祁 陽，吳麗娜，寧 園

瓣膜置換術(shù)是指當(dāng)人心臟中的瓣膜出現(xiàn)本質(zhì)性問題且無法手術(shù)修補，需要替換一個人工瓣膜，也可簡稱“換瓣術(shù)”[1]。根據(jù)制作材料不同可分為兩種類型，一種是生物組織制成的生物瓣膜，一種是合成材料制成的機械瓣膜，我國的瓣膜置換術(shù)已經(jīng)比較成熟，雖然術(shù)后死亡率有所降低，但是仍有很多人會發(fā)生低心排綜合征。研究顯示，瓣膜置換術(shù)后病人發(fā)生低心排綜合征的概率高達(dá)8.05%[2]，如果未及時處理會有死亡風(fēng)險。術(shù)后低心排綜合征的病機可能和術(shù)中心肌保護(hù)不恰當(dāng)或者是瓣膜病史多年等有關(guān)[3]，其大概發(fā)生率目前尚未確定，為更好地了解此癥發(fā)生的原因，此次研究回顧性分析162例行瓣膜置換術(shù)的病人，統(tǒng)計其中術(shù)后低心排綜合征發(fā)生情況，并總結(jié)危險因素，提出相應(yīng)的護(hù)理對策，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析于本院接受瓣膜置換術(shù)的病人共162例的臨床資料，收治時間：2019年1月—2021年6月，其中包括男88例，女74例，年齡41～75(55.26±10.23)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在氣管插管全身麻醉下完成心臟直視手術(shù)；②術(shù)前無其他臟器功能衰竭、呼吸感染情況；③未合并心臟??；④病史清晰，病例資料完整；⑤做了術(shù)前告知，簽署了手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神疾病或者心理疾病者，比如老年癡呆、精神病、抑郁癥等；②中途因各種原因退出研究者；③配合度極差。

1.2 方法 回顧性分析整理162例病人的臨床資料，包括性別、年齡、病程、體質(zhì)指數(shù)、是否合并糖尿病、是否有吸煙史、腎功能情況、術(shù)前NYHA分級等等。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計162例病人中術(shù)后低心排綜合征的發(fā)生率，通過單因素分析法、Logistic多因素分析法確定低心排綜合征發(fā)生的危險因素。

低心排綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①心臟指數(shù)<2.5 mL/m2；②連續(xù)2 h及以上時間的體表體溫和中心體溫差值>5 ℃，有四肢發(fā)涼表現(xiàn)；③連續(xù)2 h及以上時間的中心靜脈壓>1.73 kPa；④連續(xù)2 h及以上時間的尿量不足0.5 mL/h；⑤和術(shù)前基礎(chǔ)收縮壓相比，連續(xù)2 h及以上時間的下降幅度>20%。上述5個條件出現(xiàn)任意2個及以上即可確診

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)均納入SPSS 20.0軟件分析，定性資料采用例數(shù)、百分比(%)表示，行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。將存在意義的單因素項目納入Logistic回歸分析中進(jìn)行多因素回歸分析。

2 結(jié)果

表1 瓣膜置換術(shù)后病人發(fā)生低心排綜合征的單因素分析 單位：例(%)

表2 自變量賦值

表3 瓣膜置換術(shù)后病人發(fā)生低心排綜合征影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 低心排綜合征的發(fā)生機制 風(fēng)濕性心臟瓣膜病心肌超微結(jié)構(gòu)損傷會降低心肌纖維收縮能力，原因在于，第一，線粒體損傷導(dǎo)致心肌能量的生成、利用發(fā)生障礙；第二，心肌纖維發(fā)生腫脹、斷裂以及溶解問題；第三，肌漿網(wǎng)損傷導(dǎo)致鈣離子內(nèi)流障礙，引起心肌興奮-收縮偶聯(lián)障礙；第四，在容量負(fù)荷、壓力負(fù)荷異常的機械刺激下，ATP生成量減少，ADP生成量增加[5]，形成化學(xué)刺激，引起心肌肥大。疾病在發(fā)展的同時，心肌逐漸喪失代償能力，表現(xiàn)出心力衰竭、心房顫動等[6-7]，如果術(shù)后多巴胺使用量超過10 μg/(kg·min)即可確定是低心排綜合征。

