張巧萍

（河南省商丘市第一人民醫(yī)院 商丘476100）

臨床繼發(fā)性頭痛中較為常見的一種類型則為頸源性頭痛（Cervicogenic Headache, CEH）[1]，是指人體頸部組織出現(xiàn)功能性、器質(zhì)性病變，出現(xiàn)頑固性、慢性雙側(cè)或單側(cè)反復(fù)頭痛癥狀，發(fā)病率高，且癥狀持續(xù)時間長，治療難度大，對患者生活、學(xué)習(xí)影響非常大，人們對其重視度也較高?，F(xiàn)臨床治療主要采取保守治療，如神經(jīng)阻滯、針刺、口服非甾體類消炎止痛或肌肉松弛類藥物等，但療效不穩(wěn)定。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的改進(jìn)，頸2 背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻（Pulsed Radiofrequency,PRF）為治療CEH 的新技術(shù)之一，不少學(xué)者認(rèn)為此方式控制疼痛的作用更明顯。目前有報道指出[1]，連續(xù)硬膜外阻滯與頸2 背根神經(jīng)節(jié)PRF 聯(lián)合用于治療CEH，其效果比單一使用頸2 背根神經(jīng)節(jié)更突出。目前這方面報道較少，本研究現(xiàn)納入60例CEH 患者探討頸2 背根神經(jīng)節(jié)PRF聯(lián)合連續(xù)硬膜外阻滯治療CEH 的效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料及方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年4月～2018年12月收治的CEH 患者60例，按治療方式分對照組和研究組，各30例。對照組女12例，男18例；病程1.6～7.6年，平均（4.7±0.4）年；年齡24～65 歲，平均（46.8±1.1）歲。研究組女13例，男17例；病程1.7～7.8年，平均（4.8±0.3）年；年齡23～67 歲，平均（46.2±1.3）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入組與排除標(biāo)準(zhǔn) 入組標(biāo)準(zhǔn)：患者均接受影像學(xué)檢查、查體、臨床表現(xiàn)等綜合判定，滿足《國際頭痛疾患分類第3 版（試用版）》中CEH 判定標(biāo)準(zhǔn)[2]；患者及其家屬知情研究并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝、腎、心、肺功能異常者；凝血功能、血小板異常者；近期存在心肌梗死、低血壓、低鈣血癥、低血糖、甲狀腺功能亢進(jìn)癥者；患者均接受MRI、CT或X 線片檢查，顯示存在顱腦損傷后遺癥、結(jié)核、骨折等癥者；骨質(zhì)疏松者；中途脫落者。

1.3 治療方法 對照組接受頸2 背根神經(jīng)節(jié)PRF治療，俯臥位，常規(guī)鋪巾消毒后，用X 線正位透視顱骨，鼻中隔與樞椎齒狀突做連線重疊，觀察寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)狀況，明確頸2 背根神經(jīng)節(jié)位置。確定患側(cè)寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)間隙重點略微向下部位為穿刺點，用1%利多卡因局麻，X 線協(xié)助下將套管針置于深筋膜部位，拔出針芯，用彎鈍射頻針21G 從套管針筒進(jìn)行穿刺，出現(xiàn)放射痛則可，X 線片側(cè)位透視狀況下針尖達(dá)到寰樞關(guān)節(jié)后椎管前三分之一部位。設(shè)定射頻治療儀刺激頻率50 Hz，電壓0.5 V，患者發(fā)生放射痛；或刺激頻率2 Hz、電壓1.0 V 時，發(fā)生規(guī)律性肌肉跳動，則成功穿刺；再將頻率設(shè)置為1 Hz，溫度42℃，持續(xù)1 min，1 次/周。治療完成后，拔出射頻電極、射頻針、套管針等，持續(xù)按壓穿刺點15 min，患者未出現(xiàn)異常則可送入普通病室。研究組接受頸2 背根神經(jīng)節(jié)PRF 聯(lián)合連續(xù)硬膜外阻滯治療，頸2 背根神經(jīng)節(jié)PRF 操作方式與對照組一致，連續(xù)硬膜外阻滯：1%利多卡因做局麻處理，X 線片協(xié)助下用穿刺針16G 穿刺T1～T2、C7～T1椎間隙，穿刺成功后，置入硬膜外導(dǎo)管至頸2 椎體部位，注射碘海醇造影劑2～4 ml，觀察硬膜外腔導(dǎo)管位置狀況。再將利多卡因2 ml 注入到硬膜外導(dǎo)管中，建立皮下通道，妥善固定，并覆蓋敷料。連接硬膜外導(dǎo)管與電子輸注泵，以每小時5 ml 的速度注入神經(jīng)節(jié)阻滯液（由0.9%氯化鈉250 ml、甲鈷胺注射液40 ml、復(fù)方倍他米松40 ml、利多卡因150～200 mg 組成），持續(xù)阻滯21 d。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《國際頭痛疾患分類第3版（試用版）》中CEH 判定評估療效[2]。顯效：治療后患者可正常生活，無頸肩不適、頭部疼痛等癥狀，VAS 評分降低＞75%；有效：患者生活、工作略微受影響，但可忍受，頸肩輕度活動受限，有頭痛，但可忍受，VAS 評分降低≥30%；無效：患者頭痛、頸肩不適等癥狀造成無法正常工作、學(xué)習(xí)，VAS 評分降低＜30%?？傆行?顯效+有效。

