戴 靜，房秀霞，樊炳慧

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學內(nèi)蒙古 呼和浩特 010059；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院超聲科）

據(jù)統(tǒng)計[1]，2018年美國卵巢惡性腫瘤新增病例22240例，死亡病例就高達14070例，是女性最致命的婦科癌癥[1]，雖然發(fā)病率不高，但由于卵巢惡性腫瘤發(fā)病隱匿，導致超過半數(shù)的病人就診時已是晚期[2]，臨床治愈率低，所以提高卵巢惡性腫瘤病人生存率的關(guān)鍵是早期明確診斷，而應用有效的檢測篩查工具提高卵巢惡性腫瘤早期明確診斷率是研究的熱點，也是難點。

1 CA-125

血清學測定腫瘤標記物是早期檢測卵巢惡性腫瘤最簡便易行的方法。臨床應用最廣泛，診斷價值最高的卵巢惡性腫瘤標記物是癌癥抗原125（CA-125）。CA-125于1981年首次被發(fā)現(xiàn)，Mansha Muhammad等[3]不僅測得卵巢惡性腫瘤病人的CA125水平明顯高于健康受試者，而且發(fā)現(xiàn)CA125還有助于評價治療效果，評估預后，CA125水平的降低表明對治療的積極反應，而升高則表明耐藥和疾病進展。這表明CA125水平的高低可以用來篩查卵巢惡性腫瘤，動態(tài)變化可以反映療效。CA-125在觀察治療反應、檢測復發(fā)和評估預后方面顯示出重要的作用。

2 CT、MRI、PET

卵巢惡性腫瘤的治療方式包括手術(shù)和放化療，手術(shù)的目的是盡量切除肉眼可見的病灶，但是也會疏漏一些看不見的微小病灶，因此，對于擴散范圍較大或者不可見的微小病灶，初期最佳的治療方法是放化療。在治療之前需要準確評估腫瘤的性質(zhì)、位置及分期，而影像評價有助于確定手術(shù)的可行性，CT、MRI、PET可以在術(shù)前評估腫瘤的生長侵襲程度，明確局部或全身轉(zhuǎn)移情況，為下一步的治療提供方向[4]。

2.1 CT

目前，CT主要用于術(shù)前評估腫瘤的分期及轉(zhuǎn)移情況。I期指腫瘤局限于卵巢，II期腫瘤有盆腔內(nèi)延伸，III期腫瘤發(fā)生腹膜腔轉(zhuǎn)移，IV期發(fā)生遠隔性轉(zhuǎn)移。CT可以評估卵巢惡性腫瘤經(jīng)血液、淋巴和腹腔的轉(zhuǎn)移擴散程度[5]，從胸部到腹股溝區(qū)域靜脈造影增強的CT成像是目前卵巢癌術(shù)前分期的標準篩查方法[6，7]。CT影像提供臨床相關(guān)信息，包括腹膜沉積物和腫大淋巴結(jié)的大小和位置。晚期卵巢癌腹水的存在對CT是有利的，因為腹水能更清楚地勾畫出膜膜表面和腸袢，使病灶更容易被發(fā)現(xiàn)。因此CT在診斷腫瘤轉(zhuǎn)移方面有不可替代的作用。但其局限性是對小尺寸腹膜轉(zhuǎn)移瘤的識別，這些小尺寸腹膜轉(zhuǎn)移瘤與鄰近的正常結(jié)構(gòu)有相似的衰減（除非有鈣化），而且可能太小而不能確定地顯示出來。

2.2 MRI

MRI診斷卵巢惡性腫瘤主要有三大優(yōu)勢:（1）多參數(shù)成像。能夠?qū)δ[瘤里的成分進行分辨，同時還能動態(tài)增強，便于了解腫瘤血液動力學的變化；（2）多方位成像。成像范圍大（大FOV），這也是基于卵巢腫瘤本身的特點，因為卵巢腫瘤通常會長很大，占據(jù)整個腹腔；（3）功能成像?？梢粤私饨M織成分的功能狀態(tài)，擴散加權(quán)成像（DWI）可以反映腫瘤組織里水分子的擴散情況，一般來說，惡性腫瘤因為組織細胞增殖快，細胞里面的水分子彌散速度降低，水分子擴散受限，在DWI上表現(xiàn)為高信號。而且MRI標準不僅可以預測良惡性，還能預測某些特定的組織學診斷，特別是預測良性組織學亞型（MRI數(shù)據(jù)與解剖病理學一致性＞71%），這主要是因為邊緣性腫瘤的組織部分比浸潤性腫瘤小，此外，邊緣性腫瘤的平均表觀系數(shù)明顯高于浸潤性腫瘤[8]，但早期卵巢惡性腫瘤的影像學評估主要局限性在于不能檢測到＜2cm的腫瘤[9]，而且核磁費用昂貴不能作為常規(guī)篩查手段。

