毛一樸，馬隆佰（通訊作者）

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院放射科 廣西 南寧 530021）

永存頸內(nèi)—基底動脈吻合血管是人類胚胎原始發(fā)育過程中連接原始頸動脈與基底動脈之間的臨時性吻合血管[1]，主要包括4種血管：原始三叉動脈（persistent trigeminal artery，PTA）、原始舌下動脈（persistent hypoglossal artery，PHA）、原始耳動脈（persistent otic artery，POA）和寰前節(jié)間動脈（proatlantal intersegmental artery，PIA）。在頸動脈—基底動脈吻合血管中，最常見的是永存三叉動脈，發(fā)生率0.02%～0.60%，占所有頸動脈—基底動脈吻合血管中的83.0%，其次是永存舌下動脈，其發(fā)生率為0.027%～0.260%[2]。PIA屬于永存頸內(nèi)—基底動脈吻合血管中極為罕見類型，通常伴有頸動脈或椎基底動脈發(fā)育異常，并常常與頭暈、頭痛、基底動脈尖綜合征等缺血性腦血管病的發(fā)生相關[3]?，F(xiàn)將寰前節(jié)間動脈解剖結構及其臨床特點和影像學診斷研究進展綜述如下。

1 寰前節(jié)間動脈胚胎發(fā)育過程

根據(jù)Padget的研究，在胚胎大小為4～5mm時（胚胎第30天左右），雙側頸動脈背部出現(xiàn)2條與其平行的縱行神經(jīng)動脈（longitudinal neural artery，LNA）。LNA不直接與主動脈相連，而是由原始頸動脈供血[4]。此時，原始頸動脈系統(tǒng)與基底動脈系統(tǒng)之間有4條暫時性吻合通道，從頭側向尾側依次為：原始三叉動脈，原始耳動脈、原始舌下動脈及寰前節(jié)間動脈[4]。在胚胎大小為5～6mm時（胚胎第31天左右），2條LNA逐漸向中線融合形成基底動脈，同時后交通動脈亦開始發(fā)育。三叉動脈、耳動脈和舌下動脈逐漸退化消失，而PIA繼續(xù)與后交通動脈一起向基底動脈供血[5]。在胚胎大小為7～12mm時（胚胎第33天左右），前6個頸節(jié)間動脈之間縱行的尾端側支和頭端側支出現(xiàn)，它們相互吻合形成椎動脈頸段，其中PIA（第一頸節(jié)間動脈）的頭端側支與基底動脈相連。隨著前6個頸節(jié)間動脈與背側主動脈的近端連接逐漸退化，就形成了最終的椎基底動脈系統(tǒng)。如果LNA與第一頸節(jié)間動脈之間的吻合動脈不退化或未能閉合，持續(xù)到成年即形成永存寰前節(jié)間動脈[6]。

2 解剖結構及分型

根據(jù)PIA血管解剖起源分為兩型[7]，Ⅰ型起始于頸內(nèi)動脈或頸總動脈，多起源于C2/3椎體水平的頸內(nèi)動脈背側，罕見起源于C4椎體水平，向上后外側走行，上升至枕寰間（寰前）間隙，期間不進入任何頸椎的橫突孔，在椎動脈Ⅲ段水平部加入同側椎動脈，最后從枕骨大孔入顱[8]。Ⅱ型由頸外動脈起始段發(fā)出，自C2向后上方走行，進入C1橫突孔并與椎動脈匯合，后進入寰枕關節(jié)間隙，穿過枕骨大孔入顱。Ⅱ型PIA血管起始部位低于Ⅰ型，發(fā)出血管后走行途徑較長，且需要穿過C1橫突孔，因此Ⅱ型PIA走行方式較Ⅰ型PIA更為豎直、迂曲和復雜。左側PIA與右側PIA的發(fā)生率大約為2:1，而雙側PIA同時發(fā)生極為罕見[9]。Ⅰ型PIA容易與永存舌下動脈（PHA）混淆，兩種永存吻合血管均起源于頸內(nèi)動脈，PIA血管經(jīng)過枕骨大孔入后顱窩，而PHA血管通過擴大的舌下神經(jīng)管進入中顱窩，不同的入顱路徑可將兩者區(qū)分。二者的主要區(qū)別：（1）永存舌下動脈起源于頸內(nèi)動脈C1椎體水平或Cl/2椎間隙，較I型PIA高；（2）永存舌下動脈比I型PIA有一個更長的垂直上升段；（3）I型PIA經(jīng)枕骨大孔入顱，而永存舌下動脈經(jīng)舌下神經(jīng)管入顱[10]。

