煙海麗 衛(wèi)建輝

河南省三門(mén)峽市中心醫(yī)院(1 兒童重癥監(jiān)護(hù)室，2 高血壓科)，三門(mén)峽市 472000

【提要】 腎血管性高血壓(RVH)在兒童青少年中發(fā)病率較低，但易導(dǎo)致心腦腎等臟器損害[1-2]。RVH的主要病因是纖維肌性發(fā)育不良及大動(dòng)脈炎所導(dǎo)致的腎動(dòng)脈狹窄，兒童RVH缺乏特征性臨床表現(xiàn)，早期診斷困難。本例RVH患兒合并癥狀性癲癇，得到及時(shí)診斷并規(guī)范治療后預(yù)后良好。

近年來(lái)，兒童高血壓患病率呈持續(xù)升高趨勢(shì)，學(xué)齡前兒童的患病率為2%～4%，學(xué)齡兒童的患病率為4%～9%；在其病因中，繼發(fā)性高血壓占80%以上，腎血管性疾病約占10%[3-5]。大部分兒童高血壓早期癥狀不明顯、不典型，多表現(xiàn)為頭痛、頭暈、惡心嘔吐、視力異常、意識(shí)改變、抽搐等，極易被診斷為上呼吸道感染、胃腸炎、腦膜炎、腦炎等，造成漏診、誤診[1]。本文就我院收治的1例兒童腎血管性高血壓(RVH)的診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行了總結(jié)分析，旨為提高臨床RVH患兒的診治水平，盡量避免漏診、誤診提供參考。

1 病例資料

患兒女，12歲，31 kg。因“間斷頭暈、頭痛2天，意識(shí)喪失2小時(shí)”于2017年5月21日入院。2017年5月19日，患兒在無(wú)明顯誘因下，出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、四肢乏力等癥狀，體溫38.7℃，嘔吐出少量胃內(nèi)容物；無(wú)心悸、出汗，無(wú)視物模糊或重影，無(wú)咳嗽咳痰癥狀；在當(dāng)?shù)卦\所對(duì)癥治療，復(fù)查體溫36.8℃，癥狀好轉(zhuǎn)。第2天，患兒無(wú)明顯誘因意識(shí)喪失，雙眼上翻，口吐泡沫，肢體抽搐，先后發(fā)作3次，每次持續(xù)約1 min，間隔30 min，無(wú)大小便失禁等癥狀，到當(dāng)?shù)卦\所就診治療后癥狀無(wú)緩解。2017年5月21日，到我院急診科就診以“癲癇？”收住兒童重癥監(jiān)護(hù)室?；純杭韧w健，無(wú)腎臟病、高血壓病史，無(wú)月經(jīng)史及遺傳性疾病家族史。入院檢查：體溫36.9℃，心率119次/min，呼吸 23次/min，血壓140/92 mmHg。嗜睡，面色蒼白，四肢末端稍涼；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5 mm，對(duì)光反射靈敏。心肺、腹部檢查未見(jiàn)異常，雙下肢無(wú)水腫，腦膜刺激征陰性，生理反射存在，病理反射未引出。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血鉀1.90 mmol/L，總膽紅素22.2 μmol/L。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H 7.53，PaO2126 mmHg，PaCO236 mmHg，SaO299%。腦脊液：腦脊液壓力230 mmH2O，常規(guī)及生化未見(jiàn)異常。腎功能、血鈉、血氯、血鈣、尿香草扁桃酸、尿17-羥皮質(zhì)類(lèi)固醇(17-OH)、尿17-酮類(lèi)固醇(17-KS)、血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、血脂、C反應(yīng)蛋白、免疫全套、皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素、甲功、內(nèi)分泌六項(xiàng)、血管炎四項(xiàng)、血兒茶酚胺、甲狀旁腺激素、風(fēng)濕系列及心肌酶五項(xiàng)等檢測(cè)結(jié)果均未見(jiàn)異常。顱腦MR：雙側(cè)額葉、顳葉、枕葉及頂葉皮層、胼胝體壓部可見(jiàn)多發(fā)斑片狀稍長(zhǎng)T1、T2信號(hào)影，垂體未見(jiàn)明顯異常。動(dòng)態(tài)腦電圖：背景節(jié)律異常消失，各導(dǎo)聯(lián)以中-極高幅2～3 c/s的慢波與慢復(fù)合波為主，兩側(cè)時(shí)間不對(duì)稱(chēng)、不同步；在兩側(cè)頂、枕區(qū)可見(jiàn)同步或不同步的尖波、棘波、尖慢、棘慢綜合波。心臟超聲檢查未見(jiàn)異常。

