任大勇，姜 林，劉 敏

腎膿腫是發(fā)生在腎臟的一種發(fā)病率較低的感染性病變，以青壯年多見，典型者發(fā)病前常有明確的上呼吸道感染疾病史、手術(shù)史等誘因及典型的臨床表現(xiàn)(發(fā)熱、腰痛、血尿、白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞明顯升高)和典型的影像學(xué)表現(xiàn)[1]，診斷多無困難。但隨著抗生素的廣泛使用，使得部分腎膿腫患者臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)不典型，導(dǎo)致誤診率升高[2]。我院2017年3月—2018年4月收治腎膿腫17例，病初均誤診為腎腫瘤，現(xiàn)回顧性分析17例臨床資料，以期引起臨床醫(yī)生重視，減少此類誤診情況的發(fā)生。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組17例中男10例，女7例；年齡14～52(27.5±4.2)歲，其中<40歲者12例；患腎側(cè)別：均為單側(cè)，左腎11例，右腎6例；均單發(fā),病灶直徑17～38(29.1±2.8)mm；病程：1周～10個月。

1.2癥狀體征 本組有腰部疼痛史5例，發(fā)熱史2例(體溫37.8及38.2℃)；12例見肉眼血尿，5例無肉眼血尿，患腎側(cè)腰痛5例，發(fā)熱及腎區(qū)不適脹痛各2例，寒戰(zhàn)、尿頻尿急、膀胱刺激征及腰大肌刺激征陽性各1例。查體示：均雙肺呼吸音清，無干濕性啰音；心律均規(guī)整，無雜音；均腹軟，肝脾未觸及；腎區(qū)輕叩痛2例，左右腎各1例；雙下肢均無水腫。

1.3實驗室檢查 查血白細(xì)胞升高14例[(11.2～12.5)×109/L]，3例未見明顯異常；中性粒細(xì)胞升高13例(0.732～0.843)，正常4例(0.546～0.688)；淋巴細(xì)胞正常16例(0.239～0.383)，1例降低(0.126)；血紅蛋白降低14例(79～102 g/L)，正常3例(128～143 g/L)；血小板均正常[(128～258)×109/L]；紅細(xì)胞沉降率均升高(28～42 mm/h)；C反應(yīng)蛋白升高13例(12～91 mg/L)，正常4例(0.456～0.712 mg/L)；D-二聚體均正常(0.233～0.462 mg/L)；腫瘤標(biāo)志物正常或稍偏高。尿常規(guī)示:12例紅細(xì)胞(+～++++)，5例正常。1例行穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)示大腸桿菌(+)。

1.4影像學(xué)檢查 17例均行B超及CT檢查，8例行MRI檢查。B超檢查示：患腎見實質(zhì)性暗區(qū)伴不規(guī)則低回聲，界限不清，大部分腎包膜完整，可見腎外隆起。CT平掃示：患腎見圓形或類圓形等或稍高密度環(huán)狀影9例，見不規(guī)則、界限不清、密度不均的低密度腫物影8例；增強(qiáng)掃描示：12例見環(huán)形強(qiáng)化，界限清楚，中央可見小斑點狀、低密度壞死區(qū)；周圍均伴不同程度水腫，腎盂、腎盞受壓變形。8例MRI掃描示：T1WI序列呈不均勻低信號，T2WI序列呈不均勻中等信號，病灶內(nèi)見局限性高信號；增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化。

1.5誤診、確診及預(yù)后 本組根據(jù)臨床癥狀體征、病史、相關(guān)醫(yī)技檢查結(jié)果，初步診斷為腎腫瘤。誤診時間1～3個月。均擬行手術(shù)治療，1例術(shù)前加行超聲引導(dǎo)下腫物穿刺細(xì)胞學(xué)檢查確診為腎膿腫，給予抗感染治療后腫物消失；16例行手術(shù)治療，經(jīng)術(shù)中及術(shù)后病理檢查修正診斷為腎膿腫，給予置管引流術(shù)及敏感抗生素抗感染治療后復(fù)查超聲腫物消失。

