梁雪婧 梁水庭 蔣汶洪 楊晗 覃曉

廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，南寧市 530021

【提要】 肝臟是人體內最大的內臟器官，具有復雜的結構和生理功能。肝炎會導致肝臟慢性損傷并逐漸演變?yōu)楦卫w維化、肝硬化、肝癌甚至危及患者生命，其中肝纖維化是肝硬化發(fā)生發(fā)展的必經病理過程，預防和抑制肝纖維化的進展是延緩肝硬化和肝癌患者病情發(fā)展、延長患者生存時間和改善患者生活質量的有效方法。軟堅護肝片是運用現代技術制成的復方中藥制劑，它具有良好的抗肝纖維化作用，本文就軟堅護肝片的藥理學作用及其在肝病治療中的實驗研究和臨床應用概況進行了綜述。

肝臟是人體內最大的內臟器官，具有復雜的結構和生理功能。肝臟疾病尤其是肝炎是國內外共同面臨的公共健康問題。我國是病毒性肝炎大國，尤其是乙型病毒性肝炎，2004～2013年我國乙型病毒性肝炎年平均發(fā)病率為80.6308/10萬[1]。肝炎會導致肝臟慢性損傷逐漸演變?yōu)楦卫w維化、肝硬化、肝癌甚至危及患者生命，肝纖維化是肝硬化發(fā)生發(fā)展的必經病理過程，預防和抑制肝纖維化的進展是延緩肝硬化和肝癌患者病情發(fā)展，延長患者生存時間和改善生活質量的有效方法。隨著中醫(yī)的發(fā)展，肝病中醫(yī)藥治療(包括肝病毒感染、肝纖維化、肝癌)取得了長足的進步[2-4]。軟堅護肝片是運用現代技術制成的復方中藥制劑，含有山豆根、五味子、赤芍、黃芩等12味中藥成分，能通過抑制肝膠原纖維合成、抗氧自由基、抑制脂質過氧化作用而發(fā)揮抗肝纖維化的作用，甚至能延長肝癌患者術后生存時間[5-6]。本文就軟堅護肝片的藥理學作用及其在肝病治療中的實驗和臨床應用研究概況綜述如下。

1 軟堅護肝片的藥理作用

軟堅護肝片是由山豆根、虎杖、夏枯草、黃芩、黃芪、女貞子、赤芍、丹參、五味子、苦參堿、三七、山楂等12味中藥構成。方中丹參活血散瘀，虎杖清熱解毒、散瘀利濕，為君藥；黃芩、赤芍清熱涼血散瘀，三七活血散瘀，滋而不膩，逐瘀散結，為臣藥；夏枯草清火散結，黃芩補氣益中，配以山豆根使溫補變清補，避免了補氣助火，化火灼陰，發(fā)揮氣運血行作用；山楂健胃、行氣散瘀，砂仁辛溫、化濕溫脾，可用于濕油中阻、脾胃虛寒，為佐藥，可除納差、便溏；五味子甘溫，收斂固澀、益氣生津，女貞子滋陰補腎，兩者歸肝腎經，為使藥。諸位合用具有活血化瘀，軟堅散結和清熱解毒的作用，在肝臟疾病特別是肝炎、肝纖維化和肝癌的治療中均得到了不同程度的應用[7-8]。

