陸喜榮 徐進(jìn)康 陶鳴浩 楊 煒 胡 蕓

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬昆山市中醫(yī)醫(yī)院脾胃肝膽科，江蘇 昆山 215300)

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis,UC)是一種累及直結(jié)腸黏膜和黏膜下層的特發(fā)性炎癥，主要臨床表現(xiàn)為中下腹部脹痛，解赤白膿血便，往往伴有肛門燒灼感及里急后重感[1]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對UC的療效不甚理想[2]，且UC病情容易反復(fù)，需要長期服藥，增加了患者的痛苦。中醫(yī)藥對UC的治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，治病求本，標(biāo)本兼治。江蘇省名中醫(yī)徐進(jìn)康教授認(rèn)為，UC活動(dòng)期病機(jī)以腸道濕熱為標(biāo)，脾胃虛弱為本。2017-01—2019-05，我們采用潰結(jié)靈口服、青蒲方保留灌腸聯(lián)合美沙拉秦緩釋顆粒治療UC患者40例，并與美沙拉秦緩釋顆粒治療40例患者對照，觀察對白細(xì)胞介素6(IL-6)的表達(dá)及其基因甲基化的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部80例均為我院脾胃肝膽科門診UC患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組40例，男22例，女18例；年齡22～69歲，平均(39.17±7.81)歲；病程2～26個(gè)月，平均(9.17±3.52)個(gè)月。對照組40例，男21例，女19例；年齡20～67歲，平均(38.95±6.42)歲；病程2～24個(gè)月，平均(8.97±3.84)個(gè)月。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2012年，廣州)》[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、腸鏡檢查及腸黏膜組織學(xué)檢查確診。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《潰瘍性結(jié)腸炎中西醫(yī)結(jié)合診療指南(草案)》[4]，辨證為大腸濕熱、脾氣虛弱證，主要表現(xiàn)：腹瀉，黏液膿血便，腹痛，腹脹，里急后重，肛門灼痛，納差食少，肢體倦怠。舌質(zhì)紅，邊有齒痕，苔薄黃或黃膩，脈滑數(shù)或脈沉細(xì)。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合UC西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；入選年齡18～70歲；UC分期為活動(dòng)期，嚴(yán)重程度為輕、中度[3]；本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過；患者知情同意，均簽署知情同意書。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 病情程度為重度；發(fā)生并發(fā)癥如腸道局部狹窄、腸道梗阻、腸穿孔、中毒性結(jié)腸擴(kuò)張；妊娠期、哺乳期婦女；合并心、肝、肺、腎等影響其生存的嚴(yán)重疾病。

1.2.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) 患者自行要求退出本研究或者失訪；患者不能按時(shí)服用藥物或按時(shí)檢查；在研究觀察期間，患者出現(xiàn)其他危重疾病，不能完成本研究。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予美沙拉秦緩釋顆粒(上海愛的發(fā)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143164)1.0 g，每日4次口服，4周為1個(gè)療程。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上予潰結(jié)靈口服聯(lián)合青蒲方保留灌腸。①潰結(jié)靈藥物組成：白頭翁30 g，馬齒莧15 g，黃連6 g，黃芩10 g，白術(shù)15 g，檳榔15 g，枳殼10 g，木香10 g，白芍20 g，陳皮10 g，厚樸10 g，白扁豆30 g，建曲10 g，薏苡仁30 g，冬瓜子10 g，升麻3 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次口服。②青蒲方藥物組成：青黛3 g，蒲公英30 g，白頭翁30 g，馬齒莧30 g，赤芍30 g，黃柏炭10 g，黃連10 g。日1劑，濃煎取汁100 mL，冷卻至37 ℃左右，晚餐后30 min行保留灌腸，灌腸時(shí)患者臀高頭低位，灌腸過程中取旋轉(zhuǎn)體位：右側(cè)臥位—俯臥位—左側(cè)臥位，每種體位時(shí)間為10 min，30 min灌腸完畢取側(cè)臥位、俯臥位、仰臥位，每15 min變換1次體位，保持1 h以上，以后取自由體位。

