李紅蓮

福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平市第一醫(yī)院超聲科，福建南平 353000

近年來， 隨著國家計(jì)劃生育政策的不斷開放與實(shí)施， 既往具有剖宮產(chǎn)分娩史的女性加入到二胎的隊(duì)伍中， 雖然隨著醫(yī)療手段的不斷完善提高了剖宮產(chǎn)術(shù)分娩的安全性， 但是其在產(chǎn)婦的二次分娩中應(yīng)用剖宮產(chǎn)術(shù)所帶來的安全問題也日益凸顯， 特別是首次剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦再次妊娠將面臨子宮瘢痕妊娠的風(fēng)險。 對于子宮瘢痕妊娠孕婦來說這也是一種比較嚴(yán)重的剖宮產(chǎn)術(shù)遠(yuǎn)期并發(fā)癥， 如若不能及時有效處理容易對患者的生命健康產(chǎn)生嚴(yán)重威脅[1]。 針對子宮瘢痕妊娠患者進(jìn)行及早明確診斷， 有助于為其治療方案和后續(xù)康復(fù)方案的擬定提供重要的參考依據(jù)。 該文隨機(jī)選取2017 年4月—2019 年7 月該院收治的57 例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者作為該次研究對象， 著重探究在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者中通過應(yīng)用經(jīng)陰道超聲進(jìn)行診斷的臨床價值。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取該院57 例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者為研究對象。 患者均經(jīng)由臨床診斷或手術(shù)病理結(jié)果得以確診；年齡22～41 歲，平均年齡（29.2±0.3）歲；孕次2～5 次，平均（3.4±0.2）次。納入標(biāo)準(zhǔn)：①女性患者均伴有少量陰道出血、腹部疼痛、月經(jīng)停止等情況；②尿妊試驗(yàn)陽性、絨毛膜促性腺激素呈現(xiàn)顯著升高趨勢。 該次研究內(nèi)容通過該院醫(yī)學(xué)與倫理研究會審核， 患者對研究內(nèi)容完全了解且簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)超聲檢查明確孕囊位置較高，且后續(xù)觀察確診為非瘢痕妊娠者。

1.2 方法

入組患者分別進(jìn)行經(jīng)腹部超聲檢查與經(jīng)陰道超聲檢查，運(yùn)用彩色多普勒超聲儀（飛利浦IU-22、東芝SSA-770A、GE VOLSON E8），陰道探頭頻率為5.0～7.5 MHz，腹部探頭頻率為3.0～5.0 MHz，患者檢查前保持膀胱適度充盈，首先接受經(jīng)腹部彩超檢查，針對疑似情況者需要徹底排空膀胱后繼續(xù)實(shí)施經(jīng)陰道經(jīng)陰道超聲檢查，著重對下內(nèi)容檢查和記錄，包括妊娠囊的著床部位，與前次剖宮產(chǎn)瘢痕之間的關(guān)系，同時對于妊娠囊的大小、形狀、內(nèi)部是否有胚芽、是否有心管搏動、是否有卵黃囊以及妊娠囊周邊的血流分布范圍等相關(guān)情況詳細(xì)觀察并記錄，對于子宮瘢痕的厚度，與膀胱的距離和宮腔宮頸情況等進(jìn)行詳細(xì)記錄。

1.3 觀察指標(biāo)

以患者的臨床診斷（具有剖宮產(chǎn)術(shù)史、 尿β-HCG檢測結(jié)果呈陽性、 婦科檢查提示子宮峽部膨大且宮頸無變化）結(jié)果或手術(shù)病理結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，比較經(jīng)腹部超聲與經(jīng)陰道超聲在子宮瘢痕妊娠患者中的診斷準(zhǔn)確率與誤診率， 并統(tǒng)計(jì)兩種診斷方式在患者瘢痕肌層厚度、 滋養(yǎng)層血流阻力指數(shù)中的測量結(jié)果以及在孕囊類型中的診斷準(zhǔn)確性，分為孕囊部分突入型：及宮腔下段顯示存在孕囊，并突入至瘢痕處；完全突入型：依據(jù)超聲圖像可見形態(tài)完整孕囊， 孕囊處于子宮前壁的肌肉層；；混合型：超聲圖像提示子宮膨大，且子宮腔內(nèi)存在不規(guī)則回聲[3]。

