青海省交通醫(yī)院（810000）李赟赟 張雯

直腸癌是胃腸道常見惡性腫瘤，臨床治療以手術(shù)為主[1]。腹腔鏡手術(shù)憑借損傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點(diǎn)成為外科治療直腸癌的主要術(shù)式[2]。但該術(shù)式氣腹建立時(shí)間長、腸管牽拉重建、麻醉及機(jī)體病理生理等特點(diǎn)綜合作用，導(dǎo)致患者術(shù)后胃腸功能及免疫功能受到不同程度影響，出現(xiàn)惡心嘔吐、腹脹、肛門排氣排便延遲等短暫性胃腸功能障礙，術(shù)后恢復(fù)減慢，感染風(fēng)險(xiǎn)增加，甚至導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移[3]。數(shù)據(jù)顯示，腹腔鏡腸道手術(shù)后，腸麻痹時(shí)間仍在3～4d左右[4]。因此，如何有效干預(yù)，促進(jìn)腹腔鏡術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)具有重要臨床意義[5]。

經(jīng)皮穴位電刺激（transcutaneous acupoint electrical stimulation，TEAS）屬于新型針刺療法，將傳統(tǒng)針灸與經(jīng)皮神經(jīng)電刺激有效結(jié)合，通過一定頻率及電流對穴位進(jìn)行電刺激，興奮副交感神經(jīng)和類膽堿能途徑，增強(qiáng)胃腸蠕動，改善運(yùn)動節(jié)律，在腹腔鏡術(shù)后患者鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)胃腸功能及免疫功能、減少術(shù)后認(rèn)知障礙等方面發(fā)揮積極作用[6]。我院于2017年4月～2020年4月共收治直腸癌根治術(shù)后患者169例，采用TEAS干預(yù)，旨在為此類術(shù)后患者的臨床康復(fù)干預(yù)提供科學(xué)理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本試驗(yàn)病例均選自2017年4月～2020年4月于我院就診的169例行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的患者，采用EXCEL隨機(jī)命令按就診順序分為觀察組（n=85）與對照組（n=84）。觀察組，男46例，女39例；年齡32～76歲，平均（55.40±18.37）歲；病程1～10年，平均（5.32±1.33）年；臨床腫瘤TNM分期：I期33例，II期28例，III期24例。對照組，男44例，女40例，年齡33～78歲，平均（52.52±13.27）歲；病程3～8年，平均（5.21±1.58）年；臨床腫瘤TNM分期：I期31例，II期28例，III期25例。兩組患者一般資料的性別、年齡、病程、臨床腫瘤TNM分期比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。

附表1 兩組出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較（±s）

附表1 兩組出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較（±s）

注：經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，**P＜0.01與對照組比較。

組別 出血量（ml） 手術(shù)時(shí)間（min） 住院時(shí)間（d）觀察組（n=85） 139.35±33.27** 107.13±22.03** 9.17±2.09**對照組（n=84） 184.47±41.24 124.61±28.18 11.63±3.18 t-7.823 -4.489 -5.935 P 0.000 0.000 0.000

附表2 兩組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間比較（±s）

附表2 兩組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間比較（±s）

注：經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，**P＜0.01與對照組比較。

組別 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間（d） 術(shù)后排氣時(shí)間（h） 進(jìn)食時(shí)間（d）觀察組（n=85） 3.02±0.64** 4.01±1.18** 2.11±0.51**對照組（n=84） 3.91±0.91 4.85±0.92 3.07±1.01 t-7.346 -5.164 -7.786 P 0.000 0.000 0.000

附表3 兩組免疫功能比較（±s）

附表3 兩組免疫功能比較（±s）

注：經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，*P＜0.05與對照組比較，**P＜0.01與對照組比較。

組別 時(shí)間段 CD3 CD4 CD8 CD4/CD8 NK觀察組（n=85） 治療前 58.78±19.31 34.81±10.31 26.71±7.03 1.18±0.72 11.32±3.59治療后 66.31±17.52** 38.79±13.21* 29.13±6.22 * 1.38±0.50* 15.19±7.25**t-2.663 -2.190 -2.377 -2.104 -4.410 P 0.009 0.030 0.019 0.037 0.000對照組（n=84） 治療前 60.25±17.68 36.19±11.33 27.08±7.59 1.18±0.31 11.01±4.55治療后 61.17±25.73 37.08±8.91 27.31±9.21 1.19±0.87 12.17±5.31 t-0.270 -0.566 -0.177 -0.099 -1.520 P 0.787 0.572 0.860 0.921 0.130

附表4 兩組血清MTL水平比較（±s）

附表4 兩組血清MTL水平比較（±s）

注：經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，**P＜0.01與對照組比較；##P＜0.01與治療前比較。

組別 治療前 治療后觀察組（n=85） 262.24±67.16 255.47±88.27**對照組（n=84） 260.09±49.47 229.02±72.19##t 0.237 2.133 P 0.813 0.034

