組與陰性組治療情況比較

ANA陽性組應(yīng)用生物制劑的比例(16/231，6.9%)與陰性組(14/197，7.1%)相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.008，P=0.93)。兩組間應(yīng)用傳統(tǒng)DMARDs、糖皮質(zhì)激素及NSAIDs之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

RA是一種具有多種臨床表現(xiàn)的系統(tǒng)性自身免疫病，其典型表現(xiàn)為多發(fā)性手足小關(guān)節(jié)炎，部分患者可合并關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。RA的關(guān)節(jié)表現(xiàn)主要是由于活動(dòng)性滑膜炎導(dǎo)致的關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，病程早期最常受累的關(guān)節(jié)包括掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)以及MTPJs。同時(shí)，RA可累及多個(gè)器官出現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，如類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、血管炎，可以累及眼、肺、胸膜、心臟、周圍神經(jīng)等多個(gè)臟器，RA還易合并血液系統(tǒng)損害，以及出現(xiàn)sSS。ANA可見于部分RA患者，但對(duì)于RA的診斷及預(yù)后判斷無明確意義。ANA陽性是部分疾病診斷的必要條件，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus, SLE)、混合性結(jié)締組織病(mixed connective tissue disease, MCTD)、自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis, AIH)， 同時(shí)ANA對(duì)系統(tǒng)性硬化癥的敏感性達(dá)到97%，對(duì)多發(fā)性肌炎/皮肌炎的敏感性為40%～80%， 對(duì)干燥綜合征(Sj?gren’s syndrome, SS)的敏感性為48%～96%[1]。Torre等[3]應(yīng)用間接免疫熒光法檢測(cè)60例患者ANA水平，發(fā)現(xiàn)陽性率為35%,另一項(xiàng)研究中97例RA患者ANA陽性率高達(dá)60%[4],但ANA陽性與RA臨床特點(diǎn)之間的關(guān)系上述文獻(xiàn)并未探討。有研究認(rèn)為ANA陽性可能是幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(juvenile idiopathic arthritis，JIA)發(fā)生眼部損害的危險(xiǎn)因素[5],也有研究認(rèn)為JIA隨著病程延長(zhǎng)ANA滴度有逐漸升高的趨勢(shì)[6],而對(duì)于ANA陽性RA則關(guān)注較少。本研究ANA陽性率為54.0%，與上述研究結(jié)果大致相仿。RA的多種合并癥以及關(guān)節(jié)外表現(xiàn)與上述疾病的表現(xiàn)有重疊之處。

本研究發(fā)現(xiàn)ANA陽性RA組女性占比顯著高于ANA陰性組。Fernandez等[7]分析了500例健康志愿者血清ANA，發(fā)現(xiàn)女性中ANA陽性占比為30.2%，明顯高于男性(18.2%)。Racoubian等[8]的一項(xiàng)更大規(guī)模的健康人群ANA水平的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)在不同年份女性ANA的檢出率大約是男性的1.5～2.4倍，且在不同年齡段的女性ANA的檢出率均明顯高于男性。本研究女性RA患者ANA檢出率約為男性患者的1.3倍，提示RA患者中ANA陽性的性別差異與健康人群相似。兩組吸煙率的差異考慮與ANA陽性組女性占比高，而女性的吸煙率較低有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)ANA陽性組與陰性組相比，關(guān)節(jié)表現(xiàn)以及疾病活動(dòng)度相似，但是ANA陽性組MTPJs受累高于ANA陰性組。有研究發(fā)現(xiàn)90%的RA患者在病程中有MTPJs滑膜炎，約15%的患者以MTPJs病變?yōu)槭装l(fā)表現(xiàn)[9]。本研究結(jié)果提示,ANA與RA關(guān)節(jié)病變的總體情況無明確相關(guān)性，但是ANA陰性者更應(yīng)注意MTPJs受累。