2 典型病例

男，48歲。因左腰部疼痛、左腎區(qū)脹痛、反復(fù)發(fā)熱1月余就診?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)左腰部疼痛、左腎區(qū)脹痛、反復(fù)發(fā)熱(37.8～38.2℃)，自行服用解熱鎮(zhèn)痛藥，發(fā)熱緩解但反復(fù)發(fā)作，遂就診我院。既往體健，無明顯體質(zhì)量下降，否認(rèn)糖尿病、高血壓病等慢性疾病史，否認(rèn)家族性遺傳病及傳染病史。門診行B超檢查示：左腎見實質(zhì)性暗區(qū)伴不規(guī)則低回聲，界限不清，大部分腎包膜完整，可見腎外隆起；右腎無異常。CT平掃示：左腎見一不規(guī)則、界限不清、密度不均的低密度類圓形腫物影，直徑22 mm，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化不明顯；右腎無異常?？紤]左腎腫瘤并周圍浸潤，不排除合并感染，建議進(jìn)一步檢查。以左腎腫瘤收入院。查體：體溫37.9℃，呼吸31/min，脈搏77/min，血壓116/77 mmHg。意識清，精神可。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率77/min，節(jié)律規(guī)整，無雜音；腹軟，肝脾未觸及；左腎區(qū)輕叩痛，雙下肢無水腫。查血白細(xì)胞10.73×109/L，中性粒細(xì)胞0.552，淋巴細(xì)胞0.315，血紅蛋白91 g/L，血小板249×109/L，C反應(yīng)蛋白81.03 mg/L，紅細(xì)胞沉降率36 mm/h，轉(zhuǎn)氨酶、腎功能、血脂、凝血四項、D-二聚體均正常。尿常規(guī)無異常。腫瘤標(biāo)志物檢查示：癌抗原(CA)199 11.4 U/ml，甲胎蛋白2.9 ng/L，CA-724 2.75 U/ml，神經(jīng)元特異烯醇化酶6.39 ng/ml，癌胚抗原2.7 ng/ml?？紤]左腎腫瘤，建議進(jìn)一步行增強(qiáng)CT、靜脈腎盂造影等檢查，但患者家屬拒絕，遂先予抗感染治療5 d，患者仍有左腎區(qū)脹痛、發(fā)熱，最高體溫達(dá)38.9℃，請專家會診建議行左腎腫物穿刺，遂行超聲引導(dǎo)下左腎腫物穿刺，抽出淡綠色膿性液體40 ml，細(xì)胞學(xué)檢查示:大量中性粒細(xì)胞、結(jié)核分枝桿菌DNA定性(-)，細(xì)菌培養(yǎng)示大腸桿菌(+)。綜合分析病情修正診斷為大腸桿菌感染所致腎膿腫。根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果，給予左氧氟沙星、頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉治療1個月，未再發(fā)熱，左腰部疼痛、左腎區(qū)脹痛減輕，復(fù)查CT示腫物明顯縮小，2個月后復(fù)查腫物完全消失。

3 討論

3.1臨床特點 腎膿腫是一種亞急性或慢性腎臟炎性疾病，可單側(cè)或雙側(cè)發(fā)病，亦可單個或多個發(fā)病，多發(fā)于青壯年男性[3]，本組男10例，女7例；年齡14～52歲，其中<40歲者12例。腎膿腫發(fā)病率較低，約占腎臟病變的2%，發(fā)病原因主要為血源性感染、腎盂腎炎或輸尿管梗阻逆行感染等[4]。本病致病菌以大腸桿菌最為多見，占所有致病菌的50%以上，其次為金黃色葡萄球菌、變形桿菌、腸球菌等[5]，本文典型病例行患腎穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)示大腸桿菌陽性。隨年齡增長，本病發(fā)生率逐漸升高，患者早期一般無癥狀，只有當(dāng)囊腫壓迫引起血管閉塞或尿路梗阻時才可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、尿頻尿急、腹痛或腰痛、腎區(qū)不適脹痛等，臨床表現(xiàn)缺乏特異性[6]。本病多見肉眼血尿，血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、紅細(xì)胞沉降率常異常升高，患腎穿刺液培養(yǎng)有致病菌生長[7]。本組患腎側(cè)腰痛5例，發(fā)熱及腎區(qū)不適脹痛各2例，12例見肉眼血尿，血白細(xì)胞升高14例[(11.2～12.5)×109/L]，中性粒細(xì)胞升高13例(0.732～0.843)，與文獻(xiàn)報道相符。本病經(jīng)抗感染治療后臨床癥狀可消失，B超、CT動態(tài)觀察腫物縮小或消失。

