白潔 汪賡 李鋼 陶凱雄 夏澤鋒

腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，減重效果理想,并發(fā)癥發(fā)生率低，自2014年后逐漸取代腹腔鏡Roux-en -Y胃旁路術(shù)(laparoscopic Roux-en Y gastric bypass，LRYGB)，成為減重代謝手術(shù)中占比第一位的術(shù)式[1]。在我國(guó)，袖狀胃切除術(shù)比例已經(jīng)達(dá)到了90%[2]。LSG的安全性已得到廣泛認(rèn)同，但術(shù)后并發(fā)癥仍然是不容忽視的問(wèn)題。除了出血、漏等常見(jiàn)并發(fā)癥，LSG術(shù)后近期并發(fā)癥還包括術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)，而且與LRYGB相比，LSG術(shù)后24小時(shí)內(nèi)PONV的發(fā)生率更高且程度更為嚴(yán)重[3]。臨床醫(yī)生往往認(rèn)為PONV是胃腸道手術(shù)及全身麻醉后的正?，F(xiàn)象，缺乏對(duì)其預(yù)防與治療的重視。PONV不僅會(huì)引起不適，嚴(yán)重情況下還會(huì)引起水電解質(zhì)紊亂、傷口裂開(kāi)、形成切口疝，甚至殘胃漏、誤吸和吸入性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加。正確認(rèn)識(shí)并處理PONV，減輕/減少PONV癥狀，加速術(shù)后恢復(fù)是一個(gè)值得臨床醫(yī)生重視并致力于解決的重要問(wèn)題。

一、PONV的臨床表現(xiàn)

PONV的臨床表現(xiàn)包括3個(gè)主要癥狀：惡心、嘔吐和干嘔，是僅次于疼痛的手術(shù)后第二常見(jiàn)并發(fā)癥[4]，占全部住院手術(shù)病人的20%～37%，在高危病人中發(fā)生率甚至可高達(dá)70%～80%。PONV多發(fā)生在手術(shù)后6小時(shí)內(nèi)(早期PONV)或24小時(shí)內(nèi)(晚期PONV)，但也可能持續(xù)達(dá)5天甚至更久[5]。

二、PONV的危險(xiǎn)因素

PONV的危險(xiǎn)因素主要涉及三個(gè)方面：病人因素、麻醉因素和手術(shù)因素。(1)病人因素：女性，非吸煙者，有PONV史或暈動(dòng)病史的病人，50歲以下成年病人，術(shù)前有焦慮或有胃癱者PONV發(fā)生率較高。(2)麻醉因素：吸入麻醉藥包括氧化亞氮、阿片類藥、硫噴妥鈉、依托咪酯、氯胺酮、曲馬多等會(huì)增加PONV發(fā)生率；血容量充足可減少PONV發(fā)生率，區(qū)域阻滯麻醉較全麻發(fā)生率低，丙泊酚全靜脈麻醉較吸入全麻發(fā)生率低。(3)手術(shù)因素：手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，PONV發(fā)生率越高，尤其是持續(xù)3小時(shí)以上的手術(shù)。某些特殊的手術(shù)術(shù)式，如腹腔鏡手術(shù)、胃腸道手術(shù)、膽囊切除術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)及斜視矯正術(shù)、減重代謝手術(shù)等的PONV 發(fā)生率較高[6-9]。

三、LSG術(shù)后PONV的發(fā)生機(jī)制

目前,PONV發(fā)生的具體機(jī)制仍不明確，主要涉及2個(gè)方面。一是PONV的神經(jīng)傳導(dǎo)通路：腦干的孤束核、背核、疑核外周的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)共同形成嘔吐中樞，刺激傳入嘔吐中樞，再經(jīng)迷走神經(jīng)等作用于效應(yīng)器，產(chǎn)生嘔吐。二是與PONV相關(guān)的各種神經(jīng)遞質(zhì)及其受體：多種神經(jīng)遞質(zhì)可能參與了PONV的發(fā)生，包括5-羥色胺(5-HT)、多巴胺、組胺、膽堿和神經(jīng)激肽等。惡心嘔吐的信號(hào)傳遞主要通過(guò)多種神經(jīng)遞質(zhì)受體系統(tǒng)介導(dǎo)完成，預(yù)防和治療惡心嘔吐的藥物，就是通過(guò)阻斷其中一個(gè)或多個(gè)受體起作用的[10]。此外，還有研究發(fā)現(xiàn)PONV的發(fā)生具有一定的遺傳易感性，在白種人中存在兩個(gè)單核甘酸多態(tài)性(SNPs)：CHRM3 rs2165870 和KCNB2 rs349358，可能對(duì)PONV的發(fā)生有重要影響，但該結(jié)論還有待于進(jìn)一步證實(shí)[11]。