根據(jù)《2011年英國(guó)兒童疑似病毒性腦炎診療指南》解讀[6]中病毒性腦炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及《臨床診療指南·癲癇病分冊(cè)》[7]中癲癇的診斷標(biāo)準(zhǔn)，初步診斷為：(1)病毒性腦炎；(2)癲癇?；純貉獕鹤罡哌_(dá)150/100 mmHg，給予帕拉米韋注射液300 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注，1次/ d，連續(xù)5 d；使用果糖注射液降腦壓，使用腦復(fù)康注射液及胞磷膽堿鈉注射液促進(jìn)腦組織代謝；口服左乙拉西坦片抗癲癇，0.25 g/次，2次/d；補(bǔ)鉀、給予對(duì)癥支持治療。第2天，患兒意識(shí)恢復(fù)，精神稍差，全身乏力，食欲低下，間斷頭暈、頭痛。治療期間(2周)，患兒反復(fù)出現(xiàn)意識(shí)喪失、四肢抽搐，每次間隔2 h至3 d。肌注苯巴比妥鈉(0.1 g/次，1次/d)后癥狀消失，患兒意識(shí)恢復(fù)正常。

2017年6月14日，組織多學(xué)科會(huì)診后診斷為：(1)病毒性腦炎；(2)癥狀性癲癇；(3)兒童高血壓。將口服左乙拉西坦片劑量調(diào)整為0.375 g/次，2次/d，癲癇發(fā)作期肌注苯巴比妥鈉注射液(0.1 g/次，1次/d)治療后，患兒癲癇發(fā)作次數(shù)減少，頭暈頭痛癥狀顯著減輕。2017年7月3日，增加口服左乙拉西坦片劑量(0.5 g/次，2次/d)治療后患兒未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作。2017年7月22日轉(zhuǎn)至本院高血壓科治療。查體：體溫36.5℃，心率112次/min，呼吸 21次/min，血壓150/102 mmHg；神志清，精神可，頸部及臍周血管未聞及吹風(fēng)樣雜音，心肺腹無(wú)異常；四肢肌張力正常，肌力Ⅴ級(jí)。腦膜刺激征陰性，生理反射存在，病理反射未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查：血鉀2.20 mmol/L；立位醛固酮152.17 pg/mL，腎素184.51 pg/mL，醛固酮/腎素(ARR)1.15；24小時(shí)尿蛋白定量 0.372 g/24 h，17-OH 34 mg/24 h。血皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律、血促腎上腺皮質(zhì)激素晝夜節(jié)律、血兒茶酚胺、甲功三項(xiàng)、血催乳素、血管炎四項(xiàng)、尿香草扁桃酸、尿17-KS、免疫功能、風(fēng)濕系列等檢測(cè)結(jié)果均正常。24小時(shí)血壓平均為146/86 mmHg，心率75次/min；白天平均血壓151/89 mmHg，心率77次/min；夜間平均血壓127/73 mmHg，心率68次/min。動(dòng)脈功能檢查左側(cè)踝肱指數(shù)(ABI)1.3，右側(cè)ABI 1.2。腎動(dòng)脈CTA(平掃+增強(qiáng))示左腎上方腎動(dòng)脈狹窄約90%，左腎上方腎動(dòng)脈周?chē)愿呙芏扔?，左腎上中段區(qū)強(qiáng)化程度減低，考慮灌注不足。腎臟及腎上腺M(fèi)R檢查未見(jiàn)異常。心臟、頸部血管、泌尿系及甲狀腺超聲檢查未見(jiàn)異常。

根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南(2018年修訂版)》[4]中兒童高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)及纖維肌性發(fā)育不良(FMD)所致腎血管狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]診斷為：(1)繼發(fā)性高血壓(腎血管性高血壓-左側(cè)腎動(dòng)脈狹窄及左側(cè)腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良)；(2)兒童重癥高血壓伴高血壓性腎臟損害；(3)低鉀血癥；(4)癥狀性癲癇；(5)病毒性腦炎恢復(fù)期。2017年7月29日，口服硝苯地平控釋片(30 mg/次，1次/d)、美托洛爾片(12.5 mg/次，2次/d)、白苓膠囊(1.5 g/次，3次/d)、左乙拉西坦片(0.25 g/次，2次/d)，根據(jù)血鉀水平補(bǔ)鉀治療。

患兒為腎動(dòng)脈狹窄所致高血壓即RVH，腎動(dòng)脈狹窄≥70%，表現(xiàn)為低鉀血癥、醛固酮及腎素水平升高，藥物降壓效果不佳，反復(fù)出現(xiàn)低鉀血癥，加重腎臟缺血，可能會(huì)導(dǎo)致心律失常、腎萎縮、腎功能衰竭，經(jīng)多學(xué)科會(huì)診后建議行腎動(dòng)脈造影術(shù)+球囊擴(kuò)張術(shù)檢查。造影顯示左側(cè)腎動(dòng)脈開(kāi)口1 cm處遠(yuǎn)端血管重度狹窄，狹窄程度達(dá)95%，狹窄段長(zhǎng)度約3 cm，狹窄段遠(yuǎn)端血管無(wú)明顯顯影。術(shù)后造影顯示，左腎動(dòng)脈狹窄段擴(kuò)張約85%，術(shù)后血壓(118～136)/(72～88)mmHg，心率74～92次/min。術(shù)后，給予低分子肝素鈣注射液2 000 IU皮下注射，1次/12 h，連用3 d；口服氫氯吡格雷片(75 mg/次，1次/d)、阿司匹林腸溶片(100 mg/次，1次/d)。血壓下降后停服硝苯地平控釋片，繼續(xù)服用美托洛爾片治療；監(jiān)測(cè)血壓、心率變化。術(shù)后3 d，患兒血壓、心率、血鉀恢復(fù)正常，無(wú)頭暈、頭痛等不適癥狀，于2017年8月11日出院。2019年2月，患兒復(fù)診血壓102/76 mmHg，心率74次/min，超聲檢查示雙側(cè)腎動(dòng)脈血流正常。電話(huà)隨訪至2019年5月，患兒無(wú)頭暈、頭痛，血壓、心率正常。