診斷準(zhǔn)確率=確診例數(shù)/總例數(shù)×100.00%，誤診率=（總例數(shù)-確診例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料的表達(dá)方式為（），采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的表達(dá)方式為[n(%)]，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腹部超聲與經(jīng)陰道超聲的診斷準(zhǔn)確率

經(jīng)陰道超聲在患者中的診斷準(zhǔn)確率為96.49%（55/57），誤診率為3.51%（2/57），腹部超聲的診斷準(zhǔn)確率為85.96%（49/57），誤診率為14.04%（8/57），組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.946，P＜0.05）。

2.2 兩種檢查方式的臨床征象檢測結(jié)果

經(jīng)陰道超聲在患者瘢痕肌層厚度、 滋養(yǎng)層血流阻力指數(shù)中的測量結(jié)果均高于腹部超聲， 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩種檢查方式的臨床征象檢測結(jié)果對比[n(%)]

2.3 兩種檢查方式在孕囊類型中診斷準(zhǔn)確性

病理結(jié)果提示孕囊部分突入型16 例、完全突入型32 例、混合型9 例；腹部超聲結(jié)果提示孕囊部分突入型12 例、完全突入型27 例、混合型8 例，10 例未明確診斷。 與病理結(jié)果相比，腹部超聲診斷準(zhǔn)確率82.46%（47/57）；經(jīng)陰道超聲結(jié)果提示孕囊部分突入型16 例、完全突入型31 例、混合型8 例，2 例未明確診斷，診斷準(zhǔn)確率為96.49%（55/57）。 腹部超聲、陰道超聲對孕囊類型的診斷準(zhǔn)確率對比， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=5.961，P=0.015）。

3 討論

現(xiàn)階段， 關(guān)于剖宮產(chǎn)手術(shù)后產(chǎn)生子宮瘢痕妊娠情況的主要機(jī)制還未能完全明確， 比較公認(rèn)的假說為以下幾種：①竇道與壁龕假說：剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕憩室的形成， 局部空間形態(tài)的改變更有利于受精卵的著床；②滋養(yǎng)細(xì)胞行為生物學(xué)假說：剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜的損傷，對著床不利，或影響受精卵的運(yùn)行，錯過最佳著床時間， 從而使滋養(yǎng)細(xì)胞入侵子宮前壁下段瘢痕處的細(xì)胞外基質(zhì)，從而導(dǎo)致瘢痕妊娠的形成；③損傷與炎癥反應(yīng)假說： 剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處具有某些慢性炎性因子對受精卵有一定的趨化作用， 使受精卵更容易著床在子宮的瘢痕組織上。

根據(jù)超聲聲像圖的特征瘢痕妊娠可以分為四型：Ⅰ型妊娠囊邊緣位于瘢痕處；Ⅱ型妊娠囊陷入瘢痕；Ⅲ型位于瘢痕內(nèi)的妊娠囊凸向膀胱；Ⅳ型位于瘢痕內(nèi)的妊娠囊無正常結(jié)構(gòu)呈復(fù)雜的混合回聲。

