郎緒龍 鄭潔 張莉 董學(xué)剛 潘志廣 曹金恒

[摘要] 目的 探討十二指腸乳頭括約肌擴(kuò)張術(shù)（Endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD）聯(lián)合單豬尾胰管塑料支架治療膽總管小結(jié)石（直徑<1.0 cm）效果。 方法 回顧性分析內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院2017年9月～2019年9月內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（Endoscopic retrograde colangiopancreatography，ERCP）治療膽總管小結(jié)石患者60例的資料，隨機(jī)分兩組，EPBD組采用EPBD聯(lián)合胰管支架置入（n=31）;EST組采用十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（Endoscopic sphincterotomy，EST）聯(lián)合鼻膽管引流術(shù)（Endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）（n=29）。比較兩組取石成功率、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，觀察EPBD組支架脫落、內(nèi)鏡取出情況。 結(jié)果 EPBD組及EST組分別30例（96.8%）、28例（96.6%）完整取石（P>0.05），ERCP術(shù)后急性胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP）分別為9.7%、10.3%（P>0.05），EST組出血1例，無穿孔，EPBD組無出血、穿孔發(fā)生。EPBD組術(shù)后1 d內(nèi)支架脫落1例;術(shù)后2周未脫落1例，內(nèi)鏡下成功取出;其余均2周內(nèi)安全脫落。 結(jié)論 EPBD組與EST組取石成功率相近，PEP無明顯升高，但術(shù)后出血率降低，是一種安全、有效的治療手段。

[關(guān)鍵詞] 十二指腸乳頭肌擴(kuò)張術(shù);胰管支架膽管內(nèi)引流;膽管小結(jié)石;十二指腸乳頭肌切開術(shù)

[中圖分類號(hào)] R657.42? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）28-0077-03

Clinical outcomes of endoscopic papillary balloon dilatation combined with single pigtail pancreatic duct stent for common bile duct small stone

LANG Xulong? ?ZHENG Jie? ?ZHANG Li? ?DONG Xuegang? ?PAN Zhiguang? ?CAO Jinheng

Mirror Chamber， Inner Mongolia Forestry General Hospital， Hulunbuir? ?022150， China

[Abstract] Objective To explore the effect of Endoscopic Papillary Balloon Dilatation（EPBD） combined with single pigtail plastic pancreatic duct stent in the treatment of common bile duct small stone（diameter <1.0 m）. Methods Clinical data of 60 patients with common bile duct small stone who treated by endoscopic retrograde colangiopancreatography（ERCP） from September 2017 to September 2019 in Inner Mongolia Forestry General Hospital were retrospectively investigated.Totally 60 patients were randomly divided into two groups， EPBD group given EPBD with pancreatic duct stenting（n=31） and EST group given Endoscopic sphincterotomy（EST） with Endoscopic Nasobiliary Drainage（ENBD）（n=29）. The success rate of the operation and the incidences of postoperative complications in the two groups were compared，and the stent shedding and endoscopic removal in the EPBD group were observed. Results The 30 cases of successful stone extraction in the EPBD group（96.8%） and 28 cases in the EST group（96.6%）（P>0.05）. The incidences of post-ERCP pancreatitis（PEP） were 9.7% in the EPBD group and 10.3%（P>0.05） in the EST group. The EST group had no perforation but 1 case of gastrointestinal hemorrhage， while no bleeding or perforation occurred in the EPBD group. There was 1 case of stent shedding within 1 day after ERCP， and 1 case of stent under endoscopy removed which failed to fall off 2 weeks after surgery in the EPBD group. The rest were safely excreted outside through the digestive tract within 2 weeks. Conclusion The success rate of stone extraction in the EPBD group is similar to that in the EST group， and the postoperative bleeding rate is reduced in the EPBD group with no significant increase in PEP， which indicate EPBD is a safe and effective treatment for common bile duct stones.

[Key Words] Endoscopic papillary balloon dilatation; Pancreatic duct stent; Common bile duct small stone; Endoscopic sphincteropapillotomy

目前，膽管結(jié)石在我國(guó)發(fā)病率較高，一般認(rèn)為結(jié)石直徑<1.0 cm為小結(jié)石[1]。隨著內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，EST+ENBD為治療該病常規(guī)治療手段[2]，此方法雖然安全、有效，但EST術(shù)后乳頭肌不可逆性損傷可能會(huì)造成結(jié)石復(fù)發(fā)、反流性膽管炎、乳頭狹窄、膽囊炎、膽囊癌等，甚至還可能發(fā)生消化道出血、穿孔等并發(fā)癥。同時(shí)，ENBD將膽汁引流至體外，易造成消化不良，引起部分患者無法耐受。為此，本研究通過對(duì)EST+ENBD傳統(tǒng)治療和EPBD+胰管支架膽管內(nèi)引流治療方式兩者比較，觀察其取石成功率以及PEP、消化道出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率。探索這種創(chuàng)新的治療方式的有效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

