羅劍波 張國然 李小騰

[摘要] 目的 探討腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的臨床療效。 方法 選取我院2017年9月～2019年12月治療的腹股溝疝患者80例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表分組法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組各40例。觀察組采用TAPP治療，對(duì)照組采用常規(guī)開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)。記錄并比較兩組①手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量;②住院指標(biāo)：首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間;③臨床并發(fā)癥發(fā)生情況。采用McGill疼痛問卷簡表（SF-MPQ）對(duì)患者術(shù)后1、2、3 d時(shí)疼痛程度的進(jìn)行評(píng)估。 結(jié)果 觀察組患者手術(shù)時(shí)間為（53.37±7.45）min，長于對(duì)照組，觀察組患者的術(shù)中出血量為（28.55±5.37） mL、首次肛門排氣時(shí)間為（1.42±0.54）d及住院時(shí)間為（5.54±1.36）d，均分別少于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組術(shù)后切口感染、腹腔感染、腸梗阻、血腫及尿潴留等并發(fā)癥總發(fā)生率（10.00%）明顯低于對(duì)照組（30.00%）（P<0.05）。術(shù)后1、2及3 d時(shí)觀察組疼痛MPQ評(píng)分均比對(duì)照組明顯低（P<0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)可減少腹股溝疝患者術(shù)中出血量及首次肛門排氣時(shí)間，縮短住院時(shí)間、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，且術(shù)后并發(fā)癥少。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡;經(jīng)腹膜前疝修補(bǔ)術(shù);腹股溝疝; MPQ評(píng)分

[中圖分類號(hào)] R656.21? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）28-0067-03

Clinical study of laparoscopic transabdominal preperitoneal hernia repair for inguinal hernia

LUO Jianbo? ?ZHANG Guoran? ?LI Xiaoteng

Department of? General? Surgery， Xinyu? People's Hospital in Jiangxi Province， Xinyu? ?338025， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of laparoscopic transabdominal preperitoneal hernia repair in the treatment of inguinal hernia. Methods A total of 80 patients with inguinal hernia treated in our hospital from September 2017 to December 2019 were selected as the research objects， and they were randomly divided into control group and observation group， 40 cases in each group. The observation group was treated with TAPP， while the control group was treated with conventional open tension-free hernia repair. The two groups were recorded and compared. ①operation index： operation time， intraoperative blood loss; ②hospitalization index： first exhaust time and hospitalization time; ③clinical complications. McGill Pain Questionnaire short form（SF-MPQ） was used to evaluate the degree of pain at 1， 2， 3 days after operation. Results The operation time of the observation group was（53.37±7.45） min longer than that of the control group， and the intraoperative blood loss was（28.55±5.37） mL， the first total exhaust time（1.42±0.54） d and the hospitalization time was（5.54±1.36） d in the observation group were less than those in the control group（P<0.05）. The incidence of incision infection， abdominal infection， intestinal obstruction， hematoma and urinary retention in observation group（10.0%） was significantly lower than that in control group（30.0%）（P<0.05）. The MPQ score of the observation group was significantly lower than that of the control group at 1， 2 and 3 days after operation（P<0.05）. Conclusion Laparoscopic transabdominal preperitoneal hernia repair can reduce intraoperative blood loss and first anal exhaust time， shorten hospitalization time， promote gastrointestinal function recovery， and less postoperative complications.

