冉真榕，魏佳佳，石奧利，楊嬋娟，楊光靜

小兒厭食又稱消化性功能紊亂，發(fā)病率為12%～34%[1]，在6歲及以下小兒中發(fā)病率較高[2]，臨床表現(xiàn)為長期食欲缺乏、食量減少、嘔吐等癥狀。厭食若長期發(fā)展可導(dǎo)致小兒出現(xiàn)營養(yǎng)不良、貧血、免疫力下降等一系列臨床癥狀，甚至影響其生長及智力發(fā)展[3]。目前，中醫(yī)療法逐漸應(yīng)用于臨床治療小兒厭食，其中尤以推拿療法最為常用[4]。小兒推拿治療厭食的作用機(jī)制是以中醫(yī)辨證論治理論為依據(jù)，應(yīng)用專業(yè)手法施于治療穴位，充分發(fā)揮小兒機(jī)體自身調(diào)節(jié)機(jī)制，疏通經(jīng)絡(luò)，通行氣血，以達(dá)到健脾和胃之療效[5]，且小兒推拿具有無創(chuàng)性，易被患兒及家屬所接受，在兒科治療疾病和預(yù)防保健方面應(yīng)用極為廣泛[6]。但目前小兒推拿手法存在諸多流派，且治療手法不盡一致，對手法操作和療效標(biāo)準(zhǔn)等尚無統(tǒng)一認(rèn)識[7]。CiteSpace是一款科學(xué)文獻(xiàn)計(jì)量可視化軟件，可用于探究該領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀、研究熱點(diǎn)和趨勢預(yù)測[8]。因此，本研究使用CiteSpace軟件對推拿干預(yù)小兒厭食的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行知識圖譜分析，了解該領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀、熱點(diǎn)和研究趨勢，以期為推拿治療厭食領(lǐng)域的科研工作和臨床實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 檢索中國知網(wǎng)(CNKI)數(shù)據(jù)庫，設(shè)定1998年1月—2022年6月為檢索年限，采用高級檢索方法，以主題=“推拿OR按摩OR手法OR摩腹OR捏脊”AND“厭食OR挑食OR偏食”為檢索策略。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①1998年1月—2022年6月國內(nèi)公開發(fā)表的論文；②文獻(xiàn)內(nèi)容為推拿治療小兒厭食領(lǐng)域研究的期刊論文、可檢索的學(xué)位論文。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②會議摘要、報(bào)紙、與主題無關(guān)的無效文獻(xiàn)；③數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換與處理 共檢索出中文文獻(xiàn)664篇，剔除重復(fù)發(fā)表、會議摘要、報(bào)紙、與主題無關(guān)、數(shù)據(jù)不全的無效文獻(xiàn)，得到有效文獻(xiàn)527篇。將有效文獻(xiàn)以download.txt的格式保存到input文件夾中，再經(jīng)CiteSpace 6.1.R2軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)格式的轉(zhuǎn)化，存至output文件夾中以便下一步分析。將時(shí)間分區(qū)(Time Slicing)的跨度設(shè)置為1998年—2022年，時(shí)間切片為1年，演算時(shí)閾值(Top N)設(shè)置為50，節(jié)點(diǎn)類型分別選擇作者、機(jī)構(gòu)、關(guān)鍵詞，其他數(shù)值均為默認(rèn)值。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間分布情況 以發(fā)表年份為X軸，發(fā)文量為Y軸，利用Excel軟件繪制推拿治療小兒厭食領(lǐng)域年發(fā)文量趨勢圖，見圖1。1998年—2007年發(fā)文量總體呈上升趨勢，但發(fā)展較緩慢，年均發(fā)文量約為12篇；2008年—2019年發(fā)文量較前一階段依舊上升，但上升趨勢不穩(wěn)定，呈現(xiàn)波浪化變化，這一階段年均發(fā)文量約為29篇；2019年發(fā)文量為53篇，達(dá)到年度發(fā)文量高峰；2020年至目前發(fā)文量呈下降的變化，年均發(fā)表約為20篇。整體上看，推拿治療小兒厭食領(lǐng)域年發(fā)文量呈現(xiàn)波動上升趨勢。