選取來自內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院2017年9月～2019年9月符合膽總管小結(jié)石患者60例。隨機(jī)分兩組，EPBD組31例中，男18例，女13例;年齡46～80歲，平均52.6歲。EST組29例中，男17例，女12例，年齡42～79歲，平均48.6歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無絕對(duì)ERCP禁忌證;（2）無嚴(yán)重消化性潰瘍及食管胃底靜脈曲張病史患者;（3）無嚴(yán)重消化道腫瘤患者;（4）通過非侵入診斷手段（如詢問病史、CT、超聲以及MRCP等影像學(xué)檢查等）對(duì)明確診斷膽道結(jié)石為1.0 cm以下且結(jié)石3枚或以下同時(shí)是初次診斷該病的患者，簽署知情同意書，納入本研究。兩組患者術(shù)前一般狀況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 EPBD組? ERCP相關(guān)手術(shù)治療采用奧林巴斯十二指腸鏡-260、6 cm×5Fr單豬尾胰管塑料支架、鼻膽引流管、乳頭切開刀、擴(kuò)張導(dǎo)管、造影導(dǎo)管、取石球囊、取石網(wǎng)籃等器械（以上材料均為美國(guó)COOK公司）。術(shù)前給予鎮(zhèn)靜藥物，肌注丁溴東莨菪堿，并給予吲哚美辛納肛。囑患者左側(cè)俯臥位，醫(yī)師將十二指腸鏡至十二指腸降段找到十二指腸乳頭后，將帶有導(dǎo)絲的乳頭切開刀或造影導(dǎo)管成功插入膽管。通過EPBD+取石+單豬尾胰管塑料支架膽管內(nèi)引流的方法完成膽總管小結(jié)石的取出。術(shù)后均給予抑酸劑、生長(zhǎng)抑素、抗生素等藥物支持對(duì)癥治療。

1.2.2 EST組? 手術(shù)器材及術(shù)前準(zhǔn)備方法同EPBD組，醫(yī)師進(jìn)十二指腸鏡并插管成功后，通過EST+取石+ENBD的方式取出膽總管小結(jié)石，術(shù)后同樣給予抑酸劑、生長(zhǎng)抑素、抗生素等藥物支持對(duì)癥治療。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)是否成功取凈膽總管結(jié)石，有無消化道出血、穿孔等并發(fā)癥。（2）監(jiān)測(cè)術(shù)后4 h、24 h淀粉酶（AMY），觀察PEP發(fā)生情況。本研究根據(jù)Cotton等標(biāo)準(zhǔn)[3-4]：患者行ERCP術(shù)后，血清淀粉酶持續(xù)升高并大于正常上限值3倍以上，同時(shí)伴有持續(xù)性腹痛或原有腹痛加重，而且住院時(shí)間延長(zhǎng)，延長(zhǎng)超過3 d，可考慮為輕度胰腺炎;需要延長(zhǎng)4～10 d者考慮為中度;住院時(shí)間延長(zhǎng)大于10 d，有壞死、胰腺假性囊腫等并發(fā)癥發(fā)生，需外科干預(yù)時(shí)為重度胰腺炎。（3）術(shù)后膽道胰管支架脫落時(shí)間及取出情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，兩獨(dú)立樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，采用χ2檢驗(yàn);α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果

兩組患者行ERCP成功完成取石，取石成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。兩組患者術(shù)后淀粉酶變化比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。EPBD組術(shù)后出現(xiàn)輕度胰腺炎2例，中度胰腺炎1例，無重癥胰腺炎的發(fā)生，PEP發(fā)生率為12.5%;EST組術(shù)后輕度胰腺炎2例，中度胰腺炎2例，無重癥胰腺炎的發(fā)生，PEP發(fā)生率為11.1%。兩組胰腺炎的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)照組出現(xiàn)消化道出血1例，給予相關(guān)止血治療后痊愈，未發(fā)生消化道穿孔，EST組無消化道出血、穿孔等并發(fā)癥，兩組患者癥狀緩解后均順利出院。

2.2 觀察EPBD組術(shù)后1 d、7 d及14 d膽道內(nèi)支架脫落情況

通過X線觀察，術(shù)后1 d有1例脫落，未發(fā)生PEP;10例患者1周內(nèi)脫落;12例患者術(shù)后1～2周內(nèi)脫落;1例術(shù)后2周內(nèi)未脫落，內(nèi)鏡下成功取出。以上患者無明顯腹痛不適，未發(fā)生消化道出血、穿孔及梗阻等并發(fā)癥。