[Key words] Laparoscopy; Preperitoneal hernia repair; Inguinal hernia; MPQ score

腹股溝疝是指人腹腔內(nèi)的組織或者器官經(jīng)由腹股溝間隙薄弱區(qū)或先天、后天形成的裂孔、裂縫進(jìn)入到腹腔內(nèi)另一區(qū)域內(nèi)而形成突凸、包塊等，根據(jù)疝環(huán)與腹壁下動(dòng)脈關(guān)系，可分為腹股溝斜疝及直疝兩種，以斜疝為多見，若不能及時(shí)給予治療，可引起嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，全球每年的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)可超過2000多萬例，腹股溝疝的治療已成為當(dāng)今社會(huì)的大問題之一，給患者家庭及社帶來較大負(fù)擔(dān)。手術(shù)是治療腹股溝疝的首選方案，常規(guī)開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)存在術(shù)后并發(fā)癥較多、易復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)。近年來，隨著腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（Laparoscopic transabdominal preperitoneal hernia repair，TAPP）在臨床的廣泛應(yīng)用，已逐漸取代常規(guī)開放式手術(shù)成為治療腹股溝疝的主要手段[2]。本研究進(jìn)一步探討了TAPP治療腹股溝疝的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2017年9月～2019年12月治療的腹股溝疝患者80例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床確診符合《成人腹股溝疝診療指南》[3]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡>18歲，BMI<25 kg/m2，自愿接受手術(shù)治療，病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他腹腔臟器切除，嚴(yán)重心、肝、腎、肺疾病患者，手術(shù)禁忌，治療依從性差[1]?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?。采用隨機(jī)數(shù)字表分組法將納入的80例患者分為對(duì)照組和觀察組，每組各40例。對(duì)照組中男27例，女13例;年齡22～69歲，平均（49.26±7.58）歲;診斷類型：單側(cè)直疝13例，單側(cè)斜疝12例，雙側(cè)直疝5例，單側(cè)斜疝4例，股疝6例。觀察組中男26例，女14例;年齡22～70歲，平均（49.13±7.69）歲;診斷類型：單側(cè)直疝14例，單側(cè)斜疝11例，雙側(cè)直疝6例，單側(cè)斜疝4例，股疝5例。兩組性別、年齡及疾病類型等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。入選患者經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，均對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.2方法

觀察組采用TAPP治療。術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備，術(shù)前8 h禁飲禁食，采用氣管插管全麻，取頭低腳高平臥位，建立CO2氣腹，壓力維持：11～13 mmHg，采取3孔法，1枚Trocar位于臍部上緣1 cm處，另外2枚分別位于左右兩側(cè)腹直肌外側(cè)緣臍下水平位置處，腹腔鏡下探查腔內(nèi)情況后，于疝缺損上緣2 cm處，自內(nèi)側(cè)皺襞往髂前上棘方向作一大小6～8 cm切口，橫向切開腹膜，上下分離，腹腔鏡術(shù)野下進(jìn)入腹膜前間隙后游離疝囊，對(duì)不同疝類型可采取不同處理方式：直疝及股疝疝囊可直接自直疝三角或股環(huán)處游離直恥骨Bogros間隙;較小的斜疝疝囊可直接游離，而對(duì)于較大的斜疝疝囊，可橫斷疝囊，對(duì)遠(yuǎn)端進(jìn)行充分電凝止血后曠置。采用天助善釋PASM補(bǔ)片完全覆蓋趾骨肌孔，上緣覆蓋聯(lián)合肌腱3 cm以上，內(nèi)側(cè)需完全覆蓋整個(gè)恥骨結(jié)節(jié)，外側(cè)覆蓋到髂前上棘、Cooper 韌帶及精索等處，鋪好后完全展開補(bǔ)片并采用可吸收線縫合，觀察無出血后退出手術(shù)。對(duì)照組采用常規(guī)開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療，術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方法以及術(shù)后治療等均同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄并比較兩組相關(guān)指標(biāo)：①手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量;②住院指標(biāo)：首次肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間;③臨床并發(fā)癥情況，包括切口感染、腹腔感染、腸梗阻、血腫及尿潴留。采用McGill疼痛問卷簡表（SF-MPQ）對(duì)患者術(shù)后1、2、3 d時(shí)疼痛程度的進(jìn)行評(píng)估，包括疼痛分級(jí)指數(shù)（PRI）、視覺疼痛評(píng)分（VAS）及疼痛強(qiáng)度（PPI）三部分，累加總分與疼痛程度呈正相關(guān)[2]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例或百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，不同時(shí)點(diǎn)進(jìn)行方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床手術(shù)指標(biāo)及住院指標(biāo)情況比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組，術(shù)中出血量、首次肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間均少于對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

觀察組術(shù)后切口感染、腹腔感染、腸梗阻、血腫及尿潴留等并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.000，P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后疼痛情況

