馬斌 宋永全 劉克駿

[摘要] 目的 探討微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨骨折患者的臨床療效。 方法 選擇我院2018年1月～2019年1月收治的75例患者隨機分為觀察組（n=38）和對照組（n=37）。對照組給予切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療，觀察組給予微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療。觀察比較兩組的優(yōu)良率、手術(shù)時間、切口長度、透視次數(shù)及骨愈合時間等一般手術(shù)指標(biāo)，并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 觀察組優(yōu)23例（60.53%）、良10例（26.32%）、可4例（10.53%）、差1例（2.63%），整體臨床療效優(yōu)于對照組（Z=-2.618，P=0.009）;優(yōu)良率為86.84%明顯高于對照組的64.86%（χ2=4.964，P=0.026）。觀察組手術(shù)時間（70.13±8.64） min、切口長度（3.38±0.75） cm、骨愈合時間（4.69±0.53）月，各項指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組（t=-13.073，P=0.000;t=-36.150，P=0.000;t=-21.133，P=0.000）;觀察組的透視次數(shù)多于對照組（t=16.926，P=0.000）。觀察組內(nèi)固定松動斷裂、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生率5.26%，明顯低于對照組的21.62%（χ2=4.341，P=0.037）。 結(jié)論 微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨骨折臨床療效顯著、牢固性好;可有效縮短手術(shù)時間、促進骨愈合、恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，并發(fā)癥少、安全性高，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 脛腓骨骨折;微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定;切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定;骨愈合;優(yōu)良率

[中圖分類號] R274.12? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）22-0088-04

Evaluation on the clinical efficacy of minimally invasive percutaneous locking plate internal fixation in the treatment of 75 patients with tibial and fibular fractures

MA Bin? ?SONG Yongquan? ?LIU Kejun

Department of Orthopedics， Xining Second People's Hospital， Xining? ?810003， China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of minimally invasive percutaneous locking plate internal fixation for the patients with tibial and fibular fractures. Methods 75 patients who were admitted to our hospital from January 2018 to January 2019 were randomly divided into an observation group （n=38） and a control group（n=37）. The control group was given open reduction plate internal fixation， and the observation group was given minimally invasive percutaneous locking plate internal fixation. General surgical indicators， such as the excellent and good rate， operation time， incision length， fluoroscopy frequency， and bone healing time， as well as the incidence of complications were observed and compared between the two groups. Results In the observation group， 23 cases were excellent （60.53%）， 10 cases were good （26.32%）， 4 cases were fair （10.53%）， and 1 case was poor （2.63%）. The overall clinical efficacy was better than that in the control group（Z=-2.618， P=0.009）; the excellent and good rate was 86.84%， significantly higher than that of 64.86% in the control group（χ2=4.964， P=0.026）. The operation time in the observation group was（70.13±8.64） min， the incision length was（3.38±0.75） cm， and the bone healing time was（4.69±0.53） months. All indicators were significantly better than those in the control group（t=-13.073， P=0.000; t=-36.150， P=0.000; t=-21.133， P=0.000）; the frequency of fluoroscopy was more than that in the control group（t=16.926， P=0.000）. The incidence of complications such as loosening and breakage of internal fixation and traumatic arthritis in the observation group was 5.26%， which was significantly lower than that of 21.62% in the control group（χ2=4.341， P=0.037）. Conclusion Minimally invasive percutaneous locking plate internal fixation in the treatment of tibial and fibular fractures has a significant clinical effect and good firmness; it can effectively shorten the operation time， promote bone healing， restore the function of the ankle joint， has fewer complications， and has a high safety， which is worthy of popularization and application.

[Key words] Tibial and fibular fractures; Minimally invasive percutaneous locking plate internal fixation; Open reduction and internal fixation; Bone healing; Excellent and good rate

脛腓骨骨折是臨床骨科常見骨折類型，多由打擊、沖撞及壓砸等直接暴力所致[1]。近年來，隨著建筑業(yè)、交通業(yè)的發(fā)展，脛腓骨骨折的發(fā)病率呈逐年增高趨勢[2]。脛腓骨骨折好發(fā)于10歲以下兒童，主要包括脛骨干單骨折、脛腓骨干雙折、腓骨干單骨折等類型[3]。脛腓骨骨折臨床中以局部疼痛、腫脹、畸形為主要癥狀，表現(xiàn)成角和重疊移位;患者軟組織嚴(yán)重受損，影響患者身體健康及正常生活，治療難度較大[4]。