3 討論

目前，ERCP是治療膽胰疾病主要的手段，但其可能誘發(fā)消化道出血、穿孔、感染及術(shù)后胰腺炎等并發(fā)癥，發(fā)生率為1%～40%，以術(shù)后胰腺炎最為常見[5-6]，針對(duì)ERCP術(shù)后胰腺炎主要假說有2種：即胰管梗阻和損傷后胰酶激活假說[7]?？紤]為術(shù)后胰腺炎由于EST術(shù)中切開刀對(duì)切開括約肌時(shí)對(duì)粘膜的熱損傷，或乳頭插管過程中，奧狄括約肌痙攣、乳頭水腫，刺激黏膜水腫刺激胰酶激活，引起胰液梗阻，誘發(fā)PEP。有學(xué)者表明術(shù)后引流通暢對(duì)ERCP術(shù)后胰腺炎具有預(yù)防作用[8-9]。引流方式主要包括ENBD、胰管支架置入術(shù)以及膽道支架置入術(shù)[10]。ERCP術(shù)后行ENBD可使膽汁引流通暢，降低胰管內(nèi)的壓力，有效的預(yù)防PEP的發(fā)生[11]。但ENBD屬于外引流，可引起消化液的丟失，而且會(huì)引起患者鼻咽部不適感，甚至局部黏膜水腫、出血，增加呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)，還可出現(xiàn)脫管、堵管的可能等情況的發(fā)生[12]。Doi等[13]報(bào)道，隨訪5～15年EST術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的總體發(fā)生率介于12%～25%，考慮EST切開壺腹括約肌和膽總管末端括約肌，在一定程度上使括約肌功能減弱或喪失，抗反流屏障減退，十二指腸內(nèi)容物容易逆流入膽管，造成細(xì)菌逆行感染和定植，可增加膽管結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)EST易并發(fā)消化道出血、穿孔等風(fēng)險(xiǎn)。自從1983年有學(xué)者首次報(bào)道應(yīng)用EPBD治療膽管結(jié)石以來[14]，該方法對(duì)十二指腸乳頭括約肌的影響，以及是否易并發(fā)術(shù)后胰腺炎，一直受到相關(guān)學(xué)者的關(guān)注。本研究應(yīng)用EPBD+單豬尾胰管塑料支架膽管內(nèi)引流來替代EST+ENBD，聚氨酯單豬尾胰管塑料支架，其頭端自帶側(cè)翼，穩(wěn)定性較高，豬尾的環(huán)狀尾端結(jié)構(gòu)既能預(yù)防逆行感染，也能緩解奧狄括約肌痙攣，支架柔軟，可安全經(jīng)消化道排出體外。

本究中兩組患者取石成功率無明顯差異。既往有研究表明，EPBD技術(shù)可能對(duì)胰管壓迫導(dǎo)致PEP的危險(xiǎn)性較大[15]，但本研究表明24 例實(shí)驗(yàn)組在隨訪期，術(shù)后出現(xiàn)輕度胰腺炎2例，中度胰腺炎1例，無重癥胰腺炎的發(fā)生，36例對(duì)照組術(shù)后輕度胰腺炎3例，中度胰腺炎2例，無重癥胰腺炎的發(fā)生，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本文結(jié)果與既往報(bào)道不相符，分析原因：EPBD導(dǎo)致PEP的誘發(fā)可能與球囊擴(kuò)張時(shí)間有關(guān)，筆者一直主張擴(kuò)張時(shí)間30 min為宜，時(shí)間太短擴(kuò)張不充分，時(shí)間太長(zhǎng)可能增加PEP的發(fā)生，同時(shí)術(shù)后保證引流通暢，術(shù)前及術(shù)后給與合理用藥會(huì)減少PEP的發(fā)生。對(duì)照組出血遲發(fā)性出血1例，實(shí)驗(yàn)組未發(fā)生出血，兩組均未發(fā)生消化道穿孔。因此表明實(shí)驗(yàn)組不但能保證成功取石，而且可以降低消化道出血的發(fā)生，還保留十二指腸乳頭正常形態(tài)及生理功能，可以預(yù)防EST帶來遠(yuǎn)期并發(fā)癥可能。該研究同時(shí)解決了ENBD導(dǎo)致水電解質(zhì)失衡、消化功能不良，還可以減輕給患者帶來的不適等。但本研究為樣本量較小的非隨機(jī)性研究，不能完全排除存在選擇性偏倚可能;且本研究中 EPBD+胰管支架膽管內(nèi)引流為近幾年新開展的治療模式，對(duì)于患者的遠(yuǎn)期情況仍處于觀察階段，需延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，繼續(xù)追蹤實(shí)驗(yàn)組的遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況，將更能完整評(píng)價(jià)兩種治療模式的療效。

但是，單豬尾胰管支架膽管內(nèi)引流也有一定局限性，其必須明確膽總管結(jié)石完全取凈，否則無法通過造影判斷殘留結(jié)石情況，膽汁引流量及顏色變化也無法觀察，影響判斷有無膽道遲發(fā)性出血等;同時(shí)部分膽總管較寬的患者支架脫落較快，該情況會(huì)不會(huì)引起PEP尚不能明確，有待進(jìn)一步研究;少數(shù)患者支架不能自行脫落，仍需內(nèi)鏡下拔除，通過腹部平片或透視檢查即可知支架是否脫落。

綜上所述，雖然目前對(duì)于膽管內(nèi)1.0 cm以下的小結(jié)石，EPBD+胰管支架膽管內(nèi)引流能保留膽管括約肌功能，減少消化道出血的發(fā)生，同時(shí)還可保證膽汁不會(huì)流失，且安全、有效，故 EPBD 聯(lián)合胰管支架膽管內(nèi)引流術(shù)可作為膽管小結(jié)石的內(nèi)鏡治療的新選擇。

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（收稿日期：2020-02-06）