胡杰，葉莉莉，謝波，鐘磊，姬曉偉

（湖州市中心醫(yī)院，浙江 湖州 313000）

心肺復(fù)蘇（cardio-pulmonary resuscitation，CPR）成功的關(guān)鍵不僅是心搏和自主呼吸的恢復(fù)，更為重要的是腦復(fù)蘇。近年來連續(xù)性血液凈化（continuous blood purification，CBP）的應(yīng)用已擴(kuò)展到嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、多器官功能衰竭、急性胰腺炎等，成為危重病救治中重要的措施。本文觀察CBP對(duì)CPR后早期腦復(fù)蘇患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年9月-2020年1月本院收治的心臟驟停心肺復(fù)蘇后早期腦復(fù)蘇患者84例。所有患者均符合《2015年國(guó)際心肺復(fù)蘇和心血管急救指南》心臟驟停標(biāo)準(zhǔn)[1]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18-85歲；（2）心肺復(fù)蘇至自主循環(huán)恢復(fù)時(shí)間＜30分鐘；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有顱內(nèi)疾病、癲癇、精神障礙性疾病者；（2）顱腦損傷所致的心臟驟停者；（3）惡性腫瘤患者；（4）妊娠、哺乳期者。將患者隨機(jī)分為CBP組和對(duì)照組，每組42例。兩組性別、年齡、原發(fā)病一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過且患者知情同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療 根據(jù) 《2015年國(guó)際心肺復(fù)蘇和心血管急救指南》[1]，對(duì)照組進(jìn)行呼吸和循環(huán)支持、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、糾正酸堿平衡、物理降溫、降顱壓、臟器功能支持、預(yù)防感染等治療；CBP組在此基礎(chǔ)上實(shí)行CRRT治療，采用Seidinger技術(shù)經(jīng)股靜脈或頸內(nèi)靜脈行深靜脈穿刺置入單針雙腔透析導(dǎo)管建立血管通路。治療模式為連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）模式，濾器使用 Prismaflex機(jī)配套的AN69膜及其配套管路，采用普通肝素抗凝，以延長(zhǎng)部分活化凝血酶原時(shí)間（APTT）正常值1.5倍來調(diào)節(jié)肝素劑量，如有出血傾向及凝血功能障礙則使用無肝素抗凝。血流速180-200mL/min，置換液流量2L/h，碳酸氫鹽置換液，治療過程中每4～6小時(shí)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?、腎功能、凝血功能、電解質(zhì)，并據(jù)此調(diào)整置換液成分，根據(jù)每小時(shí)出入量調(diào)節(jié)超濾量進(jìn)行液體平衡管理。每次治療大于8小時(shí)，CRRT治療總時(shí)間大于72小時(shí)，動(dòng)態(tài)觀察疾病治療效果，根據(jù)病情變化決定是否停止CRRT治療。

1.3 觀察指標(biāo) （1）生命體征。監(jiān)測(cè)記錄體溫、呼吸、心率、平均動(dòng)脈壓等生命體征指標(biāo)。平均動(dòng)脈壓（MAP）=舒張壓+（收縮壓-舒張壓）/3。（2）生化指標(biāo)。收集兩組治療前及治療72小時(shí)后生化指標(biāo)，包括血肌酐（SCr）、肌鈣蛋白（TNI）、乳酸（Lac）、降鈣素原（PCT）。（3）NSE 檢測(cè)。分別于治療 0.5、24、48、72小時(shí)取血清標(biāo)本，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清NSE水平，試劑盒購(gòu)自上海圻明生物科技公司。（4）意識(shí)狀態(tài)。分別于治療后 24、48、72 小時(shí)行格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）[2]，GCS評(píng)分通過有無睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面來評(píng)估，總分即昏迷指數(shù)，分值3-15分，分值高表示意識(shí)恢復(fù)好。（5）臨床轉(zhuǎn)歸。連續(xù)觀察90天，統(tǒng)計(jì)患者的存活情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 生命體征 治療前兩組各項(xiàng)生命體征差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療72小時(shí)后，兩組各項(xiàng)生命體征均較治療前有所改善，體溫、心率及呼吸頻率較前下降，MAP較前上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表 2。