PONV是LSG術(shù)后最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，在沒(méi)有預(yù)防性止吐治療的情況下，其發(fā)生率最高可達(dá)80%[12]。除了上述機(jī)制外，也可能與接受LSG手術(shù)的病人和手術(shù)方式特殊性有關(guān)。首先，肥胖病人心理素質(zhì)、心理承受能力較非肥胖病人差，術(shù)前精神緊張會(huì)引起一定程度的應(yīng)激反應(yīng)，促腎上腺皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素和催乳素的過(guò)多分泌也可能對(duì)PONV產(chǎn)生一定的影響[13]。其次，肥胖病人腹壁和腹腔的脂肪堆積較多，為了確保LSG術(shù)中的手術(shù)操作空間足夠，病人氣腹壓力往往比非肥胖病人高。高氣腹壓力使進(jìn)入到血液中的二氧化碳含量增多，形成的碳酸根與氫離子會(huì)刺激周圍化學(xué)感受器使迷走神經(jīng)興奮性增高，興奮催吐中樞；而且，高碳酸血癥也能直接通過(guò)血腦屏障作用于延腦后區(qū)的催吐化學(xué)感受區(qū)[13]。

此外，LSG術(shù)中牽拉、刺激可使迷走神經(jīng)興奮，使腸壁釋放膽囊收縮素(cholecystokinin，CCK)、前列腺素、白細(xì)胞介素和5-HT等物質(zhì)，其中5-HT不僅可興奮傳入神經(jīng)，還可增強(qiáng)腸管對(duì)其他刺激的敏感性，從而誘發(fā)PONV[14]。術(shù)后形成的殘胃容積減小、胃壁順應(yīng)性下降，都會(huì)使胃腔內(nèi)壓力增加，誘發(fā)PONV[16]。手術(shù)操作不當(dāng)，例如殘胃狹窄、吻合釘線扭曲等也會(huì)加重病人的PONV癥狀[16,17]。

四、PONV的預(yù)測(cè)及評(píng)分

目前，針對(duì)PONV發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)估主要采取評(píng)分制，具體方式有Apfel評(píng)分和Koivuranta評(píng)分[18]。Apfel根據(jù)成人PONV的4種主要危險(xiǎn)因素：女性、術(shù)后使用阿片類鎮(zhèn)痛藥、非吸煙、有PONV 史或暈動(dòng)病史，設(shè)計(jì)了PONV的風(fēng)險(xiǎn)度簡(jiǎn)易評(píng)分方法，也是目前最為常用的評(píng)分方法：每個(gè)因素為1分，評(píng)分為0，1，2，3 和4分者，發(fā)生PONV的風(fēng)險(xiǎn)性分別為10%，20%，40%，60%，80%[19]。0分、1分，2分，3分及以上分別界定為“低風(fēng)險(xiǎn)”，“中風(fēng)險(xiǎn)”和“高風(fēng)險(xiǎn)”。Koivuranta評(píng)分除了包含了Apfel評(píng)分中的4項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素，還增加了一項(xiàng)“手術(shù)時(shí)間大于60分鐘”[18]。

病人PONV癥狀的嚴(yán)重程度可以采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)進(jìn)行評(píng)價(jià)。該評(píng)價(jià)方式以10 cm直尺作為標(biāo)尺，一端0表示無(wú)惡心嘔吐，另一端為10，表示難以忍受的、最嚴(yán)重的惡心嘔吐，設(shè)定1～4為輕度，5～6為中度，7～10為重度。此外，還可以使用語(yǔ)言表達(dá)法：分為“無(wú)、輕、中、重”，與VAS相對(duì)應(yīng)，1～4分為輕度，5～6分為中度，7～10分為重度[5]。

