趙京燕，李建軍，張強(qiáng)勝，潘朝

患者，男，30歲。因左眼復(fù)視伴進(jìn)行性雙下肢行走不穩(wěn)6個(gè)月入院。自訴于2018年12月左右無明顯誘因逐漸出現(xiàn)左眼外展時(shí)復(fù)視，伴排尿困難，尿等待時(shí)間長，在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院以“前列腺炎”治療，效果不佳。2019年4月出現(xiàn)雙下肢行走僵硬不穩(wěn)，如踩棉花，不能走直線，大便費(fèi)力，聽力減退，復(fù)視情況同前，就診于外院，查泌尿彩色超聲“膀胱腔內(nèi)沉積物，前列腺鈣化斑，雙腎結(jié)構(gòu)、輸尿管未見明顯異常，頭顱CT平掃未見明顯異常，未明確診斷。為進(jìn)一步診治于2019年5月以“共濟(jì)失調(diào)”收住我院。查體：左眼外展時(shí)復(fù)視，右眼視物正常，聽力減退，雙上肢抬舉活動(dòng)尚可，無明顯束帶感，雙下肢行走僵硬不穩(wěn)，如踩棉花，不能走直線，肌力4-級(jí)，肌張力偏高，雙側(cè)Babinski 征(+)，四肢深淺感覺無明顯異常，閉目難立征陽性，指鼻試驗(yàn)準(zhǔn)確，跟膝脛試驗(yàn)不穩(wěn)。小便不利，大便費(fèi)力。

胸椎MR提示“胸3椎體后部血管瘤”。肌電圖示“左H反射潛伏期延長，右H反射未引出，余神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，F(xiàn)波潛伏期正常，雙下肢被檢肌重用力時(shí)電位數(shù)減少，雙上肢被檢肌未見特征性改變，低頻衰減不明顯，高頻無遞增。左皮質(zhì)P40潛伏期延長，波幅減低，右皮質(zhì)P40潛伏期延長，聽性腦干反應(yīng)異常，雙P100潛伏期延長”。余檢查無異常。6月5日查患者血清虎紅平板凝集試驗(yàn)及布氏桿菌凝集實(shí)驗(yàn)均為陽性(滴定度最低1∶200)，再次追問病史，患者及家屬提及發(fā)病4個(gè)月前有屠宰羊史，宰羊后2個(gè)月出現(xiàn)過發(fā)熱，無其他不適，服用退熱藥后緩解。進(jìn)一步檢測(cè)腦脊液中的DNA，鑒定布氏桿菌置信度為“高”；腦脊液檢查為淡黃微濁，白細(xì)胞30×106/L，淋巴細(xì)胞占95%，蛋白質(zhì)208 mg/dl，葡萄糖1.05 mmol/L；最終診斷為“神經(jīng)型布氏桿菌病”，給予針對(duì)病原菌的治療，行走不穩(wěn)癥狀有所好轉(zhuǎn)。

討 論布氏桿菌病是由布魯桿菌引起的動(dòng)物傳染病，屬于變態(tài)反應(yīng)性疾病。該病主要傳染源是羊、牛、豬，傳播途徑包括皮膚黏膜接觸、消化道及呼吸道等[1]，95%以上的患者表現(xiàn)為發(fā)熱、間歇熱(波浪熱)，多汗、頭痛、體質(zhì)量下降、乏力、固定或游走性反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)(包括脊柱)疼痛、活動(dòng)受限、全身不適、精神抑制等，查體可見肝脾及淋巴結(jié)腫大，但不是必備的表現(xiàn)，且臨床上許多患者并無明確的牛羊接觸史或牛羊肉食用史，故誤診率相對(duì)較高[2]。該病早期診斷治療預(yù)后尚可，如診斷不清或治療不徹底，可造成多系統(tǒng)損害，其神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為1.7%～10.0%[3]，稱為神經(jīng)型布氏桿菌病(neurobrucellosis，NB)，當(dāng)此類患者僅以神經(jīng)系統(tǒng)局部癥狀就診，影像學(xué)又無特異性改變，極易漏診、誤診。

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可以是布氏桿菌病的唯一表現(xiàn)，也可以是慢性布氏桿菌病的系統(tǒng)癥狀之一。既往文獻(xiàn)總結(jié)發(fā)現(xiàn)，NB以腦膜炎、腦炎和腦脊髓膜炎、脊髓炎最為常見(頭痛、腦膜刺激征陽性、痙攣性下肢輕癱、尿便潴留)，顱神經(jīng)損害常累及聽神經(jīng)(聽力受損)、外展神經(jīng)(復(fù)視)及面神經(jīng)(面癱)[4-5]，亦可引起周圍神經(jīng)損害(手足麻木、雙下肢無力)、視神經(jīng)受損(視力下降、重者失明)[6-7]。國外尚有腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)靜脈血栓等報(bào)道[8],而MR可無明顯影像學(xué)改變。多數(shù)患者在感染后2～12 個(gè)月診斷該病[3]，且部分患者有后遺癥(癱瘓、聽覺喪失、癡呆及括約肌功能障礙)，復(fù)發(fā)率為 5%～10%[9]。

診斷標(biāo)準(zhǔn)可依據(jù)2012年原國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)頒布的《布氏桿菌病診療指南》：(1)神經(jīng)系統(tǒng)的相關(guān)臨床表現(xiàn)；(2)腦脊液改變，白細(xì)胞升高，以淋巴細(xì)胞為主，蛋白質(zhì)升高，葡萄糖降低；(3)血清或腦脊液布氏桿菌凝集試驗(yàn)陽性；(4)針對(duì)布氏桿菌病原治療病情好轉(zhuǎn)。治療應(yīng)用對(duì)細(xì)胞內(nèi)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有較強(qiáng)滲透作用的抗生素，一般以多西環(huán)素或米諾環(huán)素、利福平為基礎(chǔ)用藥，聯(lián)合選用氨基糖苷類、頭孢三代或喹諾酮類藥物，也有文獻(xiàn)報(bào)道使用糖皮質(zhì)激素，但尚未形成規(guī)范化指導(dǎo)意見。

本例患者特點(diǎn)：(1)患者非農(nóng)牧民，未與牛羊等有密切接觸史。追問病史得知患者4個(gè)多月前曾徒手宰羊，羊未行有效的動(dòng)物檢疫，殺羊過程沒有防護(hù)設(shè)施，考慮感染與此有關(guān)。(2)以共濟(jì)失調(diào)癥狀為主要臨床表現(xiàn)的NB病例文獻(xiàn)報(bào)道較少，國內(nèi)文獻(xiàn)提及2例類似患者[10-11]，血清布氏桿菌凝集試驗(yàn)陽性，但布魯氏菌PCR定量、培養(yǎng)陰性，其中1例患者胸腰椎MR可見脊髓內(nèi)異常信號(hào)。(3)本患者腦及脊髓MR檢查均未見明顯異常，且病原菌接觸史、發(fā)熱及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀分別單獨(dú)出現(xiàn)，時(shí)間間隔均為幾個(gè)月，極易漏診。

綜上，臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)及診治水平，當(dāng)出現(xiàn)不明原因神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)時(shí)，尤其是不明原因的聽力、視力下降及眼肌麻痹，即使患者否認(rèn)布氏桿菌接觸史，影像學(xué)及腦脊液等相關(guān)檢查未提示炎性反應(yīng)改變時(shí)，應(yīng)考慮神經(jīng)型布氏桿菌病的可能。