表2 兩組治療前后生命體征（±s）

表2 兩組治療前后生命體征（±s）

與治療前比較△P＜0.05

MAP（mmHg）CBP 組 42 治療前 38.3±0.6 104.7±7.8 24.7±7.8 61.8±7.5治療后 36.8±0.5△ 84.2±5.2△ 21.2±2.1△ 87.8±8.4△對(duì)照組 42 治療前 38.2±0.7 103.2±7.3 25.8±2.3 63.3±9.8治療后 37.0±0.6△ 85.7±5.9△ 22.0±2.3△ 85.5±7.6△組別 n 時(shí)間 體溫（℃）心率（次/min）呼吸（次/min）

2.2 生化指標(biāo) 治療前兩組血生化指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療72小時(shí)后兩組各項(xiàng)生化指標(biāo)均較治療前有所改善，且CBP組SCr、TNI、Lac、PCT均較對(duì)照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表 3。

表3 兩組治療前后各生化指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組治療前后各生化指標(biāo)比較（±s）

與治療前比較△P＜0.05，與對(duì)照組比較*P＜0.05

SCr（umol/L） TnI（ng/mL） Lac（mmol/L） PCT（ng/mL）治療前 72小時(shí)后 治療前 72小時(shí)后 治療前 72小時(shí)后 治療前 72小時(shí)后CBP 組 42 349.0±27.2 93.9±12.5△* 0.26±0.06 0.03±0.01△* 9.4±0.5 1.4±0.6△* 9.2±0.6 2.2±0.4△*對(duì)照組 42 347.5±25.7 111.2±18.1△ 0.25±0.05 0.05±0.02△ 9.1±0.8 1.8±0.5△ 9.1±0.5 3.4±0.7△組別 n images/BZ_20_960_2946_989_3005.pngimages/BZ_20_1386_2946_1415_3005.pngimages/BZ_20_1817_2946_1842_3005.png

2.3 NSE水平 組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)，兩組治療后各時(shí)間段血清NSE水平均與治療后0.5小時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），呈先上升后下降的趨勢(shì)；不同時(shí)間段組間比較發(fā)現(xiàn)，治療0.5小時(shí)兩組血清NSE水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療 24、48、72 小時(shí)CBP組NSE水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表 4。

2.4 意識(shí)狀態(tài) 治療后48、72小時(shí)，兩組GCS評(píng)分均較治療后24小時(shí)升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后48、72小時(shí)CBP組GCS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表5。

2.5 臨床轉(zhuǎn)歸 治療90天后，CBP組存活29例（69.05%），對(duì)照組存活 23例（54.76%），CBP 組存活率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 兩組治療后不同時(shí)間段NSE水平（±s，μg/L）

表4 兩組治療后不同時(shí)間段NSE水平（±s，μg/L）

與0.5小時(shí)比較△P＜0.05，與對(duì)照組比較*P＜0.05

組別 n 0.5小時(shí) 24小時(shí) 48小時(shí) 72小時(shí)CBP 組 42 17.3±5.1 23.6±3.8△* 13.9±2.7△* 9.3±0.8△*對(duì)照組 42 17.2±3.8 27.5±3.7△ 17.2±2.3△ 12.7±1.7△

表5 兩組治療后不同時(shí)間段GCS評(píng)分（±s）

表5 兩組治療后不同時(shí)間段GCS評(píng)分（±s）

與24小時(shí)比較△P＜0.05，與對(duì)照組比較*P＜0.05

組別 n 24小時(shí) 48小時(shí) 72小時(shí)CBP 組 42 4.5±1.1 7.5±0.9△* 10.1±1.3△*對(duì)照組 42 4.8±1.2 6.0±1.1△ 6.1±1.0△

3 討論

心肺復(fù)蘇后，全身各系統(tǒng)器官都可能出現(xiàn)缺血缺氧后再灌注損傷，導(dǎo)致一系列炎癥介質(zhì)、氧自由基釋放。氧自由基的積累、全身炎癥反應(yīng)和線粒體損傷[3]可引發(fā)細(xì)胞因子釋放，進(jìn)一步加重腦損傷[4]，因而腦復(fù)蘇對(duì)復(fù)蘇成功更重要。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療72小時(shí)后，兩組各項(xiàng)生命體征均較治療前有所改善，體溫、心率及呼吸頻率較前下降，MAP較治療前上升，說明心臟驟停行CPR后機(jī)體發(fā)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。復(fù)蘇治療后，患者全身炎癥反應(yīng)得以控制，體內(nèi)缺氧得以糾正，血流動(dòng)力學(xué)會(huì)趨于穩(wěn)定，組織灌注得到改善。

