李新銘 王振花 陳 軍

1 廣東醫(yī)科大學(xué)研究生院，廣東省湛江市 524000； 2 廣東醫(yī)科大學(xué)深圳寶安臨床醫(yī)學(xué)院/深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科

高血壓是常見(jiàn)的慢性疾病之一，2015年我國(guó)關(guān)于高血壓的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示[1]，我國(guó)成年(年齡≥18歲)居民高血壓患病率高達(dá)27.9%。高血壓可導(dǎo)致心、腎、腦、血管等多個(gè)靶器官損害，其中，心臟是最常受到損害的靶器官之一，大量研究表明，合并高血壓心臟損害的患者心腦血管意外發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[2-3]，所以對(duì)高血壓患者進(jìn)行早期高血壓心臟損害評(píng)估具有重要意義。2018年中國(guó)高血壓防治指南[4]指出，高血壓心臟損害主要表現(xiàn)為左心室肥厚(Left ventricular hypertrophy，LVH)，近年來(lái),越來(lái)越多研究發(fā)現(xiàn)，高血壓早期可引起左心房增大(Left atrial enlargement，LAE)，LAE可能發(fā)生在LVH之前,同時(shí)，LVH與LEA可以相互促進(jìn)及相互影響[5-6]。目前，用于評(píng)價(jià)高血壓心臟損害的方法主要包括心電圖、超聲心動(dòng)圖、心臟核磁共振成像(Cardiac magnetic resonance，CMR)，這些評(píng)價(jià)方法的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、實(shí)用性各不相同。現(xiàn)就高血壓心臟損害評(píng)價(jià)方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)的國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 心電圖

心電圖具有經(jīng)濟(jì)易得、操作簡(jiǎn)單、可重復(fù)性強(qiáng)等特點(diǎn)，尤其在合并心律失常的診斷上優(yōu)勢(shì)明顯，但其敏感性低，診斷價(jià)值遠(yuǎn)小于超聲心動(dòng)圖，然而，在一些條件相對(duì)落后的基層醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)診所、衛(wèi)生院等，其作為早期篩查手段，仍具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

1.1 LVH的心電圖評(píng)價(jià) 目前已有數(shù)十個(gè)心電圖診斷LVH的標(biāo)準(zhǔn)，其中以Sokolow-lyon電壓(SV1+RV5)標(biāo)準(zhǔn)和Cornell電壓標(biāo)準(zhǔn)最為經(jīng)典，其主要基于QRS電壓，但在實(shí)際解剖情況下，心電圖結(jié)果顯示增加的QRS電壓與心室壁增厚的部位與程度并非完全一致[7]。1995年，Okin等[8]首次提出，孤立的QRS電壓幅度與QRS持續(xù)時(shí)間相結(jié)合可能會(huì)提高診斷敏感性。Zhang等[9]研究對(duì)比Sokolow-lyon電壓(SV1+RV5)、Cornell電壓、Cornell電壓—時(shí)間乘積三種診斷LVH心電圖標(biāo)準(zhǔn)，其中Cornell電壓—時(shí)間乘積標(biāo)準(zhǔn)為：(RaVL+SV3) × QRS時(shí)程≥244mV/ms(男性)或 (RaVL+SV3+0.6) × QRS時(shí)程≥244mV/ms(女性)，計(jì)算得出Cornell電壓—時(shí)間乘積ROC曲線下面積最大。由此可見(jiàn)，Cornell電壓—時(shí)間乘積診斷LVH的價(jià)值更優(yōu)。盡管心電圖診斷LVH的敏感性較低，心電圖對(duì)診斷LVH仍有獨(dú)立預(yù)后價(jià)值[10]。

1.2 LAE的心電圖評(píng)價(jià) LAE的心電圖診斷主要表現(xiàn)為P波改變，目前已經(jīng)提出了幾種標(biāo)準(zhǔn)：(1)P波持續(xù)時(shí)間：Ⅱ?qū)?lián)P波持續(xù)時(shí)間≥120ms；(2)V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢(shì)(P-wave terminal force in lead V1,PTFV1)：V1導(dǎo)聯(lián)中P波負(fù)向振幅×持續(xù)時(shí)間≥4mV·ms；(3)P波彌散：P波持續(xù)時(shí)間最大值-最小值≥3.6ms；(4)P/PR：Ⅱ?qū)?lián)P波持續(xù)時(shí)間÷PR間期≥1.6。Jiang等[11]以超聲心動(dòng)圖測(cè)量計(jì)算左心房容積指數(shù)(Left atrial volume index，LAVI)≥34ml/m2作為診斷LAE標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)以上四種心電圖診斷LAE標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)PTFV1是唯一對(duì)LAE具有重要診斷價(jià)值的標(biāo)準(zhǔn)，敏感性為26%，特異性為91%。與心電圖診斷LVH相似，心電圖診斷LAE敏感性低，然而，心電圖診斷LAE，尤其是PTFV1異常，被證明可增加心房纖顫和缺血性卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[12]。