1.3.3 療程 2組均4周為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 癥狀評分 2組治療前后均參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]對主要癥狀進(jìn)行評分，腹瀉、膿血便、腹痛、腹脹癥狀由輕到重，分別記2、4、6分，無癥狀記0分，肛門灼熱、里急后重根據(jù)有、無，分別記1、0分。

1.4.2 C反應(yīng)蛋白(CRP)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)及糞鈣衛(wèi)蛋白檢測 2組治療前后均清晨空腹取靜脈血，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測CRP、ESR，試劑盒購自上海澳普生物醫(yī)藥有限公司。取早晨糞便20 g行糞鈣衛(wèi)蛋白檢測，采用酶聯(lián)免疫吸附法，試劑盒購自瑞士Buhlmann公司。

1.4.3 腸黏膜組織及血清IL-6檢測 治療前后查腸鏡，取病變腸黏膜組織2塊，回盲部、乙狀結(jié)腸、直腸黏膜組織各2塊，采用免疫組化法檢測腸黏膜組織IL-6表達(dá)，試劑盒購自上海澳普生物醫(yī)藥有限公司。血清IL-6水平采用酶聯(lián)免疫吸附法，試劑盒購自上海澳普生物醫(yī)藥有限公司。

1.4.4 IL-6基因啟動(dòng)子區(qū)CpG位點(diǎn)甲基化檢測 加入蛋白酶K消化腸黏膜組織碎塊，沉淀DNA后使用酶標(biāo)儀測定DNA樣本濃度。用亞硫酸氫鹽修飾DNA樣本，使未甲基化的胞嘧啶(C)全部轉(zhuǎn)化為尿嘧啶(U)，使用甲基化特異性聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(MSP)引物進(jìn)行聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)擴(kuò)增(引物序列見表1)，將PCR產(chǎn)物與緩沖液混勻后加入瓊脂糖凝膠中，電泳成像并保存。

表1 MSP檢測IL-6啟動(dòng)子區(qū)CpG位點(diǎn)甲基化引物序列

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 完全緩解：癥狀消失，腸鏡檢查見結(jié)腸黏膜大致正常；有效：癥狀基本消失，腸鏡檢查見黏膜輕度炎癥或假息肉形成；無效：癥狀、腸鏡和病理檢查結(jié)果均無改善[5]。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后癥狀評分比較 見表2。

表2 2組治療前后癥狀評分比較 分，

由表2可見，治療后治療組各項(xiàng)癥狀評分均較本組治療前降低(P<0.05)，對照組腹瀉、膿血便、腹脹、肛門灼熱及里急后重評分均降低(P<0.05)，且治療后治療組腹瀉、膿血便、腹痛、里急后重評分均低于對照組(P<0.05)。

2.2 2組治療前后CRP、ESR及糞鈣衛(wèi)蛋白比較 見表3。

表3 2組治療前后CRP、ESR及糞鈣衛(wèi)蛋白比較

由表3可見，治療后2組CRP、ESR及糞鈣衛(wèi)蛋白均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后腸黏膜組織及血清IL-6表達(dá)比較 見表4。

表4 2組治療前后腸黏膜組織及血清IL-6表達(dá)比較

由表4可見，治療后2組腸黏膜組織及血清IL-6表達(dá)均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對照組(P<0.05)。

2.4 2組療效比較 見表5。

表5 2組療效比較 例

由表5可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.5 2組治療前后腸黏膜組織IL-6基因啟動(dòng)子區(qū)CpG位點(diǎn)甲基化結(jié)果比較 見表6。

表6 2組治療前后腸黏膜組織IL-6基因啟動(dòng)子區(qū)CpG位點(diǎn)甲基化結(jié)果比較 個(gè)