3.2 瓣膜置換術(shù)后病人發(fā)生低心排綜合征的危險因素 瓣膜置換術(shù)目前已經(jīng)比較成熟，但還是有一部分人在術(shù)后會發(fā)生低心排綜合征，此次研究回顧性分析162例病人的臨床資料，經(jīng)過單因素、多因素分析，最終結(jié)果顯示，病程≥15年、體質(zhì)指數(shù)≤18.5 kg/m2、術(shù)前NYHA分級≥Ⅲ級、電解質(zhì)紊亂、體外循環(huán)時間≥100 min、失血量比≥20%是瓣膜置換術(shù)術(shù)后發(fā)生低心排綜合征的危險因素。具體原因分析如下：①病程≥15年。病程如果過長，表示病情嚴(yán)重，而心肌超微結(jié)構(gòu)損傷會隨著病程的延長而加重，導(dǎo)致心肌纖維收縮能力降低[8]，心功能較差，術(shù)后容易出現(xiàn)低心排綜合征。②體質(zhì)指數(shù)≤18.5 kg/m2。成年人如果體質(zhì)指數(shù)低于18.5 kg/m2，則表示體重過輕，瓣膜置換術(shù)的絕對禁忌證中并不包括體重，但是如果體重過輕，易引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥，原因在于，體重過輕的病人，其對應(yīng)總血容量比較少，體外循環(huán)時常出現(xiàn)控制性休克狀態(tài)，再加上長時間主動脈阻斷和術(shù)后心律失常等問題，導(dǎo)致器官有效灌注降低，影響正常代謝[9-11]，心肌因長時間缺血而損傷，引發(fā)低心排綜合征。③術(shù)前NYHA分級≥Ⅲ級。Ⅲ級及以上的心功能為較差，心功能差首先會影響到術(shù)中的心肌保護(hù)作用，導(dǎo)致手術(shù)損傷程度增加，另外還會增加術(shù)后低心排綜合征發(fā)生風(fēng)險，手術(shù)后射血分?jǐn)?shù)不足可導(dǎo)致心室擴大以及心肌纖維化[12-13]，心室重構(gòu)加重，影響心肌電活動、傳導(dǎo)功能以及收縮力，繼而引發(fā)低心排綜合征，如果情況嚴(yán)重，還有心搏驟停的可能。④電解質(zhì)紊亂。電解質(zhì)紊亂可表現(xiàn)為多方面，比如心肌細(xì)胞復(fù)極化，這種情況伴隨鉀離子大量流失[14]，導(dǎo)致血鉀處于較低水平，可延長心肌細(xì)胞復(fù)級時間，損傷心肌細(xì)胞，甚至是引發(fā)心律失常，導(dǎo)致低心排綜合征的發(fā)生發(fā)展。⑤體外循環(huán)時間≥100 min。體外循環(huán)時間如果過長，會對免疫系統(tǒng)形成損傷[15]，導(dǎo)致低心排綜合征的發(fā)生。⑥失血量比≥20%。失血量過多會降低機體攜氧能力，降低術(shù)后動脈壓，導(dǎo)致冠狀動脈灌注不足，出現(xiàn)心肌缺氧缺血情況，或者是發(fā)生心力衰竭[16]，導(dǎo)致低心排綜合征發(fā)生。

3.3 瓣膜置換術(shù)后低心排綜合征的預(yù)防護(hù)理方法 針對上述情況，提出如下幾點護(hù)理建議：①體重比較輕的病人，建議圍術(shù)期加強全身血容量的監(jiān)測，利用血栓彈力圖分析儀規(guī)范化輸血，保證有效輸血量足夠，另外，在體外循環(huán)結(jié)束后使用肝素、魚精蛋白[17]，恢復(fù)全血凝固時間，改善身體器官的有效灌注。②術(shù)前如果心功能比較差，建議開展預(yù)防性心功能訓(xùn)練，根據(jù)心肺耐受性增加心肌儲備，比如爬梯訓(xùn)練、四肢聯(lián)動訓(xùn)練、借助呼吸器訓(xùn)練等等，NYHAⅢ級的病人，訓(xùn)練強度控制在80%峰值攝氧量以內(nèi)，如果是Ⅳ級，則是在60%峰值攝氧量以內(nèi)[18-20]。③電解質(zhì)紊亂者手術(shù)后需要嚴(yán)格監(jiān)測鈉鉀鎂含量，如果是低鉀病人，需要超聲霧化或者是靜脈補鉀，如果有鈉潴留，則需要控制補液量，手術(shù)后第1天控制在體重的第一個10 kg是每小時2 mL/kg，第二個10 kg是每小時1 mL/kg，第2天待生命體征穩(wěn)定后，改為每小時4 mL/kg[21]。④失血量過多會間接影響到心肌功能，針對失血量比較多的病人要補充血容量，維持中心靜脈壓在12～15 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，每小時尿量在1～2 mL，平均動脈壓在80～90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，選擇血漿或者白蛋白來補液，另外，還需要取中凹臥位(上半身抬高45°，下半身抬高30°)2 d或3 d[22]，促進(jìn)腔靜脈回流和胸腔引流。⑤手術(shù)方面，盡量保留二尖瓣后瓣和瓣下結(jié)構(gòu)，促進(jìn)心功能的恢復(fù)，術(shù)中加強心肌保護(hù)，按時足量灌注，心肌肥厚者，增加灌注總量，加大灌注壓力。NYHA分級為Ⅳ級病人，即便手術(shù)其術(shù)后長期的生存率都比心功能較好的人要低[23]，同時心臟收縮功能無法完全恢復(fù)，術(shù)前左心室功能很大程度上影響手術(shù)效果，所以建議病人在心肌未發(fā)生不可逆性病理改變之前手術(shù)。

4 小結(jié)

總而言之，瓣膜置換術(shù)病人如果病程過長、體重過輕、心功能較差、體外循環(huán)時間較差、失血量較多以及存在電解質(zhì)紊亂問題，容易誘發(fā)低心排綜合征，做好圍術(shù)期護(hù)理，可以有效預(yù)防。