1.5 觀察指標(biāo) （1）兩組臨床療效比較。（2）兩組治療前后疼痛程度及睡眠質(zhì)量評分比較，治療前、治療后采用視覺模擬評分量表（VAS）評估患者疼痛狀況，分值為0～10 分，評分越低表明疼痛程度越低。用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）評估患者睡眠質(zhì)量，包含睡眠質(zhì)量、睡眠時間等，量表分值為0～21分，評分越低睡眠質(zhì)量越良好。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS13.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料用（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料用率表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 研究組臨床總有效率為93.33%，高于對照組的70.00%（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后VAS 評分、PSQI 評分比較 治療前，兩組VAS 評分、PSQI 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組VAS 評分、PSQI評分均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后VAS 評分、PSQI 評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后VAS 評分、PSQI 評分比較（分，±s）

治療后VAS 評分 PSQI 評分研究組對照組組別 n 治療前VAS 評分 PSQI 評分3030 tP 7.52±0.357.53±0.340.11220.911015.24±1.2115.26±1.230.06350.94961.25±0.352.32±0.2413.80980.00015.03±0.549.65±0.6829.14180.0001

3 討論

頭痛是在臨床門診中較為常見的一種癥狀，種類較多，表現(xiàn)各異，因此準(zhǔn)確鑒別頭痛種類，并給予正確干預(yù)為治療的前提。CEH 為單側(cè)、非遺傳性發(fā)生，陣發(fā)性發(fā)作，顳部、額部、頂部、枕部、頸部均為發(fā)病主要位置?，F(xiàn)治療CEH 的方法有多種，包含手術(shù)、微創(chuàng)、神經(jīng)阻滯、中醫(yī)中藥、物理治療、藥物等，但因CEH 病情程度、病程長等因素影響，大部分患者接受綜合康復(fù)輔助治療和藥物保守治療，其療效不理想，因此近年醫(yī)學(xué)界將PRF、神經(jīng)阻滯等方式引入到CEH 疾病治療中。

目前認(rèn)為CEH 疾病與機體頸椎退變、頸椎損傷有直接性關(guān)系。近年研究表明[3]，誘發(fā)CEH疾病發(fā)病的主要原因之一為寰樞關(guān)節(jié)頸2 背根神經(jīng)節(jié)遭到不良刺激。頸2 背根神經(jīng)節(jié)在寰椎下與樞椎上關(guān)節(jié)面構(gòu)成的寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)中點部位，若寰樞關(guān)節(jié)出現(xiàn)異常，易刺激到神經(jīng)，其下交通支、上交通支、外側(cè)支、內(nèi)側(cè)支、后支、前支等均為CEH 的主要傳導(dǎo)神經(jīng)[4]，為微創(chuàng)治療CEH 疾病提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)。

邢宏萍等[5]在研究中納入28例CEH 患者，均接受頸2 背根神經(jīng)節(jié)PRF 聯(lián)合阿霉素毀損干預(yù)，治療后患者VAS 評分、頭痛發(fā)作頻率、止痛藥物服用量均明顯減少，患者睡眠干擾參數(shù)、情緒干擾參數(shù)、日?；顒痈蓴_參數(shù)等降低，P＜0.05，表明在阿霉素毀損干預(yù)基礎(chǔ)上，給予頸2 背根神經(jīng)節(jié)PRF 治療效果明顯。PRF 是利用溫度＜42℃的超高頻從集性電流，以免高溫?fù)p傷到神經(jīng)。PRF 治療時，神經(jīng)組織周圍電流呈高電壓，但電極尖端溫度＜42℃，對運動功能、感覺功能無破壞性，術(shù)后患者不易出現(xiàn)運動障礙、灼痛、酸痛、感覺減退等異常癥狀，因此安全性高。但有研究報道指出[6]，單一采用頸2 背根神經(jīng)節(jié)PRF 方式治療，其療效不及聯(lián)合連續(xù)硬膜外阻滯的作用。本研究結(jié)果顯示，研究組臨床總有效率高于對照組，VAS 評分、PSQI 評分均低于對照組（P＜0.05），表明頸2 背根神經(jīng)節(jié)PRF 與連續(xù)硬膜外阻滯聯(lián)合治療，臨床療效更優(yōu)。連續(xù)硬膜外阻滯治療，采用甲鈷胺、復(fù)方倍他米松、利多卡因等藥物，利多卡因?qū)ο鄳?yīng)范圍中神經(jīng)傳導(dǎo)有阻斷效果，可改善頸部肌肉僵直、血管痙攣，有直接鎮(zhèn)痛麻醉功效[7]。復(fù)方倍他米松抗炎效果明顯，可抑制5-羥色胺、前列腺素等致痛因子產(chǎn)生；甲鈷胺可促進(jìn)髓鞘形成、軸索內(nèi)輸送、軸索再生，避免軸突變性，營養(yǎng)和修復(fù)已損害神經(jīng)組織[8]。因此，聯(lián)合連續(xù)硬膜外阻滯治療，可明顯改善神經(jīng)根刺激癥狀，減輕硬膜外炎癥。綜上所述，CEH 患者接受頸2 背根神經(jīng)節(jié)RPF 聯(lián)合連續(xù)硬膜外阻滯治療，患者疼痛、睡眠均可得到更明顯改善，療效突出。