本研究結(jié)果顯示，CBP組治療后血PCT指標(biāo)水平較對(duì)照組下降，PCT反應(yīng)全身炎癥情況，說明CBP治療后機(jī)體全身炎癥反應(yīng)較對(duì)照組明顯控制，可能與CRRT的抗炎、免疫調(diào)節(jié)的作用有關(guān)。此外，治療后血Lac、SCr、TnI較治療前下降，治療后CBP組血 Lac、SCr、TnI較對(duì)照組下降，與林濤等[5]研究結(jié)果一致。心肺復(fù)蘇后全身器官組織缺血缺氧，組織無氧運(yùn)動(dòng)發(fā)生，產(chǎn)生大量Lac，累及到腎組織，出現(xiàn)SCr升高，腦復(fù)蘇治療后，患者血流動(dòng)力學(xué)逐步穩(wěn)定，臟器缺血灌注逐步得以糾正，故Lac、SCr較前下降。另外，CBP 組治療后血 PCT、Lac、SCr等生化指標(biāo)水平較對(duì)照組下降，與CRRT具有清除氧自由基和有害物質(zhì)，減輕腦細(xì)胞水腫、促進(jìn)腦復(fù)蘇、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、促使臟器功能的恢復(fù)有關(guān)。TnI是心肌損傷的特異性標(biāo)志物，治療前兩組血清cTnI均高于正常水平，治療后CBP組TnI明顯低于對(duì)照組，提示CRRT治療后在一定程度上減輕了心肌損傷，與Liu等[6]研究結(jié)果一致。

心肺復(fù)蘇后很多患者恢復(fù)自主心率、呼吸，但最終因永久性腦損傷而死亡，因而腦復(fù)蘇的成功至關(guān)重要。NSE位于神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞胞漿，也存在于少量的血清和腦脊液中，當(dāng)神經(jīng)細(xì)胞壞死時(shí)，細(xì)胞開始滲漏，血清NSE水平升高[7]，升高程度與腦缺血程度相關(guān)[8]，故NSE常被用于評(píng)估腦損傷及預(yù)后的指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，CBP組及對(duì)照組的NSE于自主循環(huán)恢復(fù)治療后呈現(xiàn)先升高后下降的趨勢(shì)，且治療后24、48、72小時(shí)CBP組NSE水平低于對(duì)照組，考慮可能與心臟驟停行CPR后機(jī)體強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。復(fù)蘇后患者處于昏迷狀態(tài)，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，體循環(huán)低血壓伴組織低灌注，腦灌注不足，腦細(xì)胞存在缺血缺氧損傷。復(fù)蘇后機(jī)體發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征，釋放大量氧自由基、炎癥介質(zhì)，腦細(xì)胞進(jìn)一步損傷，NSE大量釋放入外周血中。故心肺復(fù)蘇自主循環(huán)恢復(fù)后NSE先升高，如不進(jìn)行相關(guān)腦復(fù)蘇治療，NSE可能持續(xù)升高，腦復(fù)蘇治療后，腦組織灌注、腦缺血缺氧得以糾正，避免了腦細(xì)胞進(jìn)一步損傷。CRRT具有穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)和抗炎作用，可阻止全身炎癥反應(yīng)綜合征的進(jìn)一步發(fā)展，同時(shí)可減輕腦水腫，有利于腦復(fù)蘇[9-10]。本文CBP組的NSE水平在治療后同時(shí)期點(diǎn)明顯低于對(duì)照組。

在意識(shí)狀態(tài)方面，治療后24、48、72小時(shí)兩組GCS評(píng)分均較治療前明顯升高（P＜0.05），CBP組48、72小時(shí)高于對(duì)照組，表明CRRT治療能促進(jìn)心肺復(fù)蘇后早期腦神經(jīng)功能的恢復(fù)，有效阻止了腦損傷的進(jìn)展，且CBP組存活率顯著高于對(duì)照組，表明CRRT可改善心肺復(fù)蘇患者的預(yù)后，提高搶救成功率。

綜上，早期腦復(fù)蘇后CRRT治療有助于抑制炎癥反應(yīng)和NSE的釋放，促進(jìn)臟器功能的恢復(fù)，提高患者預(yù)后。