楊 婷

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江 杭州 310052）

低心排血量綜合征（Low Cardiac Output Syndrome，LCOS）是一組以心排血量下降、外周臟器灌注不足為特點(diǎn)的臨床綜合征，心臟外科術(shù)后多見，且在各種疾病導(dǎo)致心功能障礙時(shí)均可出現(xiàn)[1]。隨著心臟外科技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，進(jìn)行體外循環(huán)心內(nèi)直視修補(bǔ)的復(fù)雜性先天性心臟病患兒越來越多，手術(shù)方式越來越復(fù)雜，發(fā)生低心排綜合征較常見，因此對(duì)術(shù)后監(jiān)護(hù)手段及護(hù)理技術(shù)的要求也越來越高。現(xiàn)我院體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)后并發(fā)低心排綜合征的54例的監(jiān)護(hù)體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組54例，男32例，女22例，年齡2 D～4歲，平均5 M，其中診斷完全性肺靜脈異位引流8例，左心發(fā)育不良綜合征2例，法洛四聯(lián)癥24例，大血管錯(cuò)位9例，冠狀動(dòng)脈起源異常2例，三房心1例，主動(dòng)脈縮窄5例，右心室雙出口3例。體外循環(huán)時(shí)間58 min～248 min，死亡5例，存活49例。

2 觀察與護(hù)理

心臟指數(shù)＜2.0 L/（min·m）定義為低心排，常伴以下表現(xiàn)：低血壓；心動(dòng)過速；少尿；代謝性酸中（pH＜7.4，乳酸＞3.0 mmol/L，堿剩余＜-2 mmol/L）；混合靜脈血氧飽和度SvO2：＜65%；皮膚蒼白、潮濕，肢體末梢濕冷；肺淤血，低氧血癥[2]。在臨床護(hù)理工作中，發(fā)現(xiàn)患兒無明顯誘因下出現(xiàn)心率快、血壓低、尿量少，經(jīng)擴(kuò)容及調(diào)整血管活性藥后血壓上升不明顯，患兒心率持續(xù)升高及四肢末梢濕冷時(shí)，應(yīng)引起高度重視，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。

2.1 心電監(jiān)護(hù)，盡快識(shí)別及糾正各種類型的心律失常

（1）心排血量取決于心率和每搏量，因此心率的快慢直接影響心排血量。心律失常限制了心室充盈以及房室不同步，造成前負(fù)荷降低、肺充血以及明顯減少心排血量，術(shù)后最常見的心律失常為非持續(xù)性室上性心動(dòng)過速，其次為持續(xù)性交界性和室上性心律失常，室性心動(dòng)過速術(shù)后較少見，但持續(xù)性室性心動(dòng)過速則屬危重狀態(tài)。當(dāng)發(fā)生心動(dòng)過速時(shí)，應(yīng)遵醫(yī)囑使用抗心律失常藥物，常用藥物包括西地蘭、地高辛口服液、心律平、胺碘酮。在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)使用心律平會(huì)導(dǎo)致患兒出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓，當(dāng)醫(yī)囑有心律平持續(xù)泵注時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格計(jì)算劑量及濃度，保證液體勻速泵入并持續(xù)監(jiān)測(cè)患兒心律及血壓。

（2）新生兒及嬰幼兒的心排血量與大兒童相比較更依賴心率，因此當(dāng)發(fā)生心動(dòng)過緩時(shí)必須迅速確定其性質(zhì)、原因，當(dāng)發(fā)生竇房結(jié)功能不全或先天性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)應(yīng)立即啟用術(shù)畢置放的心外膜心房/心室起博導(dǎo)線。

（3）密切監(jiān)測(cè)患兒血?dú)?，關(guān)注各電解質(zhì)的量及濃度，觀察患者有無血鉀、血鎂升高或降低的臨床癥狀，及時(shí)糾正因?yàn)檠浀淖兓鸬男穆墒С3]。

2.2 增加心肌收縮力，提高心排血量

低心排患兒常有不同程度的心肌收縮障礙，正性肌力藥物和血管擴(kuò)張藥有助于重建足夠的心肌功能。銀鵬飛等認(rèn)為為達(dá)到發(fā)揮藥物的最大效應(yīng)且副作用最小的目的，推薦使用多種藥物小劑量聯(lián)合使用[4]。強(qiáng)縮血管活性使用時(shí)，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患兒心率及血壓，因縮血管藥物會(huì)顯著增加血管阻力，增高心臟后負(fù)荷。對(duì)血壓不穩(wěn)定，靠增加較大劑量?jī)翰璺影奉愃幬锛澳z體入量維持循環(huán)者，必須建立2條以上深靜脈通路，一路泵入正性肌力藥，以增強(qiáng)心肌收縮力，降低心臟負(fù)荷和外周阻力以改善心功能，且在補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上調(diào)整血管活性藥物的劑量，另一路泵入膠體。

