王俊 蔣淳琪 胡寧

[摘要] 目的 探討益氣溫陽利水方治療慢性心力衰竭的臨床療效及安全性。 方法 選取慢性心力衰竭患者206例，分為對照組和治療組。對照組患者給予常規(guī)西醫(yī)治療;治療組患者在對照組治療的基礎(chǔ)上加用益氣溫陽利水方。治療3個(gè)月后，觀察兩組有效率、中醫(yī)證候積分、生活質(zhì)量評(píng)分、心功能及血清學(xué)指標(biāo)及不良反應(yīng)。 結(jié)果 治療組的總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后兩組患者的中醫(yī)證候積分、MLHFQ評(píng)分均較治療前降低，且研究組患者降低更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后兩組患者的LVEDD、LVESD較治療前降低，LVEF較治療前升高，且研究組指標(biāo)變化更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組與對照組治療后的NT-proBNP、AngⅡ、ALD均較治療前明顯降低，且研究組NT-proBNP、AngⅡ降低更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者的不良反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 益氣溫陽利水方可以有效改善慢性心力衰竭陽虛水泛證患者的心功能，抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過分激活，改善心室重塑，提高臨床療效，且無明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 慢性心力衰竭;陽虛水泛證;益氣溫陽利水方;心功能

[中圖分類號(hào)] R259? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）28-0151-04

Therapeutic effect of Yiqi Wenyang Lishui Decoction on chronic heart failure

WANG Jun1? ?JIANG Chunqi2? ?HU Ning3

1.Zhejiang University of Traditional Chinese Medicine， Hangzhou? ?310053， China; 2.Department of Oncology， Ningbo Hospital of Traditional Chinese Medicine， Ningbo? ?315000， China; 3.Department of Cardiology， Ningbo Hospital of Traditional Chinese Medicine， Ningbo? ?315000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy and safety of Yiqi Wenyang Lishui Decoction in the treatment of chronic heart failure. Methods A total of 206 patients with chronic heart failure were divided into control group and treatment group. The patients in the control group were treated with conventional Western medicine. The patients in the treatment group were given the Yiqi Wenyang Lishui Decoction on the basis of the treatment of the control group. After 3 months of treatment， the effectiveness， TCM syndrome scores， quality of life scores， cardiac function and serological parameters， and adverse reactions between the two groups were observed. Results The total effective rate of the treatment group was higher than that of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. After treatment， the TCM syndrome scores and MLHFQ scores of the two groups were lower than those before treatment， and the decrease was more significant in the study group（P<0.05）. After treatment， the LVEDD and LVESD of the two groups were lower than those before treatment， and the LVEF was higher than that before treatment， and the changes of the study group were more obvious， with statistically significant differences（P<0.05）. The NT-proBNP， AngII， and ALD of the study group and the control group after treatment were significantly lower than those before treatment， and the reduction of NT-proBNP and AngII in the study group was more significant（P<0.05）. There was no significant difference in adverse reactions between the two groups（P>0.05）. Conclusion Yiqi Wenyang Lishui Decoction can effectively improve the heart function of chronic heart failure patients with yangxu shuifan syndrome， inhibit excessive activation of neuroendocrine system， improve ventricular remodeling， improve clinical efficacy， and has no obvious adverse reactions， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Chronic heart failure; Yangxu shuifan syndrome; Yiqi Wenyang Lishui Decoction; Heart function

心血管疾病發(fā)展至終末期，導(dǎo)致心室重塑、心功能明顯失代償?shù)木C合征，稱為慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）[1]。常規(guī)西醫(yī)治療有助于防止和延緩心肌重塑，提高患者生活質(zhì)量[2]，但臨床應(yīng)用存在一些局限性。而中醫(yī)藥在CHF的防治方面逐漸發(fā)揮優(yōu)勢[3]。本課題組發(fā)現(xiàn)陽虛水泛證是CHF的臨床常見證型，益氣溫陽、化痰利水法對CHF患者能夠起到良好療效，研制出益氣溫陽利水方治療慢性心力衰竭，并開展隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月～2019年6月本院收治的CHF患者206例，其中男115例，女91例，年齡46～85歲，平均（63.7±12.6）歲。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對照組和研究組，每組各103例。治療組男57例，女46例;年齡46～82歲，平均（61.3±11.7）歲;紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心力衰竭分級(jí)：Ⅱ級(jí)50例，Ⅲ級(jí)53例。對照組男58例，女45例;年齡47～85歲，平均（63.5±16.9）歲;NYHA 分級(jí)：Ⅱ級(jí)49例，Ⅲ級(jí)54例。兩組患者性別比、年齡、入組時(shí)NYHA心功能分級(jí)等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《慢性心力衰竭診斷治療指南》中有關(guān)CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]以及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中陽虛水泛證的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4];（2）NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ 級(jí);（3）LVEF≤50%;（4）患者及家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并腦血管疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重的全身感染或肺、肝、腎功能不全者;（2）伴有惡性心律失常、急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、心肌病等可能增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)者;（3）重度心力衰竭、NYHA分級(jí)屬Ⅳ級(jí)者;（4）患有精神疾病或不能配合完成治療者;（5）近期使用過其他中藥治療者。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被納入者;（2）未按規(guī)定用藥，無法判斷療效或臨床資料不全影響療效或安全性判斷者;（3）雖符合納入標(biāo)準(zhǔn)并已納入，但未做任何與本試驗(yàn)相關(guān)的治療。