3.2影像學(xué)表現(xiàn) 腎膿腫影像學(xué)表現(xiàn)因病變進(jìn)展程度而異，在膿腫早期病變組織尚未液化壞死時CT、MRI平掃示腎實質(zhì)內(nèi)等或低密度腫物影或信號，邊緣模糊，密度大多均勻；增強(qiáng)掃描呈輕或中等不規(guī)則強(qiáng)化。在膿腫成熟期(軟組織開始液化壞死)，CT、MRI平掃示類圓形密度不均勻的更低密度腫物影或信號，周邊有厚度不等略高密度環(huán)狀影或信號圍繞；增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化，中心液化壞死區(qū)(膿腫腔)無強(qiáng)化[8]。本病B超表現(xiàn)為腎實質(zhì)內(nèi)邊界不清的低回聲腫物影，內(nèi)可見大小不等的液性暗區(qū)，內(nèi)部多無血流信號[9]。腎膿腫特征性影像學(xué)表現(xiàn)為膿腫腔內(nèi)氣體影，當(dāng)膿腫感染蔓延至腎周時還可見腎周筋膜增厚及腎周脂肪密度增高[10]。

然而臨床常遇到影像學(xué)表現(xiàn)不典型的腎膿腫患者，導(dǎo)致影像學(xué)表現(xiàn)不典型的原因為：①隨著人民生活水平的提高，患病人群抵抗力普遍提高；②抗菌藥物的濫用導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性升高，并改變了疾病的進(jìn)程；③腎膿腫多發(fā)生在腎周皮質(zhì)，致病菌易突破腎皮質(zhì)進(jìn)入腎包膜下或穿透腎包膜進(jìn)入腎周間隙，腎周組織因膿液炎性刺激產(chǎn)生肉芽組織及纖維組織，使得病灶周圍形成軟組織影[11]。

3.3診斷及鑒別診斷 腎膿腫的診斷主要依賴臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查結(jié)果，典型患者診斷多無困難，但對于表現(xiàn)不典型者誤診情況時有發(fā)生。疾病早期，因腎實質(zhì)局部炎性水腫，腎小血管痙攣或膿性栓子引起局部小血管栓塞，造成腎實質(zhì)血流減少，局部腎實質(zhì)灌注減低，B超表現(xiàn)為腎實質(zhì)內(nèi)邊界不清的低回聲腫物影，內(nèi)可見大小不等的液性暗區(qū)，內(nèi)部多無血流信號；CT表現(xiàn)為楔形或片狀低密度影[12]。膿腫形成后，膿腫壁主要為富含新生毛細(xì)血管的肉芽組織，內(nèi)部為液化壞死富含炎性細(xì)胞的膿液，CT平掃表現(xiàn)為腎實質(zhì)內(nèi)不規(guī)則或類圓形低密度腫物影，增強(qiáng)掃描膿腫壁呈明顯環(huán)形強(qiáng)化，內(nèi)可見分隔樣強(qiáng)化，中心無強(qiáng)化，部分病灶腔內(nèi)可見低密度氣體影[13]。

當(dāng)腎膿腫影像學(xué)表現(xiàn)不典型時，僅行B超和CT檢查常難與腎腫瘤鑒別。腎腫瘤一般有腎輪廓改變，病灶與腎實質(zhì)分界相對清晰，有時可見特征性“假包膜”征，延遲掃描期腎膿腫可出現(xiàn)明顯的延時強(qiáng)化現(xiàn)象[14]。腎膿腫CT或MRI增強(qiáng)掃描因炎癥水腫導(dǎo)致動脈血管床受壓而出現(xiàn)對比劑流入和流出延遲現(xiàn)象，而此種現(xiàn)象腎腫瘤大都不會出現(xiàn)[15]。此外，MRI檢查可更好地顯示病變軟組織，更易區(qū)分病灶內(nèi)壞死液化成分，對腫瘤良惡性的鑒別具有更高的敏感性；B超或CT引導(dǎo)下腫物穿刺鑒別腫瘤性質(zhì)的敏感性和特異性較高(均>90%)，可避免不必要的手術(shù)治療。因此當(dāng)腎膿腫患者影像學(xué)表現(xiàn)不典型時，應(yīng)及時行影像學(xué)引導(dǎo)下腫物穿刺病理或細(xì)胞學(xué)檢查以鑒別二者。本組典型病例即是如此，在專家會診后建議行超聲引導(dǎo)下腫物穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，方才確診為大腸桿菌感染所致腎膿腫。

