蔣明鳳，李婉瀾，周 濤△

1.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，云南昆明 650101；2.昆明市第三人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，云南昆明 650041

瘧疾與結(jié)核、艾滋病并列為三大公共衛(wèi)生問(wèn)題，是世界上危害最嚴(yán)重的熱帶病之一[1]。瘧原蟲是瘧疾的病原體，可通過(guò)蚊蟲叮咬或輸入帶瘧原蟲的血液傳播。寄生于人體的瘧原蟲有4種：惡性瘧原蟲、卵形瘧原蟲、間日瘧原蟲和三日瘧原蟲。我國(guó)常見瘧疾主要為惡性瘧和間日瘧。世界衛(wèi)生組織(WHO)公布2017年全球報(bào)告瘧疾病例高達(dá)2.19億，其中死亡病例為43.5萬(wàn)[2]。昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院于2019年1月20日收治1例少見的惡性瘧、三日瘧混合感染病例，現(xiàn)將病史等資料進(jìn)行分析報(bào)道，并對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

患者男性，39歲，因“發(fā)熱1 d”于2020年1月17日就診于某診所，給予“青霉素、阿奇霉素、氨茶堿”等對(duì)癥處理，輸液治療2 d后上述癥狀緩解，2020年1月20日出現(xiàn)煩躁、意識(shí)不清，送往昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科就診?；颊?019年4月前往非洲剛果從事冶煉工作，2020年1月4日返回昆明市。入院查體：呈譫妄狀態(tài)，查體不配合，有攻擊行為，全身皮膚黏膜可見輕度黃染，未見明顯蚊蟲叮咬痕跡及外傷痕跡，雙側(cè)鞏膜黃染，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，口唇及指端未見發(fā)紺；雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音；肝脾肋下未觸及；莫菲征陽(yáng)性、雙側(cè)病理征陰性、腦膜刺激征查體不配合。輔助檢查：顱腦CT未見明顯異常。胸腹部CT提示雙肺下葉條狀模糊影，考慮炎癥。肝實(shí)質(zhì)密度普遍減低，肝內(nèi)未見明顯異常陰影。膽囊、脾不大。血氨、血淀粉酶、肝炎指標(biāo)正常。肝功：總蛋白 59.5 g/L，清蛋白30.3 g/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 122 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 156 U/L，總膽紅素229.2 μmol/L，直接膽紅素177.6 μmol/L，間接膽紅素51.6 μmol/L；腎功：尿素15.54 mmol/L、肌酐195 μmol/L；電解質(zhì)：鈉131.6 mmol/L、氯98.2 mmol/L、鈣1.87 mmol/L；血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)30.74×109/L、中性粒細(xì)胞百分比81.9%、淋巴細(xì)胞百分比11.4%、嗜酸性細(xì)胞百分比0.3%、嗜堿性細(xì)胞百分比0.7%、紅細(xì)胞3.88×1012/L、血紅蛋白121 g/L、血小板18×109/L，外周血涂片檢出瘧原蟲。次日轉(zhuǎn)至外院治療，再次行血涂片鏡檢，可見大量三日瘧原蟲(見圖1A)，也存在極少疑似惡性瘧原蟲環(huán)狀體存在但無(wú)法精確辨認(rèn)(見圖1B)，予以惡性瘧原蟲抗原檢測(cè)試劑盒檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性。診斷為：重型瘧疾(惡性瘧疾合并三日瘧)；腦型瘧并腦水腫。予以青蒿琥酯抗瘧治療，并進(jìn)行退黃保肝護(hù)腎，降顱壓、抗感染、補(bǔ)充電解質(zhì)等對(duì)癥治療，3 d后復(fù)查血涂片找瘧原蟲陰性，17 d后患者雖已無(wú)發(fā)熱，皮膚鞏膜也無(wú)黃染，但神志欠佳，查體雙側(cè)克氏征、布氏征陽(yáng)性，加用地塞米松治療，2020年3月4日患者除肝功外，其余指標(biāo)基本恢復(fù)正常，癥狀明顯好轉(zhuǎn)出院。

注：A為三日瘧原蟲；B中箭頭所示疑為惡性瘧原蟲。

2 討 論

隨著《中國(guó)消除瘧疾行動(dòng)計(jì)劃(2010-2020 年)》防控工作的有效實(shí)施，使得我國(guó)瘧疾發(fā)病率大幅下降[3]。近年“一帶一路”國(guó)家戰(zhàn)略的提出，我國(guó)赴非洲、緬甸等瘧疾高發(fā)地區(qū)務(wù)工或經(jīng)商人員逐年增加，輸入性瘧疾病例不斷增多，蟲種也呈現(xiàn)多樣性[4]。輸入性病例中卵形瘧、三日瘧及混合感染的占比也逐年升高[5-6]。