軟堅護肝片含藥血清培養(yǎng)人肝細胞癌G2細胞株實驗結果表明，軟堅護肝片能抑制腫瘤細胞增殖、誘導腫瘤細胞凋亡，而且呈劑量依賴效應，與促凋亡蛋白Bax表達上調，抗凋亡蛋白Bcl-2表達下調相關[9]。肝星狀細胞培養(yǎng)實驗結果表明，軟堅護肝片能抑制細胞的增殖[10]。肝星狀細胞是肝損傷時細胞外基質來源的主要細胞，其在肝纖維化發(fā)生發(fā)展和逆轉過程中起關鍵作用，抑制肝星狀細胞的活性可以顯著抑制肝纖維化進程，軟堅護肝片可通過調控肝星狀細胞調控肝纖維化發(fā)展[11-12]。實驗研究發(fā)現，軟堅護肝片對肝星狀細胞中的PDGFR-β、TGF-β1、Smad3等基因表達無明顯影響，而這些基因表達與肝臟膠原纖維含量呈正相關，是肝臟纖維化進程中的重要信號通路基因[10，13]。梁水庭等[14]報道，應用不同劑量的軟堅護肝片藥液干預HBV-DNA轉染的HepG 2.2.15細胞株發(fā)現，軟堅護肝片能抑制其生長及HBsAg和 HBeAg的產生。赤芍、山豆根、 虎杖、 夏枯草、黃芩是軟堅護肝片的主要成分，這些成分共同作用可以抑制乙肝病毒核糖核酸多聚酶(DNAP)的形成[15]，提示軟堅護肝片在細胞水平具有抗乙肝病毒的作用。

肝纖維化是肝損傷后機體自我修復的過程，調控肝損傷后肝再生是防治肝纖維化的新策略[16-17]。軟堅護肝片在抗肝損傷中扮演著重要角色。莫鳳珍等[18]報道，使用軟堅護肝片治療刀豆蛋白A誘導的免疫性肝損傷小鼠發(fā)現，小鼠血清中ALT、AST、TNF-α、IFN-γ水平及肝組織中MDA、NO含量降低、肝組織SOD和GSH水平升高。莫鳳珍等[5]報道，軟堅護肝片能減輕在四氯化碳對乙酰氨基酚(AP)和D-半乳糖胺鹽酸鹽構建的化學肝損傷模型小鼠肝細胞的損傷程度，降低血清ALT、AST、ALP水平和肝組織中MDA含量，增加肝組織SOD、GSH、GSH-PX活性，其護肝機制可能與抗脂質過氧化有關。在CCl4、對硫代乙酰胺、D-氨基半乳糖誘導的大鼠急性肝損傷模型中，軟堅護肝片能抑制大鼠血清ALT活性，但對正常大鼠血清ALT活性沒有影響，而ALT是肝細胞損傷的標志物，軟堅護肝片可通過影響ALP活性調控肝細胞損傷[14，19]。研究還發(fā)現，軟堅護肝片能提高小鼠碳粒廓清能力，促進血清溶血素生成。溶血素是一種能增強機體體液免疫功能的抗體，軟堅護肝片能發(fā)揮護肝作用可能與調節(jié)體液免疫功能相關[20]。郭慶渠等[21]報道，軟堅護肝片能預防和治療采用四氯化碳聯(lián)合酒精建立的肝纖維化模型大鼠的肝纖維化，減少大鼠血清透明質酸(HA)、層粘連蛋白(LN)、Ⅳ型膠原(ⅣC)含量。莫鳳珍等[22]報道，軟堅護肝片可通過降低膠原的合成及抗自由基而發(fā)揮抗肝纖維化的作用。

動物實驗研究表明，軟堅護肝片對心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、自主神經系統(tǒng)無明顯影響；長期毒性研究結果顯示，軟堅護肝片對動物日常生命活動，器官組織病理生理無明顯影響，提示用其治療疾病毒性小、安全性高，具有較高的潛在臨床應用價值，值得進一步深入研究[23-24]。