2 超聲心動(dòng)圖

超聲心動(dòng)圖可直觀地反映心臟解剖結(jié)構(gòu)，較心電圖具有更高的敏感性，但因其受操作者主觀影響，存在主觀差異性，準(zhǔn)確性可能較CMR低。由于超聲心動(dòng)圖實(shí)用性高，成本要求較低，在臨床中應(yīng)用最為廣泛。

2.1 LVH的超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià) 在臨床工作中，常常單純使用通過(guò)M 型超聲心動(dòng)圖測(cè)量得到的室間隔厚度 (Interventricular septal thickness，IVST)或左心室后壁厚度(Left ventricular posterior wall thickness，LVPWT)來(lái)診斷LVH，但通過(guò)單一經(jīng)線來(lái)評(píng)估顯然是不準(zhǔn)確的，其忽略了高血壓使左心室重構(gòu)過(guò)程中心室壁增厚的部位與程度的差異性，左心室質(zhì)量(Left ventricular mass, LVM)通過(guò)體表面積(Body surface area，BSA)校準(zhǔn)后得出左心室質(zhì)量指數(shù)(Left ventricular mass index, LVMI)是目前公認(rèn)超聲心動(dòng)圖診斷LVH的指標(biāo)。LVM主要可以通過(guò)M 型超聲心動(dòng)圖立方體法和三維超聲心動(dòng)圖測(cè)量和計(jì)算得到。三維超聲心動(dòng)圖可直接測(cè)量心肌體積，不依賴于幾何假設(shè)，其準(zhǔn)確性與CMR相似[13]，并且對(duì)于非向心型左室心構(gòu)型變化或合并冠脈病變可能特別準(zhǔn)確，但因其技術(shù)要求高、成本巨大，并且缺乏評(píng)估其可行性、實(shí)用性或預(yù)后價(jià)值的大規(guī)模臨床研究，目前僅有少數(shù)研究提出了三維超聲心動(dòng)圖評(píng)估LVH參考值，尚未有公認(rèn)的正常參考值范圍[14]。而相較于前者，M 型超聲立方體法應(yīng)用廣泛，操作簡(jiǎn)單、快速并且具有較小的測(cè)量可變性，有大量證據(jù)支持這種方法的準(zhǔn)確性，目前大多數(shù)評(píng)估LVM預(yù)后價(jià)值的研究都基于這種方法。根據(jù)2018年美國(guó)超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)發(fā)布的成人經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查指南[15]推薦的測(cè)量方法，分別測(cè)量出左心室舒張末期內(nèi)徑(Left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)、IVST、LVPWT。根據(jù)Devereux校正公式[14]計(jì)算LVM(g)=0. 8×1.04×[(LVEDD+IVST+LVPWT)3-LVEDD3]+0.6；LVMI(g/m2)=LVM/BSA。目前世界各個(gè)地區(qū)高血壓管理指南均較為統(tǒng)一推薦診斷LVH的標(biāo)準(zhǔn)為: LVMI>115g/m2(男性)、>95g/m2(女性)[4]。

2.2 LAE的超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià) 二維超聲心動(dòng)圖及M型超聲心動(dòng)圖主要通過(guò)測(cè)量左心房?jī)?nèi)徑、面積及容積來(lái)評(píng)估左心房大小。目前臨床上最常用的是通過(guò)二維或M型超聲心動(dòng)圖測(cè)量左心房前后徑(Left atrium antero-posterior diameter，LAD)來(lái)評(píng)價(jià)左心房大小，其操作相對(duì)簡(jiǎn)便及重復(fù)性好，但其局限性是假設(shè)LAE時(shí)各徑線改變是相近的，而實(shí)際上，在左心房重構(gòu)過(guò)程中，左心房大小受解剖位置和體型等因素影響，其前后徑、左右徑以及上下徑并非同步變化。顯然，僅以LAD作為評(píng)估左房大小的唯一測(cè)量值是不可取的，與LAD等經(jīng)線指標(biāo)相比，左心房容積(Left atrium volume, LAV) 對(duì)左心房的評(píng)估則更加準(zhǔn)確[14,16]。美國(guó)成人經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查指南[15]推薦通過(guò)長(zhǎng)度—面積法或改良Simpson法，進(jìn)行LAV的測(cè)量。應(yīng)用長(zhǎng)度—面積法時(shí)，在心尖四腔和心尖兩腔切面分別描繪心內(nèi)膜，分別測(cè)取心臟收縮末期兩切面左心房最小長(zhǎng)徑 (L)和左心房面積 (A1、 A2),通過(guò)公式LAV=8/3π[(A1)(A2)/(L)]計(jì)算得到LAV；應(yīng)用改良Simpson法時(shí)，直接人工手動(dòng)描繪上述兩個(gè)切面心內(nèi)膜，測(cè)量左心房面積后得到LAV。在理論上，改良Simpson法作更少的心臟幾何假設(shè)，比長(zhǎng)度—面積法更準(zhǔn)確，所以是在臨床實(shí)踐中測(cè)量LAV的首選方法[14]。測(cè)量出LAV后通過(guò)BSA校正得到LAVI。2015年ASE/EACVI 指南推薦LAVI正常上限為34ml/m2[17]，我國(guó)指南目前同樣推薦采用該標(biāo)準(zhǔn)[18]。采用實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖測(cè)量LAV，較二維超聲心動(dòng)圖基礎(chǔ)下的長(zhǎng)度—面積法、改良Simpson法具有更好的重復(fù)性及準(zhǔn)確性。有研究比較了二維、三維超聲心動(dòng)圖、CMR、有創(chuàng)心導(dǎo)管技術(shù)測(cè)量的LAV，結(jié)果表明通過(guò)三維超聲心動(dòng)圖測(cè)量所得的LAV準(zhǔn)確可靠[19]，但由于其技術(shù)及硬件要求高，未能廣泛應(yīng)用于臨床，而且目前缺乏大規(guī)模臨床研究，尚未有公認(rèn)的正常參考值。