2.3 PET

PET是一種混合代謝和解剖的成像技術(shù)，它在評估包括卵巢惡性腫瘤在內(nèi)的各種人類惡性腫瘤時非常重要，卵巢癌通常都是FDG-avid。FDG PET/CT對卵巢惡性腫瘤病人的分期、預后的預測、治療效果的評估和再灌注均有重要意義。PET/MRI由于具有較高的軟組織分辨率和較低的輻射劑量，可能成為未來混合分子解剖成像的一種選擇。但目前PET在診斷和評估非惡性疾病方面受到限制。生理上的卵巢攝取在絕經(jīng)前婦女的排卵和月經(jīng)周期的早期黃體期是很常見的，所以生理上的FDG攝取增加也可能在月經(jīng)中期被檢測到[10]。與惡性情況相比，F(xiàn)DG PET在非惡性和生理條件下的準確性可能較低。

3 超聲

超聲因其具有價格低廉，操作方便等優(yōu)點而被廣泛用于卵巢腫瘤良惡性的鑒別診斷中。常用的超聲成像技術(shù)有傳統(tǒng)的二維超聲、直觀的三維超聲以及能夠顯示血供情況的超聲造影技術(shù)。

3.1 二維超聲及彩色多普勒超聲

二維超聲有經(jīng)腹超聲和經(jīng)陰道超聲兩種，經(jīng)陰道超聲成像（transvaginal ultrasound，TVUS）因其具有較高的分辨率成為目前最常用的非侵入性成像方法。國際卵巢腫瘤分析小組（IOTA）對于卵巢良惡性腫瘤各有五個超聲特征進行評估，良性特征是:（1）單房囊腫；（2）存在實性成分，但最大直徑＜7mm；（3）錐形偽影；（4）最大直徑＜10cm（500mL）的光滑多房性腫塊；（5）彩色多普勒血流缺乏。惡性特征是:（1）不規(guī)則的實性腫瘤；（2）腹腔積液；（3）至少有4個疣狀贅生物；（4）直徑＞10cm（500mL）的多分隔的囊實性不規(guī)則腫瘤；（5）高的比色分值，只要有惡性特征而沒有良性特征，腫塊就被歸類為惡性；有良性特征而沒有惡性特征，則腫塊被定為良性，如果同時存在惡性和良性特征，或者不存在以上明顯良性或惡性特征，結(jié)果則不能確定[11]。

3.2 三維超聲

Vrachnis N等[12]通過對卵巢病變病人采用不同超聲成像方法發(fā)現(xiàn)三維超聲比二維超聲具有更高的診斷準確率。三維超聲除了對形態(tài)檢測具有優(yōu)勢外，還可以進行彩色血管能量成像（3D-CPA），比較三個指數(shù)，即血管形成指數(shù)（VI）、血流指數(shù)（FI）、血管形成-血流指數(shù)（VFI），發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤比良性腫瘤具有更高的VI、FI、VFI。HDliveFlow是一種新的三維成像技術(shù)，它使用一個可調(diào)節(jié)的光源，提供創(chuàng)建照明和陰影效果的能力，從而增加三維血流的深度感知。Sajapala S[13]等使用HDliveFlow對原發(fā)性卵巢惡性腫瘤和轉(zhuǎn)移性卵巢惡性腫瘤進行鑒別，Krukenberg瘤與原發(fā)性卵巢惡性腫瘤顯示出不同的血管模式，然而，這種血管模式在二維圖像上并不清晰。三維形態(tài)檢測和三維彩色血管能量成像的聯(lián)合應用顯示出比二維超聲更高的診斷效能。

3.3 超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）

超聲造影是在二維超聲的基礎(chǔ)上，通過靜脈注射的方式將能夠產(chǎn)生微泡的造影劑進入血液循環(huán)，血液中的微泡提供諧波非線性信號，而周圍組織提供微弱信號，從而增強組織的血流信號，經(jīng)超聲檢測可以使本來呈無回聲的血液回聲顯著增強，微循環(huán)血流灌注成像得到了極大的改善[14]。2005年意大利學者Testa[15]首次用超聲造影對附件區(qū)包塊進行檢查，結(jié)果表明超聲造影可以幫助診斷附件區(qū)病變。

