張文遠，李亞彭，張彥周

鄭州大學第一附屬醫(yī)院，河南鄭州450052

冠狀動脈慢性完全閉塞(CTO)定義為病程大于3個月的冠狀動脈完全閉塞，其發(fā)病率較高，占所有接受冠狀動脈造影(CAG)檢查患者的30%～50%[1-2]。隨著許多關于CTO血運重建獲益的研究結果的公布，新導管、新導絲等器械的發(fā)展以及醫(yī)生技術與經驗的積累，CTO病變血運重建的選擇率以及成功率得到大幅度的提高。側支循環(huán)是連接冠狀動脈間或同一冠脈不同部位的微小血管，當冠狀動脈發(fā)生完全閉塞時，生理性關閉狀態(tài)下的側支循環(huán)開放以發(fā)揮供血作用，其供血作用的強弱決定其所支配區(qū)域的心肌是否發(fā)生心肌梗死以及梗死的嚴重程度[3]。在急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者中，良好的側支循環(huán)可以降低血運重建后6個月及1年的病死率[4]，但對于CTO患者來說，相關的研究仍然缺乏。本研究觀察了側支循環(huán)對前降支慢性完全閉塞(LAD-CTO)病變血運重建患者預后的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018年1月～2018年6月在鄭州大學第一附屬醫(yī)院心內科收治的LAD-CTO血運重建成功的患者123例，均經臨床和CAG檢查證實為LAD-CTO。納入標準：①存在癥狀性心絞痛或其他資料顯示心肌缺血；②患者均接受經皮冠狀動脈介入治療(PCI)，并成功血運重建(血管殘余狹窄≤20%，前向血流3級)。排除標準：①嚴重的擴張型心肌病、肥厚型心肌病、瓣膜性心臟??；②嚴重的肝腎功能衰竭；③合并其他惡性疾病，預期壽命較短；④選擇強化藥物治療或血運重建失敗。按照Rentrop分級標準，根據(jù)術前CAG檢查結果顯示的側支循環(huán)程度，將123例患者分為側支循環(huán)不良組(Rentrop 0～1級，45例)、側支循環(huán)良好組(Rentrop 2～3級，78例)。側支循環(huán)不良組45例患者中，男30例、女15例，年齡(60.22±9.75)歲，糖尿病9例，高血壓25例，吸煙史10例，既往心肌梗死17例，既往經皮冠脈介入治療8例，既往冠脈旁路移植1例；側支循環(huán)良好組78例患者中，男60例、女18例，年齡(57.21±12.16)歲，糖尿病15例，高血壓50例，吸煙史25例，既往心肌梗死21例，既往經皮冠脈介入治療16例，既往冠脈旁路移植0例；兩組基本資料具有可比性(P均>0.05)。

1.2 兩組患者冠脈病變特點觀察 兩組患者均接受CAG檢查，由兩位專業(yè)介入醫(yī)師共同閱讀CAG結果并判定患者冠脈病變特點，如血管病變支數(shù)、多支CTO病變數(shù)量、LAD-CTO病變部位，并根據(jù)冠脈病變特點計算慢性完全閉塞病變介入策略預測評分(J-CTO評分)及冠脈病變評分(SYNTAX評分)。

1.3 兩組患者左心功能指標觀察 收集并比較兩組患者血運重建術前及隨訪時的左室射血分數(shù)(LVEF)、左室舒張末期容積(LVEDV)、左室收縮末期容積(LVESV)、左室短軸縮短率(FS)等左心功能指標。

1.4 兩組患者臨床終點觀察 患者均接受隨訪，中位隨訪時間15個月，隨訪主要終點為全因死亡，次要終點為心源性死亡、再發(fā)心肌梗死(MI)、支架內再狹窄(ISR)、再次血運重建、心衰再住院、腦卒中等主要心腦血管不良事件(MACCE)。全因死亡定義為任何原因所導致的死亡；心源性死亡定義為由于心臟不良事件導致的死亡；再發(fā)MI根據(jù)心肌梗死第四版通用定義；ISR定義為支架內膜增生超過血管直徑的50%；再次血運重建包括靶血管血運重建(TVR)和非靶血管血運重建(NTVR)，TVR定義為LAD再次血運重建，包括再次PCI或冠脈旁路移植術(CABG)；NTVR定義為非LAD病變的血運重建；心衰再住院定義為因心衰病情加重不耐受院外治療的再住院；腦卒中定義為腦出血或腦梗死；MACCE定義為心源性死亡、MI、ISR、再次血運重建、腦卒中的復合終點。