圖1 1988年1月—2022年6月推拿干預(yù)小兒厭食領(lǐng)域年發(fā)文趨勢折線圖

2.2 作者及合作網(wǎng)絡(luò)分析 將節(jié)點(diǎn)類型設(shè)置為作者，可繪制出作者間合作可視化圖譜，見圖2。圖中顯示節(jié)點(diǎn)數(shù)為547個(gè)，連線數(shù)量為361條，網(wǎng)絡(luò)密度為0.002 4。圖中每個(gè)節(jié)點(diǎn)表示不同作者，且標(biāo)簽字體越大，說明該作者發(fā)文量越多，各連線表示作者之間存在合作關(guān)系，連線越粗說明合作關(guān)系越緊密。由圖可知，發(fā)文量較多的是孫安達(dá)和張燕，各發(fā)表了4篇文獻(xiàn)。圖中顯示四大研究團(tuán)體分別是以孫安達(dá)、張燕為主的團(tuán)體，以王素梅、吳力群為主的團(tuán)體、以梁士兵為主的團(tuán)體和以蘇春芝為主的團(tuán)體，尤以孫安達(dá)、張燕為主的團(tuán)體最核心，發(fā)文量最多，是該領(lǐng)域的主力軍。此外還有以王素梅、焦平、羅汀等為代表的相對穩(wěn)定的研究團(tuán)體。團(tuán)體內(nèi)部之間合作較緊密，各團(tuán)體之間沒有明顯合作關(guān)系。除上述團(tuán)體外，周圍還散在多個(gè)個(gè)體與小型團(tuán)體。

圖2 1988年1月—2022年6月推拿干預(yù)小兒厭食領(lǐng)域作者可視化圖譜

2.3 機(jī)構(gòu)及合作網(wǎng)絡(luò)分析 將節(jié)點(diǎn)類型設(shè)置為機(jī)構(gòu)，可繪制出機(jī)構(gòu)合作可視化圖譜，見圖3。將同一個(gè)機(jī)構(gòu)不同名稱進(jìn)行合并，如“安徽中醫(yī)學(xué)院”和“安徽中醫(yī)藥大學(xué)”進(jìn)行合并。圖中顯示節(jié)點(diǎn)數(shù)為375個(gè)，連線數(shù)量為95條，網(wǎng)絡(luò)密度為0.001 4。節(jié)點(diǎn)之間有連線說明機(jī)構(gòu)間存在合作關(guān)系。由圖可知，該領(lǐng)域發(fā)文量較多的機(jī)構(gòu)是山東中醫(yī)藥大學(xué)和廣州中醫(yī)藥大學(xué)，均發(fā)表14篇；其次為南京中醫(yī)藥大學(xué)(7篇)和長春中醫(yī)藥大學(xué)(7篇)。從節(jié)點(diǎn)分析，以首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)為主的機(jī)構(gòu)合作最為密切。6組有明顯的機(jī)構(gòu)合作關(guān)系，表現(xiàn)為2種不同的形式：①不同機(jī)構(gòu)之間合作關(guān)系，如成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院與山西中醫(yī)藥大學(xué)有合作關(guān)系；②相同機(jī)構(gòu)內(nèi)部合作關(guān)系，如各中醫(yī)藥大學(xué)及其附屬醫(yī)院之間有合作關(guān)系。

圖3 1988年1月—2022年6月推拿干預(yù)小兒厭食領(lǐng)域機(jī)構(gòu)可視化圖譜

2.4 研究熱點(diǎn)分析

2.4.1 關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析與聚類分析 將節(jié)點(diǎn)類型設(shè)置為關(guān)鍵詞，對相同關(guān)鍵詞的不同名稱進(jìn)行合并，可繪制關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜，見圖4。圖中顯示節(jié)點(diǎn)數(shù)為152個(gè)，連線數(shù)量為323條，網(wǎng)絡(luò)密度為0.028 1。剔除相關(guān)檢索主題詞，剩余關(guān)鍵詞出現(xiàn)頻次排名前7位為臨床療效(75次)、中藥療法(43次)、穴位貼敷(32次)、臨床研究(29次)、綜述(25次)、四縫穴(23次)、針灸療法(20次)。除厭食、推拿這些檢索詞之外，這些關(guān)鍵詞還涉及研究方法，如綜述(25次)、隨機(jī)對照試驗(yàn)(14次)；也有小兒厭食癥的辨證分型，如脾胃氣虛(10次)、脾胃不和(8次)、脾胃虛弱(4次)等；推拿治療小兒厭食常聯(lián)合其他相關(guān)治療方法如中藥療法(43次)、穴位貼敷(32次)、針灸(20次)、耳穴貼壓(7次)等；相關(guān)量化指標(biāo)如中醫(yī)證候積分(7次)、體質(zhì)指數(shù)(5次)、瘦素含量(2次)等。