2.3 容量負(fù)荷的評(píng)估及管理

2.3.1 容量不足的早期識(shí)別

患兒前負(fù)荷不足臨床表現(xiàn)為心動(dòng)過速、低血壓、少尿；左心房壓、右心房壓或中心靜脈壓降低；按壓肝臟后,血壓可升高[5]。

2.3.2 確保足夠的前負(fù)荷

真正的心室前負(fù)荷是舒張末心室容量，臨床上可用右心房壓和左心房壓來評(píng)估。左心房壓反映左心室前負(fù)荷，為有效血容量的最可靠指標(biāo)。先心病術(shù)后適宜的左心房壓是8～12 mmHg。心功能良好者，左心房壓5～6 mmHg亦可維持良好的心排血量。

2.3.3 不同類型的先心病術(shù)后對(duì)容量的需求

右心梗阻型先心?。ㄈ绶逅穆?lián)癥、肺動(dòng)脈狹窄、肺動(dòng)脈閉鎖等）及Glenn、Fontan術(shù)病例，由于患兒存在右心室功能障礙，其心室順應(yīng)性極差，需較高的舒張末壓即右心房壓（15 mmHg）才可維持足夠的心排血量。左心硬阻型先心?。ㄈ缰鲃?dòng)脈縮窄、二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈弓中斷、左心發(fā)育不良綜合征等）或左心室肥厚順應(yīng)性較差的患兒，需稍高的左心房壓。而TAPVC糾治術(shù)后容易發(fā)生呼吸功能不全,故應(yīng)在維持足夠心排血量時(shí),盡可能保持較低的心房壓[6]。

2.4 減少機(jī)體的氧耗需求

患兒心排血量下降后，外周組織器官氧供不足，在臨床護(hù)理中以增加氧供及降低氧耗為目的。降低機(jī)體氧耗的方法最重要的是積極處理發(fā)熱，維持體溫在正常水平甚至對(duì)嚴(yán)重低心排患者進(jìn)行淺低溫治療[7]。應(yīng)用退熱劑或體表降溫（降溫毯），控制體溫在36～36.5℃,可治療LCOS時(shí)的中樞高熱。使用降溫毯時(shí)需避免寒戰(zhàn)，需聯(lián)合鎮(zhèn)靜、肌松及小劑量血管擴(kuò)張藥。

2.5 呼吸機(jī)的通氣護(hù)理

呼氣末正壓通氣時(shí)，胸內(nèi)壓升高，右心房回心血量減少，前負(fù)荷下降，右心室后負(fù)荷升高，導(dǎo)致右心室的心排血量下降。正壓通氣對(duì)左心的影響較為復(fù)雜，正壓通氣時(shí)左心室跨壁壓增大，回心血量減少、減輕左心后負(fù)荷有助于心臟射血，心排血量增大，但由于右心的影響最終導(dǎo)致左心前負(fù)荷不足、左心搏出量減少、體循環(huán)低血壓[8]。因此，當(dāng)患兒發(fā)生低心排時(shí)應(yīng)通過綜合分析評(píng)估左、右心室功能，取決于哪一側(cè)心室功能不全占優(yōu)勢(shì)，采用合適的通氣模式及參數(shù)。

3 小 結(jié)

體外循環(huán)心內(nèi)直視修補(bǔ)術(shù)后患兒的監(jiān)護(hù)任務(wù)艱巨，臨床護(hù)理難度大、要求高，對(duì)發(fā)生低心排的危險(xiǎn)要有預(yù)見性。術(shù)后需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒的心律、心率、血壓、CVP以及尿量、引流量等，必要時(shí)監(jiān)測(cè)患兒的左房壓，保持引流管的通暢，定時(shí)擠壓，發(fā)現(xiàn)異常癥狀及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑對(duì)癥處理，同時(shí)配合醫(yī)技人員做好患兒的各項(xiàng)檢查。低心排的誘發(fā)因素復(fù)雜，在護(hù)理中需根據(jù)患兒的具體病情具體分析。術(shù)后返回ICU需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理患兒的心律失常，應(yīng)用血管活性藥物增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排血量，維持適當(dāng)?shù)那柏?fù)荷，減少患兒的氧耗，同時(shí)做好機(jī)械通氣的護(hù)理，采用合適的通氣模式及參數(shù)，積極處理并預(yù)防低心排血量綜合征的發(fā)生。