Antero等[10]發(fā)現(xiàn)RA患者中24.3%的患者合并sSS，但sSS與RA病情活動(dòng)無關(guān)。Nishimura等[2]發(fā)現(xiàn)35例ANA陽性RA患者中4例抗SSA抗體陽性，1例抗SSB抗體陽性，但5例患者均無干燥綜合征臨床表現(xiàn)。Al-Osami等[11]發(fā)現(xiàn)吸煙與RA的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)密切相關(guān)，吸煙與sSS的發(fā)生顯著相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)ANA陽性組合并sSS比例達(dá)到19.5%，而ANA陰性組僅為4.1%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且ANA陽性組的吸煙率低于ANA陰性組，而ANA陽性組發(fā)生sSS的比例仍顯著高于ANA陰性組，同時(shí)抗SSA和/或抗SSB抗體陽性者合并sSS的比例顯著高于抗體陰性者，提示對(duì)于ANA陽性，特別是抗SSA和/或抗SSB抗體陽性的RA患者，需警惕合并sSS的可能性。而RA的多項(xiàng)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)包括類風(fēng)濕血管炎、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、周圍神經(jīng)病、心包炎、胸腔積液以及ILD，在ANA陽性組與陰性組均未觀察到區(qū)別，提示ANA陽性與RA關(guān)節(jié)外表現(xiàn)可能并無明確相關(guān)性。

ANA與RF均為非特異性的自身抗體，可見于多種疾病狀態(tài)中，在心血管疾病、血栓性疾病以及肺部疾病中均可出現(xiàn)陽性。而抗CCP抗體對(duì)于RA的診斷具有較高的敏感性和特異性，并且對(duì)于預(yù)后有判斷意義。RF和/或ACPA陽性的健康女性與抗體陰性者相比，其血清細(xì)胞因子，包括白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、IL-12以及IL-17水平均明顯升高，且RF陽性者系統(tǒng)炎癥及內(nèi)皮損傷均更為嚴(yán)重[12-13]。而本研究也發(fā)現(xiàn)ANA陽性組RF及抗CCP抗體均顯著高于ANA陰性組。RF和/或抗CCP抗體陽性提示RA患者體液免疫系統(tǒng)可能更為活化，因此更易出現(xiàn)ANA陽性。ANA陽性組與陰性組相比貧血的發(fā)生率相當(dāng)，但比較Hb及PLT的水平則發(fā)現(xiàn)，ANA陽性組兩者的水平均低于ANA陰性組。在強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis, AS)合并ANA陽性的研究中也發(fā)現(xiàn)有患者出現(xiàn)血小板減低的表現(xiàn)[14]。因此，提示RA合并ANA陽性的患者還需警惕合并血液系統(tǒng)損害的可能，尤其是需警惕Hb及PLT的下降，而炎癥指標(biāo)如ESR及CRP在兩組間未見區(qū)別。

Aghdashi等[14]研究了28例應(yīng)用腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α，TNFα)拮抗劑治療的RA患者，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用英夫利昔單抗4個(gè)月后36%的患者出現(xiàn)ANA陽性，應(yīng)用依那西普4個(gè)月后28%的患者出現(xiàn)ANA陽性，1例患者出現(xiàn)光過敏，5例患者出現(xiàn)滑膜炎，提示TNFα抑制劑的應(yīng)用可能與ANA陽性有關(guān)，并可能誘發(fā)狼瘡樣表現(xiàn)。Yukawa等[15]發(fā)現(xiàn)應(yīng)用英夫利昔單抗后ANA陽性率顯著增加，且應(yīng)用英夫利昔單抗前ANA滴度越高治療效果越差，應(yīng)用英夫利昔單抗期間ANA滴度增加越明顯，治療無反應(yīng)的可能性越大。本研究ANA陽性組與陰性組生物制劑的使用率并無差別，但使用生物制劑者樣本量較小，且為回顧性研究，仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行前瞻性研究進(jìn)一步觀察。

綜上所述，ANA陽性的RA患者中女性居多，MTPJs受累少見，合并sSS更常見，RF和/或抗CCP抗體陽性率更高，更易出現(xiàn)Hb及PLT的下降，以及IgG、IgM的升高，因此對(duì)于ANA陽性的RA患者，需注意以上問題的觀察和隨訪。