晏彪，李丹，姜峰，俞麗

（寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院，浙江 鄞州 315000）

急性心力衰竭是心內(nèi)科最常見和較危險的急癥，多采用強心、利尿、擴血管的治療原則，常用藥物有洋地黃、利尿劑等，這些藥物作為急性心力衰竭治療的基石在過去許多年取得了較好的療效。近幾年，大量新型抗心力衰竭藥物被應用于臨床，如左西孟旦、重組人腦利鈉肽、托伐普坦、沙庫巴曲/纈沙坦及伊伐布雷定等，這類藥物作用機制各異，能從不同方面幫助急性心衰患者改善心功能，療效顯著。本研究選擇重組人腦利鈉肽聯(lián)合沙庫巴曲/纈沙坦治療急性失代償型心力衰竭并評價其療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月-2020年5月在本院治療的124例急性失代償型心力衰竭患者。入選標準：（1）存在低運動耐量的證據(jù)（如頸靜脈怒張、肝脾大、呼吸困難、水腫等）或有高血容量者，按照紐約心臟病學會心功能分級為Ⅲ-Ⅳ級；（2）超聲心動圖證實射血分數(shù)（EF）低于50%。排除標準：（1）縮窄性心包炎、嚴重低血壓以及限制性、肥厚梗阻性心肌病、重度瓣膜性疾病如二尖瓣關閉不全和主動脈瓣狹窄等；（2）嚴重肝腎功能不全（Ccr＜30mL/min）。病因診斷：心臟瓣膜病者21例，肺源性心臟病者25例，擴張型心肌病者78例。124例中男 58 例，女 66 例，年齡 28-95 歲，平均（61.5±6.7）歲。按數(shù)字表法將124例隨機分利鈉肽組和纈沙坦組，每組62例。兩組入院時性別、年齡、體質(zhì)量、Na+水平、肌酐、空腹血糖、等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），詳見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，且患者知情同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 所有患者入院后均常規(guī)給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、擴血管、利尿、抗血小板等藥物治療，合并高血壓者予降壓治療。利鈉肽組給予注射用重組人腦利鈉肽（商品名：新活素，成都諾迪康生物制藥有限公司）1.5μg/kg靜脈沖擊治療后以0.0075μg/kg·min的速度連續(xù)靜脈滴注，持續(xù)24小時；纈沙坦組在利鈉肽組基礎上口服沙庫巴曲/纈沙坦（商品名：諾欣妥，北京諾華制藥有限公司）50mg，2次/d，連續(xù)服用1周。兩組治療過程中每日測定血壓，若收縮壓低于90mmHg，則停用1天。記錄患者治療前及治療1周后24小時尿量、收縮壓、心率，并用心臟彩色超聲測量EF。

1.3 統(tǒng)計學處理 使用統(tǒng)計軟件SPSS 23.0進行分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。

2 結果

2.1 實驗室指標 兩組入院時心率、收縮壓、射血分數(shù)和尿量差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后以上四項指標較治療前均改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；與利鈉肽組比較，纈沙坦組治療后心率、收縮壓下降，EF和24小時尿量升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表 2。

表2 兩組治療前后各項指標比較（±s）

表2 兩組治療前后各項指標比較（±s）

與治療前比較*P＜0.05，與利鈉肽組比較#P＜0.05

心率（bpm） 收縮壓(mmHg) EF（%） 24小時尿量(mL)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后利鈉肽組 62 110.5±21.8 90.3±21.1* 149.4±17.2 131.1±11.4* 37.5±7.3 43.4±7.0* 846.3±230.9 1104.2±248.8*纈沙坦組 62 109.8±18.4 75.6±11.6*# 151.2±17.4 124.4±8.2*# 36.2±8.5 51.5±7.1*# 821.4±210.2 2012.2±351.4*#組別 n images/BZ_17_964_2887_990_2940.pngimages/BZ_17_1370_2887_1397_2940.pngimages/BZ_17_1768_2887_1795_2940.png

2.2 不良反應 使用注射用重組人腦利鈉肽時兩組均無不良反應，聯(lián)合使用沙庫巴曲/纈沙坦的62例中3例出現(xiàn)了血壓下降（收縮壓低于90mmHg），停藥后血壓均恢復至正常水平。

3 討論

急性心力衰竭病情危重，死亡率極高[1]。部分患者經(jīng)治療后發(fā)展為慢性心衰，之后反復急性發(fā)作，生活質(zhì)量不高。近幾年，治療急性心力衰竭的多種新型藥物廣泛應用于臨床，且療效顯著[2-3]。急性心力衰竭時腦鈉肽（BNP）與效應器官上特異性的腦利鈉肽A受體結合，該受體與鳥甘酸環(huán)化酶偶聯(lián)結合，促使三磷酸鳥苷轉(zhuǎn)化為環(huán)一磷酸鳥苷，環(huán)一磷酸鳥苷作為第二信使進一步激活下屬的酶信號通路，從而發(fā)揮選擇性擴張血管、利尿排鈉、拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌、抗心肌重塑等作用[4]。正常人體內(nèi)存在縮血管抗利鈉系統(tǒng)和擴血管利尿鈉系統(tǒng)，心功能不全時腦鈉肽主導的擴血管利尿鈉系統(tǒng)和RAAS系統(tǒng)主導的縮血管抗利鈉系統(tǒng)失衡，決定了心衰的進程[5]。在心臟泵血功能下降時，RAAS系統(tǒng)被激活，腦鈉肽也會應激性分泌增加以對抗RAAS系統(tǒng)引起的水鈉潴留和心臟過大的前負荷。但是隨著心功能的進一步下降，腦鈉肽分泌量不足以對抗縮血管激素的過度分泌，系統(tǒng)失衡，心功能進入失代償期，導致心衰[6]。注射用重組人腦利鈉肽就是通過補充外源性腦鈉肽來對抗縮血管激素的過度分泌，調(diào)節(jié)系統(tǒng)平衡。沙庫巴曲/纈沙坦中的沙庫巴曲進入體內(nèi)后在酯酶的作用下轉(zhuǎn)化成活性成分lbq657，lbq657搶占腦啡肽酶蛋白結構上與利鈉肽結合的位點，阻止腦啡肽酶與利鈉肽的結合，從而阻止利鈉肽的降解[7-8]。重組人腦利鈉肽和沙庫巴曲/纈沙坦聯(lián)用的優(yōu)勢在于：重組人腦利鈉肽提供外源性腦鈉肽，沙庫巴曲/纈沙坦可以減緩腦利鈉肽的降解速度，兩者協(xié)同發(fā)揮作用。本研究結果顯示，在重組人腦利鈉肽的基礎上加用沙庫巴曲/纈沙坦后，患者心率、收縮壓明顯下降，射血分數(shù)和尿量明顯升高，獲益明顯。在安全性方面，重組人腦利鈉肽并未出現(xiàn)不良反應，沙庫巴曲/纈沙坦服用過程中3例血壓明顯下降，但均未導致嚴重后果，停藥后血壓即恢復至正常水平。

今年以來，多種新型抗心衰藥物價格明顯降低且進入醫(yī)保支付范圍，包括本研究選用的重組人腦利鈉肽和沙庫巴曲/纈沙坦，這一舉措極使新型抗心衰藥物的使用人群擴大，有利于心衰及時有效的治療。