2 結果

2.1 兩組患者冠脈病變特點比較 側支循環(huán)不良組單支血管病變者8例、雙支血管病變者7例、多支血管病變者30例，多支CTO病變者12例，LAD-CTO病變位于開口6例、中段28例、近段8例、遠段3例；側支循環(huán)良好組單支血管病變者16例、雙支血管病變者16例、多支血管病變者46例，多支CTO病變者18例，LAD-CTO病變位于開口6例、中段49例、近段21例、遠段2例，兩組相比，P均>0.05。側支循環(huán)不良組J-CTO評分、SYNTAX評分分別為(1.51±0.59)、(23.31±5.36)分，側支循環(huán)良好組J-CTO評分、SYNTAX評分分別為(1.18±0.80)、(21.41±4.12)分，兩組相比，P均<0.05。

2.2 兩組患者左心功能指標比較 兩組患者左心功能指標比較見表1。由表1可知，隨訪時側支循環(huán)不良組LVEF、FS低于側支循環(huán)良好組(P均<0.05)，LVEDV、LVEDS高于側支循環(huán)良好組(P均<0.05)。

表1 兩組患者左心功能指標比較

2.3 兩組患者臨床終點比較 側支循環(huán)不良組全因死亡0例、心源性死亡0例、MI 2例、ISR 4例、TVR 3例、NTVR 1例、心衰再住院0例、腦卒中1例、MACCE 4例，側支循環(huán)良好組全因死亡2例、心源性死亡1例、MI 1例、ISR 10例、TVR 4例、NTVR 4例、心衰再住院1例、腦卒中0例、MACCE 14例，兩組相比，P>0.05。

3 討論

在本研究中，通過比較不同側支循環(huán)程度的LAD-CTO病變成功血運重建后的預后差異，結果發(fā)現(xiàn)，側支循環(huán)良好組的左心功能改善較側支循環(huán)不良組顯著，其他研究終點如全因死亡、心源性死亡、再發(fā)心梗、再次血運重建、腦卒中等MACCE方面并無明顯差異。這說明對于LAD-CTO病變患者來說，側支循環(huán)發(fā)展較好的病變，選擇血運重建有更高的獲益。

目前雖然部分研究[5-6]證實，CTO血運重建可改善患者心絞痛癥狀、改善左心功能、降低室性心律失常風險、提高對急性冠脈綜合征(ACS)的耐受、提高生存率，但CTO治療策略仍存在一些爭議，其原因在于近年來公布的多個隨機對照試驗(RCT)實驗[7]未得出統(tǒng)一的結論，甚至相互矛盾。最新發(fā)表的一項共納入了5個RCT研究的Mata分析[8]顯示，CTO血運重建治療和藥物強化治療相比，兩組在全因死亡率、心臟死亡率、自發(fā)性心肌梗死、支架內血栓形成、重復血運重建或LVEF變化方面來說沒有顯著性差異。

正常人心臟不同冠狀動脈之間或同一冠狀動脈不同部位之間有許多相互連接的側支血管，生理狀態(tài)下處于關閉狀態(tài)[9]。目前認為，血管閉塞后微循環(huán)的壓力梯度發(fā)生改變，之后是一系列級聯(lián)反應的發(fā)生，最終結果是側支循環(huán)開放或新的微循環(huán)生成。不同的研究[10]證實，年齡、性別、心絞痛的病程、是否合并高血壓、糖尿病、吸煙史是側支循環(huán)發(fā)生發(fā)展的相關因素，血清學指標如hs-CRP、NT-ProBNP等也被證實與側支循環(huán)的發(fā)生發(fā)展有關[11]。本研究中，我們注意到側支循環(huán)良好組與側支循環(huán)不良組對比，J-CTO評分與SYNTAX評分有統(tǒng)計學差異，這可能說明CTO閉塞段過長、合并迂曲、鈣化、其余血管嚴重狹窄與側支循環(huán)發(fā)育不良相關。

