李子昂，雷印勝，王明華，鄭曉舟，苗強(qiáng)

山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，山東濟(jì)南250014

Stanford A型主動脈夾層是最兇險的心血管系統(tǒng)疾病之一。早在200年前，通過尸體解剖的手段，西方醫(yī)學(xué)便已經(jīng)存在關(guān)于主動脈夾層的相關(guān)認(rèn)知。1965年，DeBakey教授提出DeBakey分型以及1970年Daily教授提出Stanford分型，開啟了主動脈夾層治療的新時代，一直沿用至今。隨著外科手術(shù)及體外循環(huán)技術(shù)的日新月異，我國孫立忠教授團(tuán)隊提出主動脈夾層細(xì)化分型，使得中國主動脈夾層領(lǐng)域的外科治療突飛猛進(jìn)。在主動脈夾層的手術(shù)治療方案中，目前對于主動脈根部處理的方法眾多，各中心根據(jù)經(jīng)典術(shù)式亦進(jìn)行了改良，分為保留主動脈瓣的根部修復(fù)手術(shù)以及不保留主動脈瓣的根部置換手術(shù)兩種類型。盡管保留主動脈瓣的根部修復(fù)手術(shù)并非適用于全部患者，但是在主動脈夾層發(fā)病年輕化的背景下，這種避免抗凝治療的手術(shù)方式更容易被患者接受。單純連續(xù)縫合及經(jīng)典三明治縫合均是主動脈斷端的吻合方式，適用于保留主動脈瓣的根部修復(fù)手術(shù)。經(jīng)典三明治縫合是最早應(yīng)用于主動脈斷端吻合的方式，該方法由于使用毛氈條覆蓋加固，難以判斷吻合口出血位置，增加了主動脈根部修復(fù)的時間，并有遺留夾層的風(fēng)險。因此，相關(guān)縫合方式的改進(jìn)從未停止，尚未廣泛應(yīng)用的單純連續(xù)縫合法也是其中之一，該方法以“袖狀”結(jié)構(gòu)增加了人工血管與主動脈壁的對合面積，對主動脈壁加固效果更確切，可以精準(zhǔn)止血。本研究觀察了Stanford A型主動脈夾層術(shù)中單純連續(xù)縫合法與經(jīng)典三明治縫合法用于吻合主動脈根部斷端的效果，并進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年9月～2020年1月山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(山東省千佛山醫(yī)院)心外科收治的Stanford A型主動脈夾層患者32例，其中16例在Stanford A型主動脈夾層術(shù)中使用單純連續(xù)縫合吻合主動脈根部斷端，16例使用經(jīng)典三明治縫合吻合主動脈根部斷端，分別記為單純連續(xù)縫合組、經(jīng)典三明治縫合組。32例患者均因胸痛入院，主動脈CTA證實存在Stanford A型主動脈夾層。術(shù)前完善心臟超聲及心電圖檢查，心臟超聲未發(fā)現(xiàn)明顯主動脈瓣關(guān)閉不全，主動脈瓣無明顯器質(zhì)性病變，主動脈瓣存在因為夾層累及竇部導(dǎo)致主動脈竇擴(kuò)張而引起的中度以下關(guān)閉不全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腹腔臟器及下肢嚴(yán)重缺血；②術(shù)中發(fā)現(xiàn)主動脈瓣及根部難以成形，改行主動脈根部替換手術(shù)。

單純連續(xù)縫合組男12例、女4例，年齡34～60(52.5±11.5)歲，合并高血壓15例、腎功能不全1例、中度心包積液1例、腹主動脈夾層腔內(nèi)隔絕病史2例、冠心病2例、右腎動脈閉塞1例、竇性心律15例、房顫心律1例，左室射血分?jǐn)?shù)63.81%±2.83%，竇部直徑(37.5±4.91)mm，升主動脈內(nèi)徑(43.88±3.34)mm,合并輕中度主動脈瓣關(guān)閉不全2例；經(jīng)典三明治縫合組男10例、女6例，年齡31～72歲(50.7±7.5)歲，合并高血壓15例、腎功能不全1例、中度心包積液2例、累及右側(cè)冠狀動脈2例、冠心病2例、右腎動脈狹窄1例、竇性心律14例、房顫心律2例,左室射血分?jǐn)?shù)64.80%±4.49%，竇部直徑(39.0±8.13)mm，升主動脈內(nèi)徑(45.50±4.60)mm，合并中度主動脈瓣關(guān)閉不全3例；兩組基本資料具有可比性(P均>0.05)。

1.2 單純連續(xù)縫合、經(jīng)典三明治縫合方法 術(shù)前放置經(jīng)食道心臟超聲探頭，方便術(shù)中評估主動脈瓣成形效果及心肌動度、心臟排氣效果。選擇右鎖骨下橫切口及胸部正中切口，游離右鎖骨下動脈、升主動脈、右半主動脈弓、無名動脈，經(jīng)右鎖骨下動脈插供血管，右心房腔置房引流管，建立體外循環(huán)，經(jīng)右上肺靜脈根部置左心引流管。主動脈阻斷后切開主動脈壁，清除假腔內(nèi)血栓，剪除破碎的主動脈內(nèi)膜，用Prolene線懸吊并加固交界，修剪至竇管交界，取四分支人工血管主干一段，行人工血管與升主動脈近端吻合。單純連續(xù)縫合組首先將人工血管內(nèi)翻，然后使用4～0 Prolene線將人工血管與主動脈壁單純連續(xù)縫合，之后將人工血管外翻，形成“袖狀”結(jié)構(gòu)，以增加人工血管與主動脈壁的對合面積，起到確切的加固作用。經(jīng)典三明治縫合組在主動脈斷端內(nèi)外墊襯毛氈條，用4～0 Prolene線連續(xù)縫合加固，形成“毛氈條-主動脈壁-毛氈條”結(jié)構(gòu)，通過內(nèi)外的擠壓起到止血作用。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者手術(shù)時間、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、并行輔助時間、首個24小時胸腔引流量、術(shù)后呼吸機(jī)輔助通氣時間、ICU停留時間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)；觀察并記錄兩組患者手術(shù)前及手術(shù)后的左