五、LSG術(shù)后PONV的預(yù)防與處理措施

1、LSG術(shù)后PONV的預(yù)防策略：如何在術(shù)前識(shí)別出PONV高危人群，并進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)是預(yù)防LSG術(shù)后PONV的關(guān)鍵，并應(yīng)依據(jù)病人不同的PONV風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，對(duì)病人制定個(gè)體化的預(yù)防策略。低風(fēng)險(xiǎn)病人除特殊情況外，不常規(guī)預(yù)防用藥。中度以上風(fēng)險(xiǎn)病人，首先應(yīng)去除基礎(chǔ)病因，包括適當(dāng)術(shù)前禁食(不少于6小時(shí))；對(duì)術(shù)中胃膨脹病人應(yīng)在手術(shù)結(jié)束前放入大口徑胃管一次性抽吸，抽吸后拔除胃管以減少胃管刺激和反流[6]。在制定麻醉方案時(shí)應(yīng)考慮減低PONV風(fēng)險(xiǎn)的措施，同時(shí)選擇藥物和非藥物預(yù)防措施干預(yù)，選擇1～2種干預(yù)措施預(yù)防PONV；高風(fēng)險(xiǎn)病人除去除基礎(chǔ)病因外，應(yīng)采用聯(lián)合用藥(大于等于2種)/多模式干預(yù)措施預(yù)防PONV[20]。對(duì)于接受LSG的肥胖病人，術(shù)前全麻插管應(yīng)注意輕柔操作，減少對(duì)咽喉部的刺激；術(shù)中盡量降低二氧化碳?xì)飧箟毫涂s短手術(shù)持續(xù)時(shí)間，并減少術(shù)中對(duì)胃腸及其他內(nèi)臟器官的牽拉和刺激。而且，術(shù)前胃鏡檢查對(duì)于制定手術(shù)方案與治療方法至關(guān)重要。對(duì)于合并胃食管反流病(gastroesophageal reflex disease，GERD)的肥胖病人應(yīng)慎行LSG術(shù)，因?yàn)長(zhǎng)SG術(shù)可能加重GERD癥狀，甚至誘發(fā)GERD，導(dǎo)致PONV的發(fā)生。對(duì)于術(shù)前伴有食管裂孔疝的病人，建議術(shù)中進(jìn)行同期修補(bǔ)。有文獻(xiàn)報(bào)道，向胃幽門部位局部注射硫酸鎂和利多卡因混合液可以通過(guò)松弛幽門括約肌和幽門管降低胃腔內(nèi)壓力，有助于減少PONV的發(fā)生[21]。

2、LSG術(shù)后PONV的處理措施：一旦病人發(fā)生PONV，應(yīng)立即床旁檢查以排除藥物刺激(阿片類)或機(jī)械性因素(腸梗阻)；未行預(yù)防用藥發(fā)生嘔吐者，第一次出現(xiàn)PONV時(shí)，應(yīng)開(kāi)始使用5-HT3受體拮抗劑治療；已行預(yù)防用藥者發(fā)生嘔吐，在術(shù)后6小時(shí)內(nèi)發(fā)生者不應(yīng)重復(fù)使用與預(yù)防性藥物相同類型的藥物，而應(yīng)使用其他藥物替代；如果在6小時(shí)以后發(fā)生，可考慮重復(fù)給予5-HT3受體拮抗劑和氟哌利多[20]。研究發(fā)現(xiàn)，典型的PONV發(fā)作持續(xù)時(shí)間小于24小時(shí)，以最初2小時(shí)最嚴(yán)重，非器質(zhì)性病變引起的PONV可在短期內(nèi)緩解。除了藥物外，囑咐多運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行正確的心理輔導(dǎo)，都將利于改善惡心、嘔吐癥狀。如果LSG術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)、劇烈的惡心嘔吐，建議完善上消化道造影、CT三維重建、上消化道內(nèi)鏡等相關(guān)檢查，以排除殘胃扭轉(zhuǎn)或(和)殘胃狹窄等并發(fā)癥。如出現(xiàn)殘胃扭轉(zhuǎn)且癥狀嚴(yán)重，必要時(shí)可行腹腔鏡胃旁路術(shù)以解決梗阻癥狀；如因殘胃狹窄引起PONV，可行內(nèi)鏡下擴(kuò)張，內(nèi)鏡擴(kuò)張治療6周無(wú)效者，需行再次手術(shù)治療，最后考慮空腸Roux-en-Y重建[13]。

PONV的預(yù)防目標(biāo)是降低惡心嘔吐發(fā)生率，減少痛苦，降低相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，具體方法是通過(guò)在術(shù)前和術(shù)中進(jìn)行多模式(藥物與非藥物)聯(lián)合干預(yù)，以期達(dá)到最大的防治效果。目前，針對(duì)PONV預(yù)防與治療的相應(yīng)共識(shí)和臨床指南多由麻醉專業(yè)醫(yī)師制訂，但PONV的發(fā)生是多因素互相關(guān)聯(lián)的復(fù)雜臨床反應(yīng)，涉及病人的整個(gè)圍手術(shù)期。因此，多個(gè)科室之間，尤其是減重代謝外科醫(yī)生與麻醉醫(yī)生的溝通就顯得尤為重要。通過(guò)以病人為中心的多學(xué)科綜合治療(multi-disciplinary team,MDT)模式，根據(jù)病人和手術(shù)需求進(jìn)行個(gè)體化防治，將有助于PONV的預(yù)防與治療，降低LSG術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，最終促進(jìn)病人的術(shù)后快速康復(fù)。