3.4誤診原因分析 ①警惕性降低：因目前腎膿腫發(fā)生率降低，腎腫瘤發(fā)病率升高，臨床醫(yī)生對腎膿腫的警惕性降低，而對腎腫瘤的警惕性增強(qiáng)，所以當(dāng)醫(yī)生接診臨床表現(xiàn)不典型的腎膿腫患者時易誤診為腎腫瘤。②臨床表現(xiàn)不典型：典型腎膿腫多有原發(fā)化膿性感染病灶，全身感染癥狀嚴(yán)重，患腎側(cè)腰部體征明顯[16]。但因廣譜抗生素等藥物的廣泛應(yīng)用，使得部分患者全身感染癥狀很快消失甚至完全缺如，以致診斷困難。本組15例無發(fā)熱、腎區(qū)不適脹痛等感染表現(xiàn)，3例血白細(xì)胞未見明顯異常，4例中性粒細(xì)胞正常，上述患者臨床癥狀體征不典型，導(dǎo)致誤診。③影像學(xué)征象缺乏特異性：腎膿腫典型影像學(xué)表現(xiàn)為腎實質(zhì)內(nèi)不規(guī)則或類圓形低密度腫塊影或信號，增強(qiáng)掃描膿腫壁呈明顯環(huán)形強(qiáng)化，內(nèi)可見分隔樣強(qiáng)化，中心無強(qiáng)化膿腔，部分病灶腔內(nèi)可見低密度氣體影[17]。本組患者缺乏腎膿腫典型影像學(xué)表現(xiàn)，加之腎膿腫長期反復(fù)感染致囊壁增厚，類似腫瘤表現(xiàn)，是造成誤診的原因之一。④過度相信影像學(xué)報告：接診醫(yī)師過度相信影像學(xué)報告，未結(jié)合臨床資料仔細(xì)閱片導(dǎo)致誤診。

3.5防范誤診措施

3.5.1及時行進(jìn)一步檢查：對于行腎臟B超或CT檢查發(fā)現(xiàn)腎臟占位性病變者，應(yīng)及時行MRI檢查，因其較CT檢查更易區(qū)分病灶壞死、液化和炎性變化，可早期診斷腎膿腫。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可行數(shù)字減影血管造影以除外腎腫瘤。B超或CT引導(dǎo)下腎穿刺細(xì)胞學(xué)檢查對于鑒別腎膿腫和腎腫瘤有較高的價值，同時還能避免不必要的手術(shù)治療。

3.5.2熟知腎膿腫和腎腫瘤的影像學(xué)鑒別要點：①感染性病灶常缺乏完整邊界，且形態(tài)欠規(guī)則，無腫瘤的實體腫物感；②因膿液的流動性，腎膿腫累及范圍更廣；③腎膿腫周圍肉芽組織在增強(qiáng)掃描時可強(qiáng)化，但強(qiáng)化程度一般較弱而持續(xù)時間較長，有別于腎腫瘤的強(qiáng)化特點[18]。

3.5.3全面分析臨床資料、綜合分析病情：全面綜合分析臨床資料，尋找診斷的蛛絲馬跡。如腎腫瘤患者發(fā)病年齡多偏大，腎膿腫患者發(fā)病年齡相對較??；腎膿腫患者血象均有不同程度升高，而未合并感染的腫瘤患者血象可正?；蛏云?。

總之，當(dāng)臨床遇及影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腎實質(zhì)占位性病變患者，無論是否伴有全身感染癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)是否類似腎腫瘤，均應(yīng)考慮到腎膿腫可能；全面分析臨床資料，及時行必要的醫(yī)技檢查，仔細(xì)鑒別診斷，必要時行CT引導(dǎo)下腎穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，以減少誤診誤治。