脫落標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者依從性差，或因個(gè)人原因不能堅(jiān)持治療，中途放棄者;（2）對所用藥物嚴(yán)重過敏或發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)無法繼續(xù)研究者;（3）在觀察期間患者病情惡化，必須采用其他治療方法干預(yù)者。

1.2 治療方法

兩組患者根據(jù)其病情均給予CHF的西醫(yī)常規(guī)治療，其中一般治療包括臥床休息、避免勞累、吸氧、控制血壓、去除誘因、預(yù)防感染等。根據(jù)患者心功能NYHA分級(jí)，予以利尿劑、洋地黃類、血管擴(kuò)張劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻滯劑等，根據(jù)病情選擇藥物和調(diào)整劑量。

研究組在對照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用益氣溫陽利水方，藥物組成：黃芪20 g、黨參15 g、制附子6 g、桂枝9 g、茯苓15 g、澤瀉9 g、防己9 g、葶藶子10 g、車前子10 g、益母草10 g、炒棗仁10 g、甘草6 g。每日1劑，水煎300 mL，早晚分服。兩組均持續(xù)治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 臨床療效? 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，評(píng)估CHF患者治療后的心功能改善情況。顯效：患者NYHA分級(jí)改善2級(jí)或NYHA分級(jí)提高至Ⅰ級(jí);有效：NYHA分級(jí)改善1級(jí)，或患者癥狀體征基本恢復(fù)正常;無效：NYHA分級(jí)以及患者癥狀體征無好轉(zhuǎn)甚至惡化者?？傆行剩?）=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 中醫(yī)證候積分? 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]制定中醫(yī)證候積分量表，共分為氣喘、咯痰、面肢浮腫、畏寒肢冷、尿少、腹脹六個(gè)癥狀，每個(gè)癥狀根據(jù)其有無及輕重程度分別計(jì)為0、2、4、6分?？偡譃?～36分，分?jǐn)?shù)越高，表示癥狀越重。

1.3.3 生活質(zhì)量評(píng)價(jià)? 采用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表（Minnesota living with heart failure questionnaire，MLHFQ）[5]評(píng)價(jià)CHF患者治療前后的生活質(zhì)量改變。該量表共包含21個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)嚴(yán)重程度計(jì)為0～5分?？偡譃?～105分，分?jǐn)?shù)越高，表示生活質(zhì)量越差。

1.3.4 超聲心動(dòng)圖檢測? 兩組患者分別于治療前和治療后由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師采用彩色多普勒超聲儀（EPIQ5，荷蘭PHILIPS）進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查?；颊呷∽髠?cè)臥位，記錄患者的左室收縮末期內(nèi)徑（Left ventricular end systolic diameter，LVESD）、左室舒張末期內(nèi)徑（Left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）和LVEF，記錄連續(xù)3個(gè)心動(dòng)周期的數(shù)據(jù)并取均值。

1.3.5 血清學(xué)指標(biāo)? 分別于治療前后取兩組患者空腹肘靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫分析法檢測血漿N末端B型利鈉肽前體（N-terminal pro brain natriuretic peptide，NT-proBNP）、血管緊張素Ⅱ（angiotensin Ⅱ，AngⅡ）和醛固酮（aldosterone，ALD）水平。試劑盒均購于美國R&D公司，操作嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

1.3.6 不良反應(yīng)? 觀察并記錄兩組患者在治療期間可能發(fā)生的與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)，如頭暈、頭痛、腹脹、惡心、嘔吐等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，若符合正態(tài)分布及方差齊，兩組比較采用t檢驗(yàn);若不符合正態(tài)分布，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

研究組接受治療后顯效45例，有效50例，無效8例;對照組顯效37例，有效43例，無效23例。研究組治療總有效率（92.23%）高于對照組（77.67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組中醫(yī)證候積分比較

治療后兩組患者的中醫(yī)證候積分較治療前降低，且研究組患者治療后的中醫(yī)證候積分較對照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組生活質(zhì)量評(píng)價(jià)比較

治療后兩組患者的MLHFQ評(píng)分較治療前降低，且研究組患者治療后的MLHFQ評(píng)分較對照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組超聲心動(dòng)圖比較