對于LAD-CTO來說，HENRIQUES等[12]研究的亞組分析顯示，與不接受CTO-PCI治療的患者相比，接受CTO-PCI治療的LAD-CTO患者的LVEF明顯升高，這表示對于左心室功能的影響最大的LAD，其血運重建對預后的影響較大。但LAD-CTO病變僅占所有CTO病變的20%-40%，當研究涉及所有CTO血管時，它的這種獲益有可能被綜合而不能在統(tǒng)計學上顯示出差異性。本研究研究對象為LAD-CTO成功血運重建的患者，未納入單純藥物治療的患者及介入治療失敗者，僅對比的是側支循環(huán)優(yōu)劣對預后的影響，未觀察到全因死亡、心源性死亡、再發(fā)心梗等預后資料的差異性。

研究[13]表明，良好的側支血管可以提供相當于90%狹窄的冠狀動脈的血流供應，可以滿足靜息時的心肌需求，但是即使是良好的側支循環(huán)，仍存在著心肌缺血，不能滿足運動時的心肌需氧。部分觀點[14]認為，CTO若有良好的側支循環(huán)，強化藥物治療并不劣于血運重建，但在其他的一些研究中得到了互相矛盾的結果。JIANG等[15]發(fā)現(xiàn)，對于側支循環(huán)良好的CTO病變患者來說，選擇血運重建組較強化藥物治療組在全因死亡、心源性死亡、再梗死、再次血運重建方面獲益。通常認為，若閉塞血管的側支循環(huán)較差，由該血管支配的區(qū)域內頓抑、冬眠心肌較少，而瘢痕心肌較多，即使進行血運重建，對于心室重構、心肌功能的改善仍不明顯，但需要注意的是，因為Rentrop分級的局限性，盡管肉眼觀察到側支循環(huán)不良，但并不意味著閉塞血管支配的心肌范圍內瘢痕心肌較多[16]。對于側支循環(huán)發(fā)育較好的CTO病變來說，恢復血運，有利于該血管支配心肌區(qū)域內的頓抑心肌、冬眠心肌的功能恢復，更有利于患者心功能的好轉。這與我們的研究結果一致，良好側支循環(huán)的LAD-CTO患者，其心功能改善更顯著。

本研究的局限性有以下幾點。第一，本研究是單中心、回顧性分析，樣本量不足，盡管全部納入了周期內的LAD-CTO患者，但由于選擇藥物治療者、失訪者較多，可能為研究結果帶來誤差。第二，側支循環(huán)充盈與否、充盈程度與行CAG時造影劑注射力度、注射時間相關，因為是回顧性影像分析，難以匹配到當時的操作醫(yī)師，因此可能對研究結果產生影響。第三，隨訪時間相對較短，在15個月的中位隨訪期間，可能難以看出臨床終點出現(xiàn)顯著差異。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，對于LAD-CTO行血運重建治療的患者，隨訪時發(fā)現(xiàn)左室功能指標較術前有所改善，這支持了CTO患者血運重建可改善左心室心肌重塑、改善心功能的觀點。在對比側支循環(huán)不同分級的兩組患者中我們發(fā)現(xiàn)，具有良好側支循環(huán)的CTO患者血運重建后心功能改善更為顯著。結合以往研究結果我們認為，對于LAD-CTO選擇血運重建是必要的、獲益的，具有良好側支循環(huán)的LAD-CTO患者可能獲益更大。本研究并未發(fā)現(xiàn)兩組患者短中期的預后差異，未來需要更進一步的大樣本隨機對照研究，更長的隨訪周期來論證側支循環(huán)在CTO患者中是否發(fā)揮了關鍵作用，是否是預后的獨立預測因子。