由表6可見，治療后2組腸黏膜組織IL-6啟動(dòng)子區(qū)CpG位點(diǎn)甲基化水平均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療后治療組甲基化水平高于對照組(P<0.05)。

3 討 論

近年來，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，UC發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重困擾患者的生活，且部分存在癌變的可能，給患者造成較大的心理負(fù)擔(dān)[7-8]。目前，西醫(yī)治療UC主要以口服5-氨基水楊酸(如美沙拉秦)、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素和生物制劑為主，但需要長期服用，極易出現(xiàn)耐藥及較多副作用，停藥容易復(fù)發(fā)，給患者造成了嚴(yán)重的思想及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。中醫(yī)藥可以標(biāo)本兼治，發(fā)揮整體優(yōu)勢，在治療UC方面療效較顯著[9-10]。

UC屬中醫(yī)學(xué)“久痢”范疇。徐進(jìn)康教授認(rèn)為，UC活動(dòng)期的病機(jī)為患者感受濕熱外邪，或嗜食肥甘厚味及不潔食物，濕熱疫毒內(nèi)侵人體，滯于脾胃，積于腸腑，使氣血滯留，腸道不能正常傳導(dǎo)，大腸脈絡(luò)受損，肉腐化膿，故出現(xiàn)黏液膿血便；濕熱疫毒之邪使腸腑氣機(jī)阻滯，腸道不能正常傳送糟粕，不通則痛，不通則脹，故出現(xiàn)腹痛、腹脹；濕熱下注于肛門，肛門滯而不通，則出現(xiàn)肛門灼熱、里急后重感?；颊唛L期腹瀉，黏液血便，病勢遷延不愈，導(dǎo)致中焦脾胃受損，水谷精微運(yùn)化失司，出現(xiàn)脾胃虛弱，正虛邪戀，清濁不分，傳導(dǎo)運(yùn)化失調(diào)，則加重腹瀉、黏液血便、里急后重之感，使病情更加遷延難愈，周而往復(fù)，虛則更虛，實(shí)則更實(shí)。故徐教授認(rèn)為，UC活動(dòng)期病機(jī)以腸道濕熱為標(biāo)，脾胃虛弱為本，故擬經(jīng)驗(yàn)方潰結(jié)靈治療，方中白頭翁、馬齒莧清熱解毒，涼血止血止?。稽S連、黃芩清熱燥濕，清除濕熱疫毒之邪；木香、厚樸、檳榔、枳殼行氣除滯；升麻提升中氣，調(diào)氣則后重自除，緩解里急后重感；行血?jiǎng)t便膿自愈，白芍養(yǎng)陰活血，減少膿血便；白術(shù)、陳皮、建曲、白扁豆、薏苡仁、冬瓜子健脾益氣化濕，以治病求本，使患者脾胃功能恢復(fù)，運(yùn)化得健。諸藥合用，共奏清熱化濕、健脾益氣之功效。現(xiàn)代藥理研究顯示，白頭翁提取物可以抑制中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶的釋放，從而抑制UC患者炎癥介質(zhì)級聯(lián)反應(yīng)，達(dá)到黏膜愈合的療效[11]；馬齒莧提取物馬齒莧生物堿具有明顯的抗炎作用，可減輕UC患者腸道黏膜的損害[12]；白術(shù)可以修復(fù)腸黏膜受損的細(xì)胞，減輕結(jié)腸黏膜損傷，減少上皮細(xì)胞凋亡，促進(jìn)腸黏膜細(xì)胞的再生[13]。