治療后兩組患者的LVEDD、LVESD較治療前降低，LVEF較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;且研究組治療后的LVESD、LVEDD較對照組降低、LVEF較對照組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組血清學(xué)指標(biāo)比較

研究組與對照組治療后的NT-proBNP、AngⅡ、ALD濃度均較治療前明顯降低，且研究組治療后的NT-proBNP、AngⅡ較對照組治療后明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

2.6 兩組不良反應(yīng)比較

治療組發(fā)生惡心3例、腹脹1例、食欲不振1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.9%，對照組發(fā)生惡心3例、腹瀉1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.9%，兩組不良反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且經(jīng)對癥處理后均可緩解癥狀。兩組治療前后血尿便常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)無明顯變化。

3 討論

近年來，隨著人民生活方式的改變和人口老齡化進(jìn)程的加速，中國心臟疾病的發(fā)病人數(shù)正在持續(xù)增加，成為了不可忽略的社會(huì)問題，而CHF作為各種心臟疾病發(fā)展的最后轉(zhuǎn)歸，具有高患病率、高致殘率和高死亡率等特點(diǎn)[6]?！吨袊难懿?bào)告2016》調(diào)查結(jié)果表明，我國至少有420萬心衰患者[7]。CHF的5年生存率和10年生存率分別為50%和10%，與惡性腫瘤的預(yù)后相仿[8]，而左室功能紊亂則有可能增加患者猝死風(fēng)險(xiǎn)[9]。 特別在老年群體中，心力衰竭患者的1年內(nèi)死亡率接近40%[10]。改善CHF患者的臨床癥狀，延長患者的生存期，減輕CHF所帶來的社會(huì)負(fù)擔(dān)變得尤為重要。

心力衰竭是由于多種原因，如心肌梗死、心肌病、血流動(dòng)力學(xué)改變等造成心肌初始損傷，引起心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能變化，導(dǎo)致心臟泵血和（或）充盈能力下降[11]。其主要的發(fā)生發(fā)展機(jī)制為心肌重塑，是由一系列復(fù)雜的細(xì)胞、分子機(jī)制造成的心肌結(jié)構(gòu)和功能變化。心肌損傷發(fā)生后，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）的興奮性增高，激活多種神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子，又進(jìn)一步促進(jìn)了心肌重塑，形成惡性循環(huán)，加重心肌損傷和心功能惡化程度[12]。

西醫(yī)在CHF的治療方面尚存在一些局限性，而中醫(yī)藥治療逐漸發(fā)揮優(yōu)勢。中醫(yī)古籍中并無慢性心力衰竭的病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸于“心脹”“心悸”“心水”等范疇。益氣溫陽利水方是我院治療慢性心力衰竭的經(jīng)驗(yàn)方，該方由黃芪、黨參、附子、桂枝、茯苓、澤瀉、防己、葶藶子、車前子、益母草、炒棗仁、甘草組成。方中黃芪、黨參益氣，附子、桂枝溫陽，共為君藥。茯苓、澤瀉淡滲利水、防己祛風(fēng)利水、葶藶子瀉肺利水、車前子祛痰利水、益母草活血利水，共為臣藥。炒棗仁養(yǎng)血安神，使心陽來復(fù)，為佐藥。甘草健脾益氣，調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥相合，共奏益氣通陽、溫里散寒、利水消腫之功。現(xiàn)代藥理研究亦證實(shí)，黃芪、黨參、附子、桂枝具有強(qiáng)心、改善微循環(huán)等作用，同時(shí)能抗氧自由基、保護(hù)心肌細(xì)胞[13-16];茯苓、澤瀉、防己、葶藶子、車前子、益母草有明顯的利尿作用[17-19]，諸藥配合，能發(fā)揮顯著療效。

NT-proBNP是診斷CHF較為可靠的標(biāo)志物之一，可以反映左室壁的張力情況，其水平過高則預(yù)示左室舒縮功能障礙，左室重構(gòu)有所進(jìn)展[20]。而RAAS系統(tǒng)中的AngⅡ具有強(qiáng)大的收縮血管的作用，長期的AngⅡ高水平狀態(tài)會(huì)加劇CHF的發(fā)展;而ALD過高則會(huì)造成機(jī)體水鈉潴留、心臟容量負(fù)荷增加，同樣會(huì)致使心衰癥狀的加劇。本研究以CHF患者為研究對象，在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合益氣溫陽利水方，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組治療總有效率高于對照組，中醫(yī)證候積分、MLHFQ評(píng)分、LVESD、LVEDD、NT-proBNP、AngⅡ、ALD降低，LVEF升高，提示益氣溫陽利水方有助于抑制CHF患者RAAS的過分激活，改善患者心肌損傷情況，增強(qiáng)心功能。

綜上所述，益氣溫陽利水方可以有效改善慢性心力衰竭陽虛水泛證患者的心功能，抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過分激活，改善心室重塑，提高臨床療效，且無明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2020-03-11）