朱江帆

腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)(laparoscopc sleeve gastrectomy,LSG)是目前最常用的減重手術(shù)方式。美國(guó)減重與代謝外科學(xué)會(huì)有關(guān)各種減重手術(shù)比例的資料顯示，2018年美國(guó)25.2萬(wàn)例減重手術(shù)中，LSG手術(shù)量位居首位，占所有減重手術(shù)方式的61.4%[1]。國(guó)內(nèi)減重手術(shù)中，LSG所占比例更高。據(jù)上海市減重學(xué)組資料，近年LSG占所有減重手術(shù)95%。LSG是相對(duì)比較安全的減重手術(shù)方式，胃漏是其最重要的并發(fā)癥，其發(fā)生率為1.6%[2]。盡管胃漏發(fā)生率不高，但由于病人高度肥胖、胃漏導(dǎo)致腹腔及全身化膿性感染，處理十分棘手。

一、胃漏發(fā)生的可能原因及臨床表現(xiàn)

胃漏是LSG最大風(fēng)險(xiǎn)。一旦發(fā)生，會(huì)造成局部及全身化膿性感染。胃漏甚至可能穿過(guò)膈肌，形成胃支氣管瘺，處理非常棘手。多數(shù)胃漏住院時(shí)間可達(dá)3個(gè)月，甚至更長(zhǎng)，同時(shí)也對(duì)病房其他病人形成很大負(fù)面影響。胃漏發(fā)生原因尚不十分清楚，其多發(fā)生于開展減重手術(shù)學(xué)習(xí)曲線的初期，及高度肥胖、操作困難的病人?？赡茉诖朔N情況時(shí)胃底游離不充分，以至于切除過(guò)程中組織皺褶、不均勻，不能很好地釘合切線；當(dāng)胃壁很厚、組織瘢痕化時(shí)，比如胃束縛帶取出，改成胃袖狀切除，吻合器不能很好地切割、釘合增厚的組織，造成吻合釘脫落，形成胃漏。術(shù)后劇烈嘔吐，胃內(nèi)壓力過(guò)高，亦可能會(huì)導(dǎo)致胃漏發(fā)生[3]。胃漏典型的臨床表現(xiàn)是三聯(lián)征：發(fā)熱、左肩痛及心率加快。碘水造影可見造影劑自漏口向左側(cè)溢出。CT檢查可見左側(cè)胸腔積液及肺炎，膈下感染或積液。實(shí)驗(yàn)室檢查呈全身化膿性感染的表現(xiàn)[4]。膈下感染如未能及時(shí)處理，膿液可穿破膈肌進(jìn)入胸腔，發(fā)生支氣管瘺。處理十分棘手。國(guó)際胃袖狀切除術(shù)專家組共識(shí)根據(jù)胃漏發(fā)生時(shí)間將其分為4期。術(shù)后1周內(nèi)為急性期胃漏；術(shù)后1～6周為早期；晚期胃漏指發(fā)生于術(shù)后6～12周；術(shù)后12周后發(fā)生的胃漏為慢性胃漏[5]。Aurora等[6]研究顯示，92%的胃漏發(fā)生在胃食管結(jié)合部。發(fā)生于胃遠(yuǎn)端的漏很少見。胃近端是胃漏多發(fā)部位，與該處胃壁組織相對(duì)薄弱有關(guān)。

二、胃漏的治療

LSG術(shù)后病人體溫很少超過(guò)37℃。術(shù)后初期病人一旦出現(xiàn)發(fā)熱，首先要考慮是否有胃漏發(fā)生。碘水造影發(fā)現(xiàn)胃漏后，需要盡快行上腹部超聲檢查。此時(shí)多可發(fā)現(xiàn)膈下積液。最重要的治療措施是超聲引導(dǎo)置管引流。一旦膈下積液引流出來(lái)，病人體溫和血象會(huì)立刻改善。經(jīng)胃鏡放置胃腸減壓和經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)管亦是重要措施。有效地胃腸減壓及穿刺引流，可減少胃液溢出，控制局部感染，促使胃漏愈合。同時(shí)可以禁食，經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管灌注營(yíng)養(yǎng)液。術(shù)后1～2日發(fā)生的胃漏，可以考慮腹腔鏡下沖洗、引流，并嘗試縫合漏口。由于LSG后胃腔縮小，胃內(nèi)壓力增加，漏口縫合并不易成功。有作者嘗試對(duì)術(shù)后初期發(fā)生的胃漏改成胃旁路術(shù)。由于胃腸吻合后小胃囊壓力不高，可以同時(shí)縫合漏口。發(fā)現(xiàn)胃漏即刻改成胃旁路術(shù)，可以極大縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用。Saglam等[7]報(bào)道3例急診轉(zhuǎn)胃旁路術(shù)，病人均在術(shù)后早期出院，并獲得理想的減重效果。術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間發(fā)生的胃漏，組織水腫嚴(yán)重，手術(shù)治療會(huì)非常困難。