2 討 論

腎血管性高血壓(RVH)是指腎動(dòng)脈或其主要分支的狹窄、閉塞，導(dǎo)致腎血流量減少或腎缺血從而引起的繼發(fā)性高血壓，往往是因非炎癥性、非動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈狹窄所引起[9-10]。患者一側(cè)腎動(dòng)脈狹窄時(shí)，患側(cè)腎臟血灌注下降，腎小管內(nèi)壓降低，刺激腎臟球旁細(xì)胞合成和分泌大量腎素，導(dǎo)致腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活，血醛固酮及腎素水平升高，血管收縮、腎組織缺氧，誘發(fā)氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng)和/或水鈉潴留，最終出現(xiàn)繼發(fā)性高血壓[11]。Ashida等[12]報(bào)道，RVH患者病變側(cè)腎動(dòng)脈狹窄會(huì)激活RAAS，導(dǎo)致繼發(fā)性醛固酮分泌增多，作用于對(duì)側(cè)正常腎臟促進(jìn)排鉀，使患者出現(xiàn)不同程度的低鉀血癥、反復(fù)低鉀血癥。由腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良(RAFMD)導(dǎo)致的兒童腎血管性高血壓患兒表現(xiàn)為腎素活性、醛固酮水平高，血鉀低，腎動(dòng)脈CTA檢查出現(xiàn)典型的“串珠樣”改變，多發(fā)生在腎動(dòng)脈的中遠(yuǎn)端[13]。數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查目前作為診斷腎動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)” ，為有創(chuàng)檢查，主要適用于同期進(jìn)行腎動(dòng)脈介入治療的患者[14]。本例患兒左側(cè)腎動(dòng)脈重度狹窄，出現(xiàn)高血壓、重度低鉀血癥和反復(fù)低鉀血癥，具有腎動(dòng)脈狹窄所致RVH的臨床特點(diǎn)及相關(guān)表現(xiàn)[15]，因此，最終被診斷為RAFMD所致RVH及腎動(dòng)脈狹窄合并癥狀性癲癇。

RVH的治療包括藥物降壓和血管重建，鈣離子拮抗劑治療RVH患者安全有效，F(xiàn)MD相關(guān)腎動(dòng)脈狹窄患者首選球囊擴(kuò)張術(shù)治療[16-17]。本例患兒高血壓持續(xù)Ⅱ～Ⅲ級(jí)(未服降壓藥)和腎動(dòng)脈直徑狹窄≥70%，血管重建手術(shù)后腎血管性高血壓得以有效改善。

兒童青少年高血壓存在以下情況者應(yīng)注意進(jìn)行RVH排查：(1)兒童青少年時(shí)期發(fā)現(xiàn)的高血壓；(2)患兒以惡心嘔吐、視力異常、意識(shí)喪失、暈厥、抽搐等為首發(fā)癥狀，RVH臨床表現(xiàn)不典型；(3)在患兒臍周聽(tīng)診聞及血管雜音，但在腎動(dòng)脈狹窄程度嚴(yán)重時(shí)難以聞及；(4)血鉀水平較低，基礎(chǔ)腎素試驗(yàn)提示醛固酮、腎素水平升高；(5)既往有風(fēng)濕熱、結(jié)核等感染性疾病病史?；颊吣I動(dòng)脈狹窄較嚴(yán)重時(shí)超聲檢查才顯示出其血流異常變化，而腎動(dòng)脈CTA或者M(jìn)RA檢查可明確診斷腎動(dòng)脈狹窄同時(shí)清晰顯示出狹窄的部位、范圍，卡托普利腎動(dòng)態(tài)顯像檢查可較好地評(píng)估腎動(dòng)脈狹窄時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)變化。RVH患者可進(jìn)行腎動(dòng)脈造影術(shù)及球囊擴(kuò)張術(shù)或支架植入術(shù)治療[18]。

致謝：感謝三門(mén)峽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科田金英主任醫(yī)師、CT室李展副主任醫(yī)師及介入科李振平主任醫(yī)師在本例患兒診治過(guò)程中積極提供的幫助。