中藥保留灌腸亦是治療UC的一種有效手段[14]。腸鏡顯示，大部分UC患者結(jié)直腸黏膜充血、水腫、糜爛甚，結(jié)合中醫(yī)理論分析，腸鏡病變處當(dāng)屬于濕熱之象，故使用清熱化濕之青蒲方保留灌腸。方中青黛、蒲公英、白頭翁清熱解毒瀉火；馬齒莧清熱涼血化濕；黃連燥濕清熱；赤芍活血化瘀；黃柏炭除清熱外，還能收澀止血。諸藥直接作用于腸道黏膜潰瘍、糜爛面，清熱解毒之效更加明顯?，F(xiàn)代藥理研究表明，青黛可以降低UC患者的炎癥因子水平，從而減輕對腸黏膜的損傷，促進(jìn)腸黏膜修復(fù)[15]。采用旋轉(zhuǎn)體位進(jìn)行灌腸治療，可以促進(jìn)灌腸液與腸道黏膜面充分接觸，防止部分腸道黏膜得不到藥物治療。

本研究結(jié)果顯示，潰結(jié)靈口服聯(lián)合青蒲方保留灌腸治療UC效果明顯，總有效率92.5%，優(yōu)于對照組(P<0.05)，在緩解各癥狀方面均比治療前有明顯好轉(zhuǎn)，緩解腹瀉、膿血便、腹痛、里急后重優(yōu)于對照組(P<0.05)。潰結(jié)靈方中健脾益氣藥物治病求本，使患者脾胃功能恢復(fù)，運(yùn)化得健，故可減少腹瀉，且療效持久。清熱藥可以快速清熱化濕，去除病因，同時(shí)加用白芍、赤芍活血行氣，行血?jiǎng)t便膿自愈，通過清熱行血可迅速減少膿血便，緩解腹痛，促進(jìn)疾病的恢復(fù)。西醫(yī)治療里急后重效果不明顯，選用木香、枳殼、升麻調(diào)氣則后重自除，癥狀迎刃而解。

血清CRP、ESR可以反映UC患者腸道的炎癥情況。糞便鈣衛(wèi)蛋白是一種腸道炎癥細(xì)胞活化的標(biāo)志，可以明確腸道是否有炎癥[16]。本研究結(jié)果顯示，治療后2組CRP、ESR及糞鈣衛(wèi)蛋白均降低(P<0.05)，且治療后治療組低于對照組(P<0.05)。說明潰結(jié)靈口服聯(lián)合青蒲方保留灌腸可以較好地改善UC腸道炎癥。

IL-6是UC發(fā)病中重要的炎癥因子，在病情的發(fā)展與預(yù)后評估中起到重要作用。有研究證實(shí)，UC患者血液中IL-6的表達(dá)高于健康人，并且與結(jié)腸黏膜壞死程度有顯著相關(guān)性[17]。另有研究表明，UC小鼠的腸黏膜IL-6表達(dá)高于正常小鼠[18]。同時(shí)DNA甲基化在UC患者的發(fā)病機(jī)制中起十分重要的作用。本研究顯示，UC患者IL-6基因啟動(dòng)子區(qū)的甲基化水平較健康人顯著降低，血清和腸黏膜IL-6水平升高[19]，說明IL-6基因啟動(dòng)子區(qū)的甲基化水平降低促進(jìn)IL-6的高表達(dá)，最終影響UC的進(jìn)展。本研究結(jié)果顯示，治療組腸黏膜組織中IL-6甲基化水平提高，腸黏膜組織及血清IL-6表達(dá)降低，與對照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，潰結(jié)靈口服、青蒲方保留灌腸聯(lián)合美沙拉秦緩釋顆粒治療UC有效率高，能夠較快較好地減輕各臨床癥狀，控制腸道炎癥，值得臨床推廣。提高腸道黏膜組織IL-6甲基化水平，降低腸黏膜及血清IL-6表達(dá)為其治療UC的作用機(jī)制之一。在下一步的研究中，進(jìn)一步挖掘中醫(yī)藥的治療優(yōu)勢，明確潰結(jié)靈口服聯(lián)合青蒲方保留灌腸對重度UC是否也有一定的治療作用。