圖4 1988年1月—2022年6月推拿干預(yù)小兒厭食領(lǐng)域關(guān)鍵詞可視化圖譜

通過對數(shù)似然比(LLR)方法對關(guān)鍵詞進(jìn)行聚類，形成了9個(gè)關(guān)鍵詞聚類標(biāo)簽，聚類序號與聚類大小成反比。分別為#0推拿治療、#1臨床應(yīng)用、#2兒童、#3捏脊療法、#4臨床療效、#5食欲、#6小兒厭食、#7四縫穴、#8外治法。#0表示的是推拿治療，#3表示的是捏脊療法，也屬于推拿中的一種，因此與#0的聚類內(nèi)容有較多相似。#1、#4標(biāo)簽內(nèi)容重疊，表示推拿治療厭食研究主要針對臨床應(yīng)用。查看標(biāo)簽內(nèi)容可見研究熱點(diǎn)有臨床隨機(jī)、選穴規(guī)律，發(fā)揮了臨床研究價(jià)值，幫助患兒改善厭食情況。模塊值Modularity Q(Q值)=0.438 4>0.3，表明聚類結(jié)構(gòu)良好，平均輪廓值Mean Silhouette(S值)=0.813 6>0.5，代表聚類合理。

2.4.2 關(guān)鍵詞突現(xiàn)分析 對關(guān)鍵詞進(jìn)行突現(xiàn)(Burst)分析，繪制關(guān)鍵詞突現(xiàn)圖譜，見圖5。1998年—2010年研究熱點(diǎn)主要為以推拿為基礎(chǔ)聯(lián)合其他中醫(yī)技術(shù)治療小兒厭食，主要聯(lián)合刺血治療、針灸療法、中藥治療。

2010年—2018年研究熱點(diǎn)主要是小兒推拿學(xué)科的發(fā)展，著重探討推拿治療厭食的臨床應(yīng)用療效。2018年—2022年推拿治療厭食研究的深度加深，研究熱點(diǎn)主要為病理機(jī)制和相關(guān)評價(jià)指標(biāo)的研究。

圖5 1988年1月—2022年6月推拿干預(yù)小兒厭食領(lǐng)域關(guān)鍵詞突現(xiàn)圖譜

2.5 推拿治療厭食相關(guān)流派 針對納入的152個(gè)關(guān)鍵詞進(jìn)行具體化分析，選取出現(xiàn)頻次≥1次的推拿派系相關(guān)關(guān)鍵詞生成頻次表，見表1。出現(xiàn)頻次排名前3位的流派相關(guān)關(guān)鍵詞分別為三字經(jīng)流派推拿法、馮氏捏脊法、湘西劉氏小兒推拿法。三字經(jīng)流派推拿法和馮氏捏脊法出現(xiàn)頻次最高，在相關(guān)文獻(xiàn)中各出現(xiàn)了10次，中心性分別為0.02，0.05。關(guān)鍵詞的中心性可說明在該領(lǐng)域的研究熱度和影響力。