由于患者對于該疾病的認(rèn)知缺乏， 致使疾病的早期診斷率較低，而延誤了患者的治療時機(jī)，這對于患者的身心健康也將產(chǎn)生較大影響， 因而做好子宮瘢痕妊娠患者的早期臨床診斷工作具有重要的價值[2]。 腹部超聲是對子宮瘢痕妊娠患者進(jìn)行檢查的常用方式， 能夠?qū)崿F(xiàn)對瘢痕妊娠位置、 宮頸情況、 盆腔情況等整體顯示，然而其分辨力相對較差，并且容易受到患者腹壁厚度以及膀胱充盈狀態(tài)等因素影響， 特別是在對于患者妊娠部位處子宮肌層厚度進(jìn)行測量時， 存在著較大的誤差情況，因此其臨床應(yīng)用受到一定限制[3]。 經(jīng)陰道超聲檢查中利用陰道探頭對患者妊娠部位進(jìn)行全面掃查，可更好的獲取清晰的超聲圖像，和常規(guī)的腹部超聲檢查方案相比，采用經(jīng)陰道超聲其頻率更高，有利于擴(kuò)大對病變部位的掃描范圍， 同時也能夠清晰地顯示患者子宮肌層以及滋養(yǎng)層的血流信號情況， 有助于提升患者的診斷價值。 熊明濤等人[4]通過回顧性分析268 例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者臨床資料可知， 經(jīng)陰道超聲對其病情診斷符合率為93.3%（250/268）。 從該次的研究結(jié)果來看， 患者分別應(yīng)用腹部超聲和經(jīng)陰道超聲檢查兩種方式， 經(jīng)陰道超聲在患者中的診斷準(zhǔn)確率為96.49%，腹部超聲的診斷準(zhǔn)確率為85.96%，并且經(jīng)陰道超聲在患者瘢痕肌層厚度、 妊娠囊位置以及滋養(yǎng)層血流阻力指數(shù)等方面的顯示率均高于腹部超聲，此結(jié)論與熊明濤等人研究結(jié)果相符。 進(jìn)一步提示對于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者的診斷采用經(jīng)陰道超聲的方式能夠進(jìn)一步提升患者的診斷價值， 有利于為臨床醫(yī)生的治療方案擬定提供重要的參考依據(jù)， 這對于提升患者的治療價值以及改善預(yù)后等均具有重要的促進(jìn)作用[5]。 對于確診的瘢痕妊娠患者來說在為其制定治療干預(yù)措施時應(yīng)嚴(yán)格依據(jù)患者的超聲檢查結(jié)果所明確的類型和具體侵襲范圍來對治療方案進(jìn)行計(jì)劃和調(diào)整，例如針對妊娠囊無顯著侵入瘢痕患者可于超聲輔助下行清宮術(shù)，這有利于在短時間內(nèi)取得良好的止血效果，并實(shí)現(xiàn)保留患者子宮的治療價值。 并且針對患者是否可以開展清宮術(shù)治療， 還需結(jié)合其經(jīng)陰道超聲的評估結(jié)果所提示的患者子宮前壁瘢痕位置處肌層的實(shí)際厚度等相關(guān)臨床指標(biāo)為依據(jù)， 針對子宮肌層嚴(yán)重變薄患者，清宮術(shù)則是其絕對的禁忌證。

然而在經(jīng)陰道超聲診斷過程中， 還需要注意操作技巧的運(yùn)用。 該次的研究中發(fā)現(xiàn)具有瘢痕位置肌層回聲情況者，若并無典型臨床聲像圖特征，同時存在妊娠物和膀胱之間的子宮肌層變薄情況， 則無法對邊界實(shí)現(xiàn)仔細(xì)的辨認(rèn)， 然而可以在患者瘢痕所處于肌層區(qū)域發(fā)現(xiàn)具有比較豐富的血流信號， 并且從整體來看血流頻譜呈現(xiàn)為低阻狀態(tài)， 通常情況下也不會在患者宮頸區(qū)域產(chǎn)生比較典型的異常狀況。 針對早期瘢痕妊娠患者的臨床診斷中，若其具有典型超聲圖像特征，通常來說診斷難度并不高， 然而若患者就診時間具有差異性或者患病早期并未進(jìn)行超聲檢查， 那么首次進(jìn)行超聲檢查時患者可能并無典型超聲圖像特征， 這也是造成誤診發(fā)生的主要原因，所以對于早孕期女性，特別是既往具有剖宮產(chǎn)史者，以及伴隨著陰道不規(guī)則出血情況，則應(yīng)警惕瘢痕妊娠，并及早進(jìn)行診斷和確診[7-8]。 同時在針對瘢痕妊娠患者檢查過程中， 還需要與相關(guān)臨床癥狀以及體征比較相似的疾病進(jìn)行有效鑒別對比， 比較典型的臨床疾病，例如流產(chǎn)不全或者宮頸不妊娠等[9-10]。除此之外，若檢查期間具有可疑情況，在條件允許的狀態(tài)下也可結(jié)合患者人絨毛促性激素水平指標(biāo)的測定來進(jìn)一步進(jìn)明確診斷和鑒別[11-12]。

綜上所述， 針對剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者行經(jīng)陰道超聲診斷的準(zhǔn)確率較高， 具有較高的臨床應(yīng)用價值。