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者符合《中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）結(jié)直腸癌診療指南》中關(guān)于直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②所有患者行電子結(jié)腸鏡檢查，病理結(jié)果證實(shí)為單發(fā)腺癌；③年齡≥18歲；④對本試驗(yàn)內(nèi)容知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①曾行重大胃腸道手術(shù)者；②嚴(yán)重感染、水鈉潴留、腹水等，不宜行腹腔鏡手術(shù)者；③嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者；④試驗(yàn)過程病情加重，不適宜繼續(xù)參加本試驗(yàn)，或受試資料不全者。

1.3 干預(yù)方法 所有患者入室后均給予乳酸林格氏液輸入，平均動脈壓、心率、血氧飽和度及腦電雙頻指數(shù)等常規(guī)生命體征監(jiān)測。靜脈通道開放，2mg咪達(dá)唑侖及0.5mg長托寧注射。所有患者均給予全憑靜脈麻醉，麻醉誘導(dǎo)：異丙酚2mg/kg、舒芬太尼5μg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg緩慢靜注，氣管插管，機(jī)械通氣；設(shè)置呼吸頻率12次/min，潮氣量8ml/kg，呼吸比1∶2。麻醉維持：異丙酚2mg/L、瑞芬太尼4μg/L靶控輸注，維庫溴銨根據(jù)實(shí)際情況間斷性追加，維持腦電雙頻指數(shù)為40～60。待患者麻醉平穩(wěn)，CO2氣腹建立，氣腹壓力12～15mmHg，患者截石位。術(shù)畢，阿托品及新斯的明拮抗殘余肌松作用，麻醉清醒后拔管；術(shù)后0.125%布比卡因及2μg/ml芬太尼自控鎮(zhèn)痛。

觀察組患者于麻醉誘導(dǎo)前30min，取合谷、內(nèi)關(guān)穴位，連接HANS-200A型經(jīng)皮穴位電刺激儀，進(jìn)行持續(xù)性電針刺激；設(shè)置頻率為2Hz/100Hz疏密波交替輸出，脈沖寬度0.2～0.6ms，電流強(qiáng)度6～8mA。術(shù)畢，取內(nèi)關(guān)、合谷、足三里及三陰交穴位進(jìn)行電針刺激，30min/次，2次/d，持續(xù)刺激3d。對照組選擇相同穴位及刺激頻率，但電流強(qiáng)度為患者剛感受到刺激即減少至1mA。

1.4 觀察指標(biāo) 于手術(shù)前及手術(shù)后5d抽取兩組患者的外周靜脈血5ml，分別進(jìn)行：①免疫功能測定：采取流式細(xì)胞儀檢測外周血T淋巴細(xì)胞亞群［CD3+(總T淋巴細(xì)胞)、CD4+(輔助/誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞)、CD8+(抑制/細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞)、CD4+/CD8+］及自然殺傷細(xì)胞(natural killer cell，NK)細(xì)胞表達(dá)水平。②胃腸激素檢測：采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清胃動素(motilin，MTL)水平。③觀察比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間情況。④觀察比較兩組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間以評估患者胃腸功能。⑤觀察比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料若符合正態(tài)分布，則采用（±s）表示，組間比較經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，若為等級資料比較則采用Mann-Whitney Test檢驗(yàn)。設(shè)定α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較 比較發(fā)現(xiàn)，觀察組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-7.823，P=0.000；t=-4.489，P=0.000；t=-5.935，P=0.000），見附表1。

2.2 兩組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間比較 結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-7.346，P=0.000；t=-5.164，P=0.000；t=-7.786，P=0.000），見附表2。

2.3 兩組免疫功能比較 治療前，觀察組CD3、CD4、CD8、CD4/CD8、NK與對照組無差異（P＞0.05）。治療后，觀察組CD3、CD4、CD8、CD4/CD8、NK明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見附表3。

2.4 兩組血清MTL水平比較 治療后，觀察組血清MTL水平與治療前比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.561，P=0.576），與對照組血清MTL水平比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.133，P=0.034）。治療后，對照組血清MTL水平與治療前比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.260，P=0.001），見附表4。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率7.06%顯著低于對照組17.86%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.527，P=0.033）。

3 討論

臨床中，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者受到手術(shù)操作、氣腹建立、麻醉等綜合作用，機(jī)體自主神經(jīng)功能紊亂，胃腸蠕動受到抑制，胃電節(jié)律紊亂；術(shù)后容易出現(xiàn)惡心嘔吐、腹脹及排氣時(shí)間延長等短暫性胃腸道運(yùn)動功能障礙，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂、腸梗阻等，延長出院時(shí)間，影響患者生活質(zhì)量[8]。MTL屬于內(nèi)源性胃腸激素，對消化間期的胃腸移行性復(fù)合運(yùn)動發(fā)揮促進(jìn)作用，胃蛋白酶分泌增加，胃腸蠕動加快，消化道平滑肌收縮增強(qiáng)，加速胃排空。