胃鏡治療胃漏技術(shù)包括漏口夾閉、雙豬尾巴管引流及覆膜支架置放。胃鏡夾閉漏口是快速有效的方法。胃腔狹小，漏口組織脆弱，夾閉技術(shù)難度較大，夾閉后容易脫落。Over-the-scope-clips(OTSC)系統(tǒng)夾子比較大，可以很好地夾閉漏口，成功率達(dá)86%[8]。雙豬尾巴導(dǎo)管系兩端呈豬尾巴樣的引流管。用胃鏡將導(dǎo)管一端經(jīng)漏口置入膿腔，一端留在胃內(nèi)。膿液引流入胃內(nèi)排出[9]。食管覆膜支架系經(jīng)胃鏡置入漏口處，膨脹后可以遮蔽漏口，阻止胃液滲入腹腔。Casella等[10]報(bào)道一組9例胃漏病人經(jīng)胃鏡置入食管覆膜支架，7例(78%)治愈。平均放置時(shí)間6.4周，3例因支架移位或難以忍受而取出支架。我們曽收治1例病人，放置覆膜支架后病人體溫與左肩痛立刻好轉(zhuǎn)。1周后再次發(fā)熱，造影檢查支架已經(jīng)移位。

胃支氣管瘺處理十分棘手。阻斷來(lái)自胃的感染源是最有效的治療手段。我們曽收治1例病人胃漏后3個(gè)月經(jīng)造影證實(shí)治愈。然而該病人術(shù)后8個(gè)月反復(fù)發(fā)作發(fā)熱、咳嗽。在多家醫(yī)院按“肺炎”治療?？诜浪{(lán)溶液后咳出，證實(shí)胃支氣管瘺診斷。胃鏡下經(jīng)OTSC夾閉漏口，并噴膠固定。胃漏閉合，支氣管瘺亦得以治愈。

三、防止胃漏發(fā)生的策略

1.校正管粗細(xì)。研究表明，當(dāng)使用<32Fr的校正管時(shí)，胃腔容積過(guò)小，壓力增高，胃漏發(fā)生機(jī)會(huì)明顯增加。如果校正管直徑>36 Fr，則會(huì)因殘胃容量過(guò)大而影響減重效果[5]。

2.充分游離胃底。在高度肥胖者，胃底游離十分困難。如果胃底未能充分游離，切割時(shí)局部皺褶，從而使組織厚度不均勻。此時(shí)較厚部位的組織可能閉合欠佳。故對(duì)于超級(jí)肥胖(BMI>50 kg/m2)病人，應(yīng)在良好視野暴露下操作。使用加長(zhǎng)的腹腔鏡管，保證胃底有清晰的視野。需要使用加長(zhǎng)器械，以免器械操作長(zhǎng)度不夠。需要手術(shù)團(tuán)隊(duì)密切配合，對(duì)每一步操作都做到萬(wàn)無(wú)一失，才能保證手術(shù)安全。

3.切割線加強(qiáng)。胃袖狀切除后切割線是否加強(qiáng)縫合，加強(qiáng)后是否有利于防止胃漏發(fā)生，一直是有爭(zhēng)議的問(wèn)題。Aurora等[6]資料表明，常規(guī)進(jìn)行切割線加強(qiáng)組中，胃漏發(fā)生率為3%，不進(jìn)行切割線加強(qiáng)組僅為2.3%。Casella等[10]在100例LSG中常規(guī)縫合加強(qiáng)，結(jié)果仍有2例胃漏。說(shuō)明加強(qiáng)切割線無(wú)法完全防止胃漏發(fā)生。同時(shí)，切割線加強(qiáng)也可能帶來(lái)一些問(wèn)題，如可能導(dǎo)致殘余胃腔過(guò)小，局部形成血腫，增加手術(shù)時(shí)間等。

4.術(shù)中對(duì)切割線封閉完整性的檢查。包括術(shù)中胃鏡、注氣試驗(yàn)及美藍(lán)試驗(yàn)等。這些方法僅能對(duì)手術(shù)當(dāng)時(shí)有無(wú)胃漏進(jìn)行檢查。由于多數(shù)胃漏發(fā)生在術(shù)后一段時(shí)間，因此這些檢查對(duì)多數(shù)胃漏是否發(fā)生并無(wú)作用。Sethi等[11]研究結(jié)果表明，是否美藍(lán)測(cè)漏無(wú)助于發(fā)現(xiàn)胃漏，反而延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。目前已幾乎無(wú)人進(jìn)行切胃后測(cè)漏試驗(yàn)。

胃漏是LSG手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥。LSG術(shù)后出現(xiàn)典型的胃漏三聯(lián)征，提示胃漏的可能。碘水造影可以確認(rèn)胃漏診斷。超聲引導(dǎo)置管引流、胃腸減壓、鼻飼管經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)是胃漏治療的基本措施。胃漏早期改為胃旁路手術(shù)可望縮短病期，減少住院時(shí)間。成功進(jìn)行OTSC夾閉是促使胃漏快速愈合的有效手段。