2 軟堅護肝片的臨床應用

軟堅護肝片有護肝、抗乙肝病毒、預防和治療肝癌的作用。梁水庭等[14]報道，應用軟堅護肝片治療32例HBsAg、HBeAg均為陽性的肝炎患者(4片/次，4次/d，連服2個月為1個療程，中間停藥3～4個月后繼續(xù)第2個療程，治療2年)，2年后患者的HBsAg 轉陰率為28%，HBeAg轉陰率為78%；維持治療5年后療效穩(wěn)定，6例患者HBeAg轉陰后復陽。該課題組運用相同的方法治療另外42例HBsAg、HbeAg均陽性的肝炎患者，2年后的HBsAg轉陰率為57%，HBeAg轉陰率為81%。慢性乙型肝炎患者發(fā)展至終末期時，患者通常表現為肝硬化、肝癌，軟堅護肝片具有一定的抗病毒作用，提示其對肝硬化、肝癌患者也有一定的治療作用。梁水庭等[25]報道，他們應用軟堅護肝片對34例慢乙肝伴肝硬化患者進行治療，結果顯示該藥抗乙肝肝硬化的有效率達到81.5%，治療后患者甲胎蛋白(AFP)轉為陰性，谷丙轉氨酶(GPT)、麝香草酚濁度試驗(TTT)恢復正常。程樹群等[26]報道，對乙肝肝癌術后患者進行抗病毒治療，可以延長患者術后的總生存期、降低肝癌的復發(fā)率。梁水庭等[27]報道，在一項研究中，他們將應用軟堅護肝片聯(lián)合甘草甜素片干預的肝癌高危人群設為實驗組，將不服藥或單純使用護肝藥干預的肝癌高危人群設為對照組，實驗組對象服用軟堅護肝片及甘草甜素片，3個月為1個療程，每年服用2個療程；對照組對象不服藥或服用其他護肝藥。在隨后3年的隨訪研究中，實驗組對象(139例)的肝癌發(fā)生率為0.72%，對照組對象(252例)的肝癌發(fā)生率為9.9%。軟堅護肝片對肝癌術后患者的肝癌復發(fā)具有一定的預防作用，能抑制肝癌復發(fā)，延長肝癌患者術后生存時間。梁水庭等[28-29]報道，實驗組77例肝癌術后患者服用軟堅護肝片及甘草甜素片干預；對照組112例肝癌術后患者服用葫蘆素片及肌苷干預，3個月為1個療程，每年服用3個療程。結果實驗組患者3年、5年的肝癌復發(fā)率分別為11.69%和15.58%，對照組患者3年、5年的肝癌復發(fā)率分別為30.36%和39.29%；使用軟堅護肝片治療的小肝癌根治術后患者的3年、5年生存率分別為80.0%和68.8%，而使用其他藥物的小肝癌根治術后患者的3年、5年生存率分別為56.0%和37.7%。為評估軟堅護肝片治療肝癌患者術后的長期療效，孫振等[6，30]納入399例小肝癌根治術后患者為研究對象，將患者分為軟堅護肝片治療組(TCMO)、介入治療組(ITO)、軟堅護肝片聯(lián)合介入治療組(TCM-IT)和單獨手術治療組(SO)進行了為期22年的隨訪研究。單因素和COX多因素分析結果均顯示，治療方式是影響患者總生存時間的獨立風險因素；TCMO組患者的中位無病生存時間(152.9個月)明顯長于ITO組患者(43.87個月)和SO組患者(20.77個月)，TCMO組與ITO組患者的1年、2年、3年、5年逐年復發(fā)率分別為15%和19%、5%和10%、4%和12%，5%和4%；TCMO組與ITO組患者的l年、2年、3年、5年、10年、15年總生存率分別為94.76%和91.85%、91.69%和74.42%、89.27%和55.74%、83.94%和45.50%、71.22%和33.34%、55.58%和9.26%；TCMO組患者無病生存率高于ITO組，總生存率、無病生存率高于SO組；TCM-IT組患者1年、2年總生存率高于TCMO組，但TCMO組患者3～15年的總生存率高于TCM-IT組。

3 展 望

動物實驗和臨床應用研究結果均顯示，軟堅護肝片具有很好預防和治療肝病的作用，特別是預防和治療肝損傷、肝纖維化、肝癌，治療過程中對機體無明顯副作用，具有很好的潛在臨床應用價值。但目前關于軟堅護肝片治療肝病的臨床研究僅僅是單中心、小樣本回顧性研究，而且在動物實驗研究和臨床研究中，軟堅護肝片發(fā)揮治療作用的具體機制并未闡明。因此，軟堅護肝片治療肝病的療效及作用機制仍需要進行多中心、大樣本前瞻性臨床研究去驗證。