表1 推拿干預(yù)小兒厭食相關(guān)文獻(xiàn)中推拿流派相關(guān)關(guān)鍵詞出現(xiàn)頻次排名前10位

3 討論

3.1 推拿治療厭食領(lǐng)域研究缺乏核心領(lǐng)導(dǎo)力 圖1顯示，2007年發(fā)文22篇，2015年發(fā)文36篇，2019年發(fā)文53篇，表明推拿治療厭食領(lǐng)域發(fā)文量整體趨勢較為穩(wěn)定，呈波動上升趨勢，說明推拿治療小兒厭食領(lǐng)域研究正處于發(fā)展階段，需核心力量加強(qiáng)引導(dǎo)以確保該研究領(lǐng)域能穩(wěn)定發(fā)展。根據(jù)圖2研究作者共現(xiàn)分析來看，推拿治療小兒厭食領(lǐng)域發(fā)文量最多的作者是孫安達(dá)和張燕，均發(fā)表了4篇文章。依據(jù)普賴斯定律，核心作者最低發(fā)文量n=0.749×ηmax1/2(其中ηmax是指最高產(chǎn)作者的發(fā)文量)，且核心作者群發(fā)文量應(yīng)不低于總發(fā)文量的50%，在本研究領(lǐng)域發(fā)文量最多為4篇，按照公式可得出小兒推拿治療厭食領(lǐng)域核心作者人數(shù)為59人，核心作者發(fā)文總量應(yīng)為128篇，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于總發(fā)文量的50%，說明該領(lǐng)域核心作者群尚未形成，這可能與小兒推拿發(fā)展至今形成很多不同派別有一定的關(guān)系，提示可基于專家共識形成小兒推拿治療厭食的手法規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)化方案[9]。除此之外，圖3機(jī)構(gòu)可視化圖譜顯示，發(fā)文較多的機(jī)構(gòu)所處地區(qū)多為山東、北京、天津，表明推拿治療厭食癥文獻(xiàn)發(fā)表機(jī)構(gòu)主要集中于我國東部地區(qū)。近年來該病被認(rèn)為是富裕社會兒童的主要攝食問題之一，發(fā)表機(jī)構(gòu)主要集中于東部地區(qū)，這與我國中、東部地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高、醫(yī)療條件較好有關(guān)，對小兒厭食疾病關(guān)注度更高[10]。由作者和機(jī)構(gòu)圖譜可知，相關(guān)合作研究僅限于內(nèi)部交流，同地區(qū)不同機(jī)構(gòu)交流很少，跨地區(qū)合作也較少。建議今后不斷加強(qiáng)各作者、各機(jī)構(gòu)的合作，大力開展大范圍、跨地區(qū)的合作，從而逐步形成核心領(lǐng)導(dǎo)力量，推動小兒推拿治療厭食領(lǐng)域的發(fā)展。

3.2 推拿在厭食領(lǐng)域研究熱點(diǎn) 關(guān)鍵詞聚類標(biāo)簽可以反映該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)與前沿[11]。#8外治法表示的內(nèi)容為中醫(yī)外治法，查看其內(nèi)容多為其他中醫(yī)療法，與得出推拿治療小兒厭食常聯(lián)合其他中醫(yī)療法如中藥療法、穴位貼敷、針灸、耳穴貼壓的結(jié)果相一致。且推拿聯(lián)合中藥療法出現(xiàn)頻次最高。究其原因可能有以下幾點(diǎn)：①推拿常聯(lián)合其他療法，這可能與隨著中醫(yī)養(yǎng)生文化的興起，為減少藥物副作用對病人身體的損耗，調(diào)節(jié)小兒機(jī)體內(nèi)環(huán)境，恢復(fù)消化功能，醫(yī)者推出聯(lián)合療法有一定的關(guān)系[12]。②相比于中藥療法，穴位貼敷、針灸、耳穴貼壓聯(lián)合較少，這可能是因?yàn)檠ㄎ毁N敷實(shí)施過程中需注意小兒好動，易發(fā)熱出汗，導(dǎo)致敷貼易脫落；而針灸為侵入性治療，會出現(xiàn)疼痛感，且對于小兒來說，針灸過程中活動需受限，導(dǎo)致患兒依從性差。③目前采取中藥療法聯(lián)合推拿治療小兒厭食較多，這可能是因?yàn)橹兴幹委焻捠持饕越∑㈤_胃為主，由于小兒的臟腑并未健全，易涉及相關(guān)系統(tǒng)疾病，進(jìn)而引發(fā)器官損傷，在臨床治療中采取聯(lián)合小兒推拿法治療尤為重要[13]。因此，推拿聯(lián)合中藥療法出現(xiàn)頻次最多，且聯(lián)合其他治療也較多，表明推拿治療厭食領(lǐng)域橫向發(fā)展情況較好，在今后的研究中可深化小兒推拿治療厭食領(lǐng)域的縱向發(fā)展，如進(jìn)行中長期的隨訪來研究患兒生長發(fā)育情況及其厭食復(fù)發(fā)率情況。

#5為食欲標(biāo)簽，查看其內(nèi)容為評價(jià)厭食食欲恢復(fù)的相關(guān)指標(biāo)。而根據(jù)關(guān)鍵詞圖譜可知，相關(guān)量化指標(biāo)主要是中醫(yī)證候積分[14]、體質(zhì)指數(shù)[15]、血鋅含量[16]、血紅蛋白[17]、瘦素含量[18]。因此，推拿治療厭食療效相關(guān)評價(jià)指標(biāo)可選用中醫(yī)證候積分量表作為主觀指標(biāo)，體質(zhì)指數(shù)、血鋅含量、血紅蛋白、瘦素含量4項(xiàng)可作為客觀指標(biāo)。國外有研究使用行為兒童喂養(yǎng)評估量表[19]、兒童飲食行為問卷[20]等作為主觀指標(biāo)評價(jià)小兒飲食情況，后期研究者可對相關(guān)評價(jià)飲食行為的國際量表進(jìn)行漢化，推拿治療厭食領(lǐng)域可采用多種信效度較好的國際漢化量表作為主觀指標(biāo)之一進(jìn)行研究。