臨床中，脛腓骨骨折的治療以手術(shù)為主，常規(guī)傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療臨床療效尚可，但術(shù)后容易導(dǎo)致切口感染、皮膚壞死、骨折愈合較慢等并發(fā)癥狀[5]。因此，使用何種術(shù)式治療，以達(dá)到臨床最優(yōu)效果成為臨床關(guān)注的熱點問題[6]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展成熟，微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定（Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis techniques，MIPPO）治療在臨床中被廣泛開展應(yīng)用[7]。我院于2018年1月～2019年1月共收治脛腓骨骨折患者75例，采用MIPPO進行治療，旨在為此類患者的臨床手術(shù)治療提供科學(xué)理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選自2018年1月～2019年1月于我院就診的75例脛腓骨骨折患者，所有患者采用隨機數(shù)字法按1：1比例隨機分為觀察組（n=38）與對照組（n=37）。觀察組，男21例，女17例;年齡19～63歲，平均（40.56±4.73）歲;致傷原因：交通事故19例、墜落傷8例、摔傷6例、重物砸傷5例;骨折分型：A型22例、B型13例、C型3例;骨折部位：脛骨上段及平臺骨折13例、中段骨折11例、下段及遠(yuǎn)端骨折14例。對照組，男19例，女18例;年齡22～64歲，平均（41.37±4.82）歲;致傷原因：交通事故20例、墜落傷9例、摔傷5例、重物砸傷3例;骨折分型：A型19例、B型14例、c型4例;骨折部位：脛骨上段及平臺骨折11例、中段骨折12例、下段及遠(yuǎn)端骨折14例。兩組患者性別、年齡、致傷原因、骨折分型和骨折部位均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《外科學(xué)》中脛腓骨骨折的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8];②新鮮閉合性脛腓骨骨折者，均由外傷引起;③隨訪時間≥1年;④本研究獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨折前踝關(guān)節(jié)功能異常者;②存在脛腓骨損傷史者;③病理性原因引起的脛腓骨骨折者;④腓骨骨折位置與踝關(guān)節(jié)距離>8 cm者;⑤嚴(yán)重腦、肺、肝、腎功能障礙者。

1.3 治療方法

所有患者術(shù)前均給予脛腓骨全長正側(cè)位X線檢查，了解骨折及軟組織損傷情況，同時給予骨牽引、石膏固定、患肢抬高等對癥處理。進入手術(shù)室，常規(guī)消毒止血，連續(xù)硬膜外麻醉。對照組給予切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療。根據(jù)骨折部位選擇相應(yīng)切口，暴露患部，直視狀態(tài)下骨折復(fù)位，克氏針固定后行鋼板內(nèi)固定，自體髂骨或異體骨植入，常規(guī)縫合或減張縫合，留置引流管。觀察組給予MIPPO治療，囑患者仰臥位，伴腓骨下段骨折者先進行腓骨固定?；疾績?nèi)踝上方作切口，游離深筋膜及骨膜，建立皮下隧道，C臂型X線機引導(dǎo)下牽拉擠壓復(fù)位。選擇合適的鋼板緊貼骨膜置入切口，克氏針臨時固定鋼板遠(yuǎn)端;脛骨前緣作3 cm小切口，鋼板3孔暴露，螺釘固定后，將3枚鎖定螺釘置入鋼板遠(yuǎn)、近端，使患側(cè)小腿屈伸運動，若斷端固定不穩(wěn)定，行鎖釘固定。沖洗縫合。所有患者術(shù)后給予常規(guī)抗生素預(yù)防感染、營養(yǎng)支持等對癥治療。麻醉清醒后活動踝關(guān)節(jié)等，逐步加強踝膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，根據(jù)患者病情及骨痂生長情況逐漸負(fù)重至愈合。

1.4評價指標(biāo)

（1）所有患者隨訪1年，使用mazur踝關(guān)節(jié)功能評定量表評價兩組患者踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況[9]，總分100分，得分越高踝關(guān)節(jié)功能越好。①優(yōu)：評分>92分，踝關(guān)節(jié)活動正常，無腫痛;②良：評分87～92分，可正常行走，踝關(guān)節(jié)活動輕微受限，無腫痛;③可：評分65～86分，可正常行走，踝關(guān)節(jié)活動明顯受限，伴腫痛;④差：評分<65分，可跛行，踝關(guān)節(jié)活動嚴(yán)重受限，伴靜息狀態(tài)下腫痛。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）比較兩組患者手術(shù)時間、切口長度、透視次數(shù)及骨愈合時間等一般手術(shù)指標(biāo)。骨愈合指局部無壓痛及叩擊痛，無異?；顒?X線顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線等。（3）比較兩組患者感染、皮膚壞死、內(nèi)固定松動斷裂、骨不連及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用Mann-Whitney Test檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組優(yōu)良率比較

