魏寶春

（吉林市中心醫(yī)院影像中心 吉林 吉林 132011）

顱內(nèi)巨大動脈瘤是指瘤體最大徑≥2.5cm的動脈瘤，好發(fā)于頸內(nèi)動脈、大腦中動脈、椎基底動脈、大腦前動脈，多見女性，30～60歲好發(fā)[1]。主要為占位所致神經(jīng)壓迫癥狀，如頭痛、視物模糊、失明、癲癇等。巨大動脈瘤外科處理的特點(diǎn)有以下兩個方面：瘤頸寬而堅(jiān)硬，難以夾閉或不能夾閉；瘤體有占位效應(yīng)不宜于行血管內(nèi)栓塞治療?；仡櫡治霰驹?019年1月—2019年12月本院收集30例經(jīng)DSA證實(shí)的患者，采用CT及MRI檢查，分析總結(jié)其特征性表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析本院2019年1月—2019年12月經(jīng)DSA證實(shí)的30例顱內(nèi)巨大動脈瘤的病例，其中男性8例，女性22例，年齡在45～73歲，平均年齡為58.4±1.3歲。

1.2 檢查方法

采用東芝320排“Aquilion ONE多層螺旋CT機(jī)掃描檢查，掃描條件：120kV，60mAs，掃描層厚、層距：0.625～1.25mm，采用非離子型含碘對比劑，注射速度3.5ml/s，注射劑量70～80ml。Philip3.0T磁共振檢查，掃描條件：MR序列掃描：自旋回波T1WI加權(quán)序列，TR=300～400ms，TE=4～6ms；T2WI加權(quán)序列，TR=1200～1600ms，TE=30～50ms，MRATR=1800～2000ms，TE=80～100ms。其中掃描矩陣256～512，層厚20mm，層間2mm，視野范圍為200～250mm。

2 研究成果

30例患者均為單發(fā)顱內(nèi)巨大動脈瘤，直徑范圍2.5-3.8cm，發(fā)生于大腦中動脈者13例，發(fā)生于椎基底動脈者6例，發(fā)生于大腦前動脈者7例，CT檢查20例，病灶無血栓12例，部分血栓6例，完全血栓2例，MR檢查10例，病灶無血栓6例，部分血栓3例，完全血栓1例，發(fā)生于頸內(nèi)動脈者4例。

3 討論

最大徑超過2.5cm的顱內(nèi)動脈瘤被學(xué)界稱之為巨大動脈瘤，巨大動脈瘤的發(fā)生概率約為所有顱內(nèi)動脈瘤的5%（3%～13%）,巨大動脈瘤會生于顱內(nèi)動脈瘤的所有常見部位，依次多見于頸內(nèi)動脈的顱內(nèi)段、大腦中動脈、前交通動脈、基底動脈分叉部和基底動脈主干處。其外科處理的特點(diǎn)有以下兩個方面：瘤頸寬而堅(jiān)硬，難以夾閉或不能夾閉；瘤體有占位效應(yīng)不宜于行血管內(nèi)栓塞治療。一種觀點(diǎn)認(rèn)為巨大動脈瘤發(fā)起于小的袋狀動脈瘤，瘤壁內(nèi)破裂引起出血，導(dǎo)致膠原修復(fù)和新生毛細(xì)血管增生，動脈瘤逐漸變大，新生的毛細(xì)血管又破裂造成瘤壁內(nèi)又出血，如此反復(fù)進(jìn)行，小的袋狀動脈瘤漸變?yōu)榫薮髣用}瘤；另一種觀點(diǎn)認(rèn)為的可能是小動脈瘤反復(fù)遭受血液沖刷，導(dǎo)致瘤壁變薄，瘤腔逐漸擴(kuò)大。瘤頸(蒂)寬大，瘤壁先天發(fā)育不良，瘤內(nèi)多有血栓形成，瘤壁常與載瘤動脈合二為一等。

CT檢查表現(xiàn)分為三類[2,3]，無血栓型：平掃示類圓形稍高密度，壁可見弧形鈣化，均勻強(qiáng)化；部分血栓型：平掃示瘤腔中心性或偏心性，外圍可見半弧、環(huán)形或新月形附壁血栓的等密度影，在進(jìn)行增強(qiáng)掃描時血栓不強(qiáng)化呈等密度，中心“靶征”；完全血栓型：平掃示中心等或稍低密度影，周邊為高密度或鈣化環(huán)影。增強(qiáng)周邊囊壁強(qiáng)化，中心血栓無強(qiáng)化。CTA是發(fā)現(xiàn)動脈瘤的較好方法之一，但瘤內(nèi)有血栓時瘤體顯示較實(shí)際小或者不顯示。

MR檢查表現(xiàn)[4,5]：MR信號主要與瘤內(nèi)血流速度、有無血栓、血栓的大小和形成時間的長短、含鐵血黃素沉積、鈣化等相關(guān)關(guān)，因瘤體較大還可引起占位效應(yīng)。無血栓型動脈瘤瘤體的影像表現(xiàn)為巨大的流空信號，增強(qiáng)明顯均勻強(qiáng)化。部分血栓型動脈瘤瘤腔主要表現(xiàn)為流空現(xiàn)象和流動偽影，增強(qiáng)掃描后瘤腔內(nèi)渦流可見明顯強(qiáng)化，而血栓則沒有強(qiáng)化。完全性血栓動脈瘤，瘤體內(nèi)完全由血栓充填，T1WI、T2WI均呈混雜信號，呈層狀改變。（此型因瘤內(nèi)基本沒有流空信號，血栓信號復(fù)雜，再加上瘤體較大造成的占位效應(yīng)，易誤診為腦瘤）。MRA：主要表現(xiàn)為與載瘤動脈相連的囊狀物。在進(jìn)行MRA觀察時應(yīng)同時結(jié)合其原始圖像，以查明實(shí)際瘤體的大小。

DSA檢查表現(xiàn)：是診斷金標(biāo)準(zhǔn)，瘤腔內(nèi)有血流部分可見造影劑充盈顯影。含血栓者不能顯示瘤體全貌甚至未見瘤體。

鑒別診斷：（1）腦腫瘤伴出血：出血形態(tài)不規(guī)則，出血一側(cè)可見瘤體、鈣化或壞死，密度不均勻，具有占位效應(yīng)，周圍水腫，增強(qiáng)不均勻強(qiáng)化；腦腫瘤最常見膠質(zhì)瘤（原發(fā)）、轉(zhuǎn)移瘤（繼發(fā)）。膠質(zhì)瘤級別越高，出血率越高，級別越高血供越豐富。轉(zhuǎn)移瘤伴出血好發(fā)于大腦皮層下，小瘤大水腫，占位效應(yīng)輕，一般多有原發(fā)腫瘤病史（肺癌、乳腺癌、肝癌、腎癌）[6]。（2）動靜脈畸形：“血管流空”呈蜂窩狀、蚯蚓狀或管狀，出血率達(dá)50%，出血后可引起水腫及占位效應(yīng)，慢性反復(fù)少量出血MR上為混雜信號，周邊可見含鐵血黃素環(huán)沉著。

總之，顱內(nèi)巨大動脈瘤表現(xiàn)多樣，通過不同的影像學(xué)組檢查方法可以評價不同種類的顱內(nèi)巨大動脈瘤，能夠?yàn)榕R床診斷及治療提供豐富的診斷信息及診斷依據(jù)，但DSA檢查仍為此類疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。