3.3 不同流派在推拿治療厭食中的應(yīng)用 小兒推拿目前由于流派眾多、技法不統(tǒng)一存在諸多問題[6]。且目前小兒推拿手法尚未有規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)。因此，本研究通過對關(guān)鍵詞進(jìn)行分析，選取出現(xiàn)頻次較多的推拿手法分析其臨床療效，確定其手法的安全性與可操作性，為以后制定規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)提供借鑒。本研究出現(xiàn)頻次排名前3位的推拿手法分別是三字經(jīng)流派推拿法、馮氏捏脊法、湘西劉氏小兒推拿法。①三字經(jīng)流派是齊魯小兒推拿三大流派之一，其特點(diǎn)主要表現(xiàn)為善用獨(dú)穴、五臟辨證五行取穴、取穴少而每穴操作時(shí)間長、具有便于掌握與操作的特定穴、療效確切重復(fù)性強(qiáng)、創(chuàng)造推某穴代替某方劑[21]。楊京華等[22]研究采用三字經(jīng)流派推拿治療68例患兒，總有效率為88.24%，其中42例在第1個(gè)療程內(nèi)(3次以內(nèi))起效，且未出現(xiàn)相關(guān)不良事件。②馮氏捏脊法特色為二指在前的重刺激手法，該手法對督脈有強(qiáng)刺激，更善于轉(zhuǎn)變厭食癥患兒的能量負(fù)平衡[23]。馮氏捏脊是在傳統(tǒng)的捏脊手法推、捏、捻、放、提的基礎(chǔ)上，結(jié)合馮氏捏脊特有的揉、按手法，配合口服馮氏消積散、外敷馮氏化痞膏，形成了由外治手法、貼敷、內(nèi)服藥物共同組成的特色療法[24]。汪蕾等[25]通過馮氏捏脊干預(yù)厭食癥患兒，通過連續(xù)6 d為1個(gè)療程的治療，第4天晨起空腹服下馮氏消積散，第6天貼敷馮氏化痞膏，129例患兒治療總有效率為90.1%。③湘西劉氏小兒推拿法講究對癥選穴、五經(jīng)配伍,必用開竅、關(guān)竅手法，操作簡短，在中醫(yī)理論與實(shí)踐中具有明顯優(yōu)勢[26]。李牟等[27]采用湘西劉氏小兒推拿手法對30例患兒行2個(gè)療程(4次為1個(gè)療程)治療，結(jié)果顯示治療組的總有效率為93.33%，優(yōu)于對照組的76.67%，患兒的食欲、食量明顯改善，其安全性較高且操作方便。除了這些常用的推拿手法，還有中心性較高的調(diào)運(yùn)樞紐推拿法和五步小兒推拿法。通過查看相關(guān)文獻(xiàn)，提示單一種推拿手法治療厭食臨床療效的研究較多，今后研究方向可圍繞不同派系推拿手法的療效對比進(jìn)行研究。

4 小結(jié)

本文通過CiteSpace軟件分析了中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫檢索出的527篇文獻(xiàn)，對作者、機(jī)構(gòu)、關(guān)鍵詞等進(jìn)行可視化分析，發(fā)現(xiàn)推拿治療厭食研究領(lǐng)域相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)量不少，說明具有研究價(jià)值。但也提示作者、各個(gè)機(jī)構(gòu)之間可以建立并加強(qiáng)合作關(guān)系，構(gòu)建多元化的研究網(wǎng)絡(luò)，形成核心領(lǐng)導(dǎo)力量，為推拿治療小兒厭食相關(guān)研究進(jìn)一步開展提供更好的條件。本文概述了當(dāng)前推拿治療厭食領(lǐng)域研究現(xiàn)狀，分析了研究趨勢，便于快速直觀了解當(dāng)下推拿治療厭食領(lǐng)域動態(tài)，為科研選題及后續(xù)研究提供參考。