3.3.1 灌注模式于海榮等[16]對卵巢良惡性病變的彩色多普勒超聲及超聲造影血流顯示情況進行了對比分析，發(fā)現(xiàn)超聲造影能提供比彩色多普勒更豐富的血流信息。分析國內(nèi)外眾多文獻對卵巢良惡性腫瘤超聲造影形態(tài)學特征的研究結(jié)果大致可以總結(jié)為以下兩點:（1）良性腫瘤，造影后腫塊囊壁及分隔最先強化且厚薄均勻一致，囊內(nèi)始終無造影劑灌注；（2）惡性腫瘤，增強早期，瘤體囊壁、分隔及實性部分呈快速高增強，且分隔往往厚薄不均。

3.3.2 時間-強度曲線（time-intensity curve，TIC）形態(tài)超聲造影過程中每個時間點所對應的造影劑強度都可以以曲線的形式被完整的記錄下來，即時間-強度曲線（TIC）。黃海燕等[17]的研究通過描繪卵巢腫瘤的TIC得到如下結(jié)論:良性腫瘤上升和下降都較緩慢，而惡性腫瘤快速上升緩慢下降，這與馮曉宇等[18]的結(jié)果是一致的，分析造成這種差異的原因，可能是因為惡性腫瘤比良性腫瘤具有更豐富的血管網(wǎng)、更粗大的血管可以使微氣泡在其內(nèi)快速聚集，迅速達到峰值。但對于卵巢良惡性腫瘤TIC形態(tài)的分析其他學者也有一些不同的觀點，如董友玲等[19]則認為卵巢良性腫瘤比惡性腫瘤更快達到峰值強度。

3.3.3 灌注參數(shù)觀察造影劑進入人體后的增強方式對操作者依賴性較強，容易因主觀判斷、經(jīng)驗不足產(chǎn)生誤差，而超聲造影中的血流灌注參數(shù)可以較好地解決這一問題，通過繪制TIC可以同時得到相關(guān)參數(shù)，如始增時間（arrival time，AT）、達峰時間（time to peak，TTP）、峰值強度（peak intensity，PI）、峰值減半時間（time from peak to one half，TTH）、曲線下面積（areaunder the curve，AUC）等，不僅能夠?qū)δ[瘤良惡性進行定性診斷，而且可以定量評價腫瘤的血流灌注情況，顯著提高了診斷的準確性。Marret等[20]的結(jié)果表明AUC是診斷卵巢癌最好的參數(shù)。類似的研究不少，每個學者的研究結(jié)果也不盡相同，例如Yang F等[21]發(fā)現(xiàn)，PI、TTH、AUC是診斷卵巢癌的有效參數(shù)，其中也認為AUC具有最高診斷效率，陳倩等[22]研究的參數(shù)中，認為AT，TTP，PI和AUC都是較好的鑒別良惡性的參數(shù)，并且得出跟良性腫瘤相比，惡性腫瘤的AT，TTP較短，PI和AUC較大。Wang J等[23]做過卵巢腫物超聲造影PI和AUC與MVD的相關(guān)性研究，結(jié)果顯示卵巢腫物的PI和AUC與血管生成顯著相關(guān)，惡性腫瘤的PI和AUC明顯高于良性腫瘤，由此可以推論與常規(guī)超聲相比，超聲造影有望提高檢測腫瘤小血管和血流的敏感性。雖然學者們對每個參數(shù)的意義及其診斷效能持不同意見，但根據(jù)目前的研究結(jié)果可以肯定PI、AUC對于鑒別卵巢腫瘤良惡性的價值。

4 總結(jié)與展望

血清學測定CA125雖然具有較高的敏感性，但公認的是CA-125對于卵巢惡性腫瘤的特異性有限，不能單獨作為卵巢惡性腫瘤的診斷指標。因為在許多研究中報告出了假陽性，最早的研究表明大約1%的健康人群也有CA125水平的升高（＞35U/mL）。此外，5%的良性疾病可能也有CA125水平的升高，如妊娠、子宮內(nèi)膜異位癥以及月經(jīng)期間[24]。CT作為術(shù)前常規(guī)檢查，在評估腫瘤轉(zhuǎn)移方面并不完善。雖然MRI提供了良好的軟組織對比來檢測病變，但對一些微小病變?nèi)匀粰z出率較低且費用昂貴，PET/CT是目前評估病人全身情況最好的成像方式，它可以檢測遠處轉(zhuǎn)移，但在生理狀態(tài)下也可能有高攝取，造成假陽性。超聲尤其是超聲造影是卵巢惡性腫瘤診斷的首選影像學檢查方法。但在以往的研究中我們發(fā)現(xiàn)，附件區(qū)炎性包塊也可表現(xiàn)為豐富的血流灌注，TIC也可呈現(xiàn)快速上升的趨勢，并且快速達到較高的PI，導致我們將這類炎性包塊誤診為卵巢癌[25]。