觀察組優(yōu)23例（60.53%）、良10例（26.32%）、可4例（10.53%）、差1例（2.63%），整體臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-2.618，P=0.009）。觀察組優(yōu)良率為86.84%，明顯高于對照組64.86%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.964，P=0.026）。見表1。

2.2兩組手術(shù)情況比較

觀察組手術(shù)時間（70.13±8.64） min、切口長度（3.38±0.75） cm、骨愈合時間（4.69±0.53）月，各項指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-13.073，P=0.000;t=-36.150，P=0.000;t=-21.133，P=0.000）;兩組術(shù)中透視次數(shù)比較，觀察組透視次數(shù)多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=16.926，P=0.000）。見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥比較

觀察組內(nèi)固定松動斷裂、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生率5.26%，明顯低于對照組的21.62%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.341，P=0.037）。見表3。

3討論

近年來，隨著經(jīng)濟快速發(fā)展，社會交通環(huán)境不斷變化，車禍傷、墜落傷等不斷增多，脛腓骨骨折發(fā)病率呈逐年上升趨勢[2]。脛腓骨骨折多伴有皮膚及軟組織損傷，臨床常規(guī)治療為切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，可重新獲得維持解剖復(fù)位，臨床效果尚可;但此方法容易出現(xiàn)彎曲及折斷等，對機體創(chuàng)傷性較大[10]。另一方面，切開復(fù)位廣泛剝離加重機體損傷，影響局部血供狀態(tài)，骨的血液供應(yīng)不足，局部骨膜及髓腔內(nèi)血運減少，骨折愈合延遲，骨不連等發(fā)生風(fēng)險增加[11]。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定導(dǎo)致局部組織水腫狀態(tài)嚴(yán)重，術(shù)后出現(xiàn)切口感染、皮膚壞死等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險較高。因此，選擇科學(xué)的治療方案，減少周圍組織受損，具有重要臨床意義。

近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展成熟，MIPPO在臨床中被廣泛關(guān)注應(yīng)用，強調(diào)骨的生物特性，最大限度減少對骨生長發(fā)育的正常生理環(huán)境的破壞，通過間接復(fù)位，有效恢復(fù)肢體長度，糾正軸線角度及旋轉(zhuǎn)畸形[12]。首先，MIPPO治療可較好的適應(yīng)踝關(guān)節(jié)生物力學(xué)特點，有效對抗旋轉(zhuǎn)、軸向應(yīng)力作用，游離骨塊復(fù)位準(zhǔn)確度高[13]。第二，MIPPO治療牢固性能佳，切口小，切口更為美觀。第三，MIPPO治療一般不暴露骨折端，手術(shù)分離減少，可以最大程度減少骨膜暴露壓迫，維持軟組織完整，降低損傷，保障血供，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險明顯降低，促進骨折快速愈合[14]。鎖定鋼板通過螺釘帽的螺紋，同鋼板螺釘孔的螺紋咬合，消除螺釘活動，形成穩(wěn)定的成角固定，以降低螺釘松動及內(nèi)固定失敗等的出現(xiàn)頻率。鎖定鋼板內(nèi)固定具有較寬的螺釘間距、鎖定螺釘及最小的軟組織分離等特點，其結(jié)構(gòu)類似于極限外固定架，鋼板即為連接桿，位置最大限度靠近骨力學(xué)軸線，符合AO張力帶內(nèi)固定原則，增加穩(wěn)定性，以達(dá)到堅強固定及支持的雙重作用[15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間、切口長度、骨愈合時間各項指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組，提示MIPPO治療創(chuàng)傷較小，患者術(shù)后骨愈合速度快。MIPPO治療的機體關(guān)節(jié)面不易塌陷，患者早期即可行關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練及下床負(fù)重鍛煉，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，骨愈合時間進而縮短。觀察組透視次數(shù)多于對照組，考慮原因為MIPPO治療的微創(chuàng)性所致，操作不能直接完全暴露在視野中。MIPPO操作需注意以下幾個方面：首先，鋼板固定之前必須進行骨折端復(fù)位，恢復(fù)良好對線。第二，通過間接復(fù)位技術(shù)糾正肢體對線、短縮等，非直接暴露或復(fù)位骨折端，骨折愈合是通過骨痂形成而間接愈合。第三，對遠(yuǎn)近端波及關(guān)節(jié)面粉碎性脛骨骨折，需切開骨折端及關(guān)節(jié)，必要暴露以達(dá)到解剖復(fù)位，保持關(guān)節(jié)面平整，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

綜上所述，MIPPO治療脛腓骨骨折臨床療效顯著，牢固性好;可有效縮短手術(shù)時間、促進骨愈合、恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能、并發(fā)癥少、安全性高，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-04-29）