目前關(guān)于評(píng)估LVH及LAE的超聲心動(dòng)圖參考值推薦主要來(lái)源于國(guó)外研究，但由于人種的不同，中國(guó)人與西方人心臟構(gòu)型及大小存在明顯差異。我國(guó)基于大樣本的全國(guó)性多中心超聲心動(dòng)圖研究——EMINCA研究[20],提供了我國(guó)成人超聲心動(dòng)圖的基本正常參考值。同時(shí)，該研究通過(guò)分析超聲心動(dòng)圖參數(shù)在不同性別、年齡分層中的差異，表明大多數(shù)參數(shù)在不同性別、年齡人群中差異大，推薦在應(yīng)根據(jù)性別及年齡對(duì)不同參考值范圍進(jìn)行分層，盡管在臨床實(shí)踐中應(yīng)用可能比較煩瑣，但其能更準(zhǔn)確評(píng)價(jià)我國(guó)人群高血壓心臟損害，仍值得推薦。

3 CMR

與超聲心動(dòng)圖相比，CMR具有更好的重復(fù)性及準(zhǔn)確性。CMR 擁有非常高的空間分辨率和組織對(duì)比度，可作為診斷LVH、LAE的金標(biāo)準(zhǔn)[21-22]，尤其延遲釓增強(qiáng)以及T1彌散成像對(duì)于診斷心肌纖維化優(yōu)勢(shì)明顯，然而CMR的成像質(zhì)量與是否合并心律失常、患者配合程度等相關(guān)，且成本價(jià)格高及其他特定的相關(guān)禁忌證(如金屬假體植入術(shù)后等)限制其在臨床實(shí)踐中的使用，所以并不用于常規(guī)診斷手段。但CMR仍是超聲心動(dòng)圖最有價(jià)值的替代方法，適用于聲窗不良的患者(如患有肺部疾病的患者)，并可用于鑒別不同病因引起的心臟結(jié)構(gòu)和功能病變。

綜上所述，高血壓的心臟損害主要表現(xiàn)為L(zhǎng)VH和LAE，相較于心電圖的低敏感性和CMR的高成本，超聲心動(dòng)圖具有較高敏感性和實(shí)用性，在臨床實(shí)踐中得到廣泛應(yīng)用。高血壓心臟損害的超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)方法上，通過(guò)單一徑線來(lái)評(píng)價(jià)LVH、LAE越來(lái)越不被認(rèn)可，已有少數(shù)研究表明，三維超聲心動(dòng)圖準(zhǔn)確性更高，但由于技術(shù)及硬件條件限制，未能廣泛應(yīng)用于臨床，同時(shí)缺乏大規(guī)模研究，尚未有公認(rèn)的正常參考值，未來(lái)需要進(jìn)行更多大規(guī)模、隨機(jī)對(duì)照研究，來(lái)進(jìn)一步佐證其準(zhǔn)確性及制定參考值范圍。目前M型或二維超聲心動(dòng)圖診斷LVH和LAE的參考標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際上已基本達(dá)成一致推薦意見(jiàn)，但其主要來(lái)源于基于白種人和(或)黑種人的研究，采用依據(jù)性別及年齡分層的中國(guó)成人超聲心動(dòng)圖正常參考值范圍能更準(zhǔn)確評(píng)價(jià)我國(guó)人群高血壓心臟損害，即使在臨床實(shí)踐中可能比較會(huì)煩瑣，但是，當(dāng)下計(jì)算機(jī)技術(shù)蓬勃發(fā)展，應(yīng)在中國(guó)成年人超聲心動(dòng)圖正常值參考范圍基礎(chǔ)上，開(kāi)發(fā)出能快速、準(zhǔn)確識(shí)別異常指標(biāo)的軟件程序，有利于臨床工作的進(jìn)行。