本研究給予腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者TEAS干預(yù)，觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間均低于對照組，且觀察組治療前后血清MTL水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)變化，對照組下降明顯，提示TEAS可有效減輕手術(shù)所造成的機(jī)體胃腸功能紊亂現(xiàn)象，調(diào)節(jié)胃黏膜物質(zhì)及腸內(nèi)分泌細(xì)胞，進(jìn)而保護(hù)機(jī)體胃腸功能，促進(jìn)其恢復(fù)[9]。經(jīng)皮電刺激足三里、內(nèi)關(guān)等穴位，消炎鎮(zhèn)痛、補(bǔ)中益氣、調(diào)理脾胃、化滯消積，以調(diào)節(jié)胃腸平滑肌功能，增加胃動力；電刺激誘導(dǎo)腦細(xì)胞抗凋亡，有效進(jìn)行腦保護(hù)，抑制炎癥反應(yīng)，可對胃腸血流灌注發(fā)揮積極促進(jìn)作用，減少甚至避免因機(jī)體缺氧缺血所導(dǎo)致的胃腸功能障礙[10][11]。

腫瘤的發(fā)生發(fā)展，與機(jī)體細(xì)胞免疫功能密切相關(guān)；直腸癌患者機(jī)體免疫抑制現(xiàn)象明顯[12]。腹腔鏡根治術(shù)是治療直腸癌的有效術(shù)式，對腫瘤負(fù)荷予以消除，進(jìn)而減輕腫瘤細(xì)胞對機(jī)體的免疫抑制作用。另一方面，腹腔鏡手術(shù)因?yàn)閯?chuàng)傷、氣腹及麻醉等綜合作用，干擾破壞機(jī)體免疫功能平衡，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生，一定程度加重機(jī)體免疫抑制狀態(tài)，影響機(jī)體術(shù)后恢復(fù)[13]。因此，如何有效干預(yù)，以減輕術(shù)后免疫抑制尤為關(guān)鍵。

TEAS屬于一種針刺鎮(zhèn)痛方法，將傳統(tǒng)針灸及經(jīng)皮神經(jīng)電刺激有效結(jié)合，通過穴位電刺激增加內(nèi)源性阿片肽釋放，β-內(nèi)啡肽等促進(jìn)淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用及改善機(jī)體免疫功能；同時(shí)減少傷害性刺激向中樞傳入，減少中樞敏化發(fā)生[14]。TEAS可有效減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，保護(hù)機(jī)體免疫功能。此外，TEAS具有良好的鎮(zhèn)痛作用，減輕麻醉鎮(zhèn)痛藥物使用劑量，進(jìn)而減輕免疫抑制作用，以促進(jìn)患者術(shù)后機(jī)體恢復(fù)[15]。

T淋巴細(xì)胞在機(jī)體細(xì)胞免疫過程中發(fā)揮重要作用。CD3+是成熟T淋巴細(xì)胞表面標(biāo)志物，代表細(xì)胞免疫總體水平，直接反映人體細(xì)胞免疫功能狀態(tài)。CD4+屬于輔助性T淋巴細(xì)胞，分泌細(xì)胞因子，擴(kuò)大細(xì)胞免疫，最終發(fā)揮殺滅腫瘤細(xì)胞的目的。CD8+為抑制性T細(xì)胞標(biāo)志，抑制B細(xì)胞產(chǎn)生抗體及其他細(xì)胞免疫功能的實(shí)現(xiàn)。機(jī)體免疫應(yīng)答的調(diào)節(jié)，依靠CD4+及CD8+的相互制約協(xié)同，以維持動態(tài)平衡，保證機(jī)體正常細(xì)胞免疫功能[16]。CD8+增多促進(jìn)腫瘤細(xì)胞生長，腫瘤細(xì)胞進(jìn)一步激發(fā)CD8+細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞增殖，惡性循環(huán)。CD4+/CD8+比值下降，提示機(jī)體免疫抑制狀態(tài)，疾病預(yù)后不良。NK細(xì)胞主要作用為抗感染、抗腫瘤及免疫調(diào)節(jié)等。本研究結(jié)果顯示，治療后的觀察組CD3、CD4、CD8、CD4/CD8、NK明顯高于對照組，提示腹腔鏡手術(shù)導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)暫時(shí)性免疫抑制，隨后逐步恢復(fù)正常。TEAS可減輕機(jī)體細(xì)胞免疫抑制，調(diào)節(jié)術(shù)后患者免疫功能。

綜上所述，TEAS在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者的臨床干預(yù)中可有效發(fā)揮積極作用，調(diào)節(jié)機(jī)體胃腸激素水平，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，提高機(jī)體細(xì)胞免疫功能，值得推廣。