3 PIA合并腦血管異常及其臨床表現(xiàn)

永存頸內(nèi)—基底動脈吻合血管發(fā)育紊亂，常合并顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形、煙霧病、海綿竇瘺或Sturge-Weber綜合征等顱腦血管異常[11]。PIA血管持續(xù)存在與頸動脈及椎基底動脈發(fā)育過程相重合，因此PIA更容易合并的是頸動脈閉塞、椎基動脈發(fā)育不良或缺如等畸形[12]。椎動脈發(fā)育不良可造成后循環(huán)供血不足，臨床上表現(xiàn)為椎基底動脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作，如：發(fā)作性眩暈、意識障礙或交叉性癱瘓等。PIA伴發(fā)椎動脈發(fā)育不良患者易出現(xiàn)不同程度發(fā)作性偏側肢體無力，考慮與PIA分流頸內(nèi)動脈供血導致前循環(huán)系統(tǒng)短暫性缺血相關[13]。頸內(nèi)、外動脈出現(xiàn)閉塞或發(fā)育缺如時，PIA吻合血管則成為溝通連接前、后循環(huán)的重要通道，可做為血管旁路代償供血，緩解前循環(huán)缺血情況。PIA血管與頸內(nèi)動脈閉塞遠端吻合并匯入同側椎動脈，由后循環(huán)向前循環(huán)補充供血，PIA成為前循環(huán)系統(tǒng)供血主要來源的溝通血管。同時，PIA吻合血管的存在，使前、后循環(huán)產(chǎn)生了直接的通道，頸內(nèi)動脈易損斑塊脫落后亦可通過吻合血管同時導致不同供血區(qū)多發(fā)腦梗死的情況[14]。

4 影像學診斷及臨床價值

腦血管造影是診斷PIA的主要方法。近年來，隨著神經(jīng)影像學技術的發(fā)展，無創(chuàng)性的CT血管造影（CT angiography，CTA）和磁共振血管造影（Magnetic resonance Angiography，MRA）成為診斷PIA的重要檢查方式，其中CTA對PIA的診斷甚至優(yōu)于DSA導管血管造影，通過CTA及MRA發(fā)現(xiàn)PIA的報道也越來越多[15]。頭頸部CTA檢查技術包括：多平面重組（multiplannar reconstruction，MPR）、曲面重建（curvedplanar reconstruction，CPR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）以及容積重建（volume rendering，VR）。尤其是VR容積重建技術可以多角度、立體直觀顯示變異血管的形態(tài)特征，能夠深刻分析PIA起源、行徑、入顱通道的影像學特征及其合并的椎基底動脈或頸內(nèi)、外動脈發(fā)育異常表現(xiàn)[16]。PIA本身無需治療，如伴有腦血管病可進行相應的治療。神經(jīng)科及介入科醫(yī)生在對頸內(nèi)動脈重度狹窄合并PIA患者行動脈內(nèi)膜剝脫術時，需注意頸內(nèi)動脈脫落的不穩(wěn)定斑塊可能經(jīng)過PIA吻合血管逆流進入后循環(huán)供血區(qū)，導致小腦和腦干等后循環(huán)供血區(qū)腦梗死，在術中需要采取必要的保護措施[17]。PIA合并頸內(nèi)動脈、椎動脈發(fā)育不良或閉塞等情況時，PIA吻合血管成為基底動脈遠端、小腦上動脈及大腦后動脈等后循環(huán)供血的主要通道，在寰枕區(qū)手術或介入治療時應當充分認識PIA吻合血管的存在及其走行，避免吻合血管的損傷或破壞造成后循環(huán)供血區(qū)的嚴重缺血甚至梗死[18]。Ⅱ型PIA伴有椎動脈缺如時，PIA可能作為由頸外動脈向后循環(huán)供血的唯一血管，延長頸外動脈臨時阻斷可能導致后循環(huán)的缺血壞死[19]。因此，外科醫(yī)師在頸外動脈結扎術時，應當充分認識Ⅱ型PIA吻合血管的存在及其走行。

5 結語

綜上所述，PIA是一種罕見的變異吻合血管，屬于血管先天性發(fā)育異常，常常為影像學檢查偶然發(fā)現(xiàn)，其影像學表現(xiàn)具有特征性。CTA及MRA血管造影技術不僅能清楚、直觀地顯示PIA吻合血管的起源、走行和毗鄰結構，還能顯示伴發(fā)的顱內(nèi)、外其他病變及合并的畸形血管，可做為PIA診斷的最佳方法[20]。CTA及MRA直觀、立體的影像學表現(xiàn)能為頸椎或頸部血管等手術及介入手術提供更多的影像資料和指導作用，避免因操作不當所帶來的危險。