本例患者有非洲務(wù)工史，且以“發(fā)燒”癥狀就診，而基層醫(yī)生忽略了流行病學(xué)史或缺少對(duì)瘧疾相關(guān)知識(shí)的了解，僅予以普通感冒發(fā)熱診療方案處理。患者病情惡化速度快，入院時(shí)已發(fā)展為重型瘧疾，并造成了心、肝、腎等多器官急性衰竭，與三日瘧的潛伏期長(zhǎng)(通常為30 d)，早期感染瘧疾癥狀不明顯等特征不符[7-8]，惡性瘧原蟲感染可使機(jī)體產(chǎn)生免疫應(yīng)答，釋放大量的代謝產(chǎn)物和炎性介質(zhì)，可造成機(jī)體多個(gè)系統(tǒng)受累，與其他瘧原蟲發(fā)生混合感染時(shí)，造成重癥瘧疾、多器官功能衰竭甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)更高[9]，故結(jié)合檢驗(yàn)結(jié)果和臨床表現(xiàn)綜合診斷為惡性瘧、三日瘧混合感染。患者出現(xiàn)意識(shí)障礙考慮可能與惡性瘧紅細(xì)胞膜蛋白1與腦內(nèi)皮細(xì)胞胞間黏附分子1結(jié)合導(dǎo)致腦缺氧、腦細(xì)胞壞死機(jī)制相關(guān)[9]，同時(shí)也有相關(guān)報(bào)道低鈉血癥也會(huì)引起腦組織水腫，加重腦型瘧導(dǎo)致意識(shí)障礙[10]。感染瘧原蟲以后，紅細(xì)胞遭到紅細(xì)胞內(nèi)期瘧原蟲的破壞導(dǎo)致大量紅細(xì)胞破壞造成貧血,激活單核巨噬細(xì)胞釋放大量腫瘤壞死因子抑制骨髓造血造成血小板降低[11]，王文洋等[12]報(bào)道惡性瘧疾感染患者血小板計(jì)數(shù)明顯低于其他3種瘧疾患者，機(jī)制尚不清楚?；颊呷朐簳r(shí)患者表現(xiàn)為輕度貧血，血小板嚴(yán)重減少，經(jīng)抗瘧治療后均得到顯著改善。顯微鏡復(fù)檢發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞重度核左移，考慮可能與患者嚴(yán)重感染相關(guān)。患者血常規(guī)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)為 30.74×109/L，血小板為18×109/L均符合血常規(guī)復(fù)片準(zhǔn)則[13-15]，而本例患者外周血涂片瘧原蟲陽(yáng)性也為檢驗(yàn)者復(fù)片時(shí)發(fā)現(xiàn)，因此嚴(yán)格制訂實(shí)驗(yàn)室復(fù)片準(zhǔn)則也是檢驗(yàn)人員發(fā)現(xiàn)瘧原蟲非常有用的舉措。在抗瘧治療方面，與WHO推薦青蒿琥酯為重癥瘧疾的首選治療方案相同[16]，本例予以青蒿琥酯抗瘧治療3 d后，鏡檢瘧原蟲轉(zhuǎn)陰。青蒿琥酯是青蒿素的半合成衍生物，其鈉鹽水溶性好，易于吸收。相關(guān)臨床試驗(yàn)研究證明注射青蒿琥酯粒具有快速分布優(yōu)勢(shì)，是非常有效的抗多藥耐藥的惡性瘧疾和重癥瘧疾的藥物，且副作用少[17-18]。

綜上所述，對(duì)歸國(guó)輸入人員、境外勞務(wù)輸出人員等均應(yīng)加強(qiáng)瘧疾防治知識(shí)宣傳，提高自我的防護(hù)意識(shí)，特別是對(duì)瘧疾高發(fā)時(shí)段5-7月從非洲等瘧疾高發(fā)地區(qū)的入境者給予重點(diǎn)關(guān)注[5]。此外，瘧疾常見首發(fā)癥狀與普通感冒癥狀較相似，患者初診于當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)概率較大，所以加強(qiáng)基層臨床工作者瘧疾診治知識(shí)的培訓(xùn)對(duì)減少瘧疾誤診、漏診具有重要意義。當(dāng)符合血常規(guī)復(fù)片準(zhǔn)則和(或)患者具有不明原因發(fā)熱癥狀伴貧血、血小板減低、異常散點(diǎn)圖等提示瘧疾可能存在的信息時(shí)，檢驗(yàn)人員應(yīng)進(jìn)行外周血涂片查找瘧原蟲，確保在第一時(shí)間向臨床提供診斷治療依據(jù)，實(shí)現(xiàn)早診斷、早治療。盡管鏡檢診斷瘧原蟲為金標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)對(duì)于混合感染，蟲種密度低或鏡檢時(shí)無(wú)法準(zhǔn)確辨認(rèn)的情況下，鏡檢法和金標(biāo)法兩種方法聯(lián)合應(yīng)用可提高瘧疾檢出率，同時(shí)應(yīng)考慮診斷與患者臨床表現(xiàn)是否一致，從而防止漏診、誤診，減少重癥和死亡病例的發(fā)生。此外，此例重型瘧疾合并腦型瘧，并累計(jì)多個(gè)臟器功能衰竭，青蒿琥酯是其抗瘧治療的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，給予激素治療對(duì)改善因重癥瘧疾致使機(jī)體過(guò)激免疫應(yīng)答導(dǎo)致的并發(fā)癥也具有重要意義。