術(shù)后1、2及3 d時(shí)觀察組疼痛MPQ評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

腹股溝疝主要是由于腹內(nèi)壓差導(dǎo)致腹股溝受損，使得腹腔內(nèi)臟器通過受損的腹股溝向體表突出形成的一種疝氣，是臨床外科常見的疾病類型，患者以中老年人群居多，近年來，隨著我國老齡化結(jié)構(gòu)的加劇，該病的臨床發(fā)病率正逐年上升，對(duì)患者日常工作及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響[3-4]。腹股溝疝發(fā)病機(jī)制目前尚未完全弄清楚，其發(fā)病機(jī)制已受到醫(yī)學(xué)研究者越來越多的關(guān)注，其發(fā)病機(jī)制有人類進(jìn)化站立學(xué)說、疝囊學(xué)說、腹橫筋膜、腹膜后脂肪下移學(xué)說及膠原代謝學(xué)說等[5]。腹股溝疝形成因素較多，除先天因素外，腹內(nèi)壓增高和腹壁抵抗力薄弱被認(rèn)為是其發(fā)生及發(fā)展的兩大主要因素。腹股溝區(qū)的恥骨肌孔是一個(gè)缺乏骨骼肌纖維的腹股溝生理薄弱區(qū)，在腹腔內(nèi)外壓差較大的情況下，使得腹橫筋膜及恥骨肌孔受到損傷或破壞，從而導(dǎo)致疝氣形成。因此，對(duì)如何修補(bǔ)該區(qū)域是治療腹股溝疝的關(guān)鍵。

外科手術(shù)是臨床上治療腹股溝疝的有效手段，隨著20世紀(jì)80年代無張力疝修補(bǔ)術(shù)的出現(xiàn)，傳統(tǒng)的有張力疝修補(bǔ)術(shù)被逐漸替代，該術(shù)具有操作簡單，術(shù)后復(fù)發(fā)率低等特點(diǎn)，但長期的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，該術(shù)在臨床應(yīng)用上的局限性較大，同時(shí)，患者術(shù)后并發(fā)癥較發(fā)生率也較高[6]。隨著近年來腹腔鏡技術(shù)及微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)已在臨床治療腹壁疝、腹股溝疝、切口疝等多種疝氣的治療中得到廣泛應(yīng)用并取得顯著療效。TAPP是腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)中操作相關(guān)簡單的一種重要術(shù)式，該術(shù)的特點(diǎn)在于，術(shù)中打開腹膜后、通過解剖腹膜前間隙結(jié)構(gòu)，將補(bǔ)片固定于腹直肌外緣聯(lián)合肌腱、恥骨結(jié)節(jié)、髂前上棘、Cooper 韌帶等結(jié)構(gòu)處，最后使用可吸收線連續(xù)縫合[7]。此外，TAPP術(shù)中無需解剖腹股溝管，同時(shí)，通過天助善釋PASM補(bǔ)片對(duì)恥骨肌孔進(jìn)行完全覆蓋后，有效降低了術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。

郭國民等[9]將50例老年腹股溝疝患者分為兩組，各25例，對(duì)照組采用Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)治療，觀察組采用腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)治療，結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后第1天 VAS評(píng)分、住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，觀察組治療后的生存質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率12.0%低于對(duì)照組32.0%，證明老年腹股溝疝患者給予行腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)治療的臨床效果顯著。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量、首次肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥總發(fā)生率等均少于或低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），結(jié)果顯示，TAPP術(shù)治療腹股溝疝的療效顯著;而觀察組手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其原因與手術(shù)操作技巧及熟練程度有關(guān)，隨時(shí)手術(shù)例數(shù)的增長及技巧的改進(jìn)，TAPP的操作時(shí)間會(huì)越來越短[10-15]。

綜上所述，腹腔鏡經(jīng)腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)可減少腹股溝疝患者術(shù)中出血量及首次肛門排氣時(shí)間，縮短住院時(shí)間、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，且術(shù)后并發(fā)癥少，臨床療效顯著，有利于促使患者快速康復(fù)，為臨床治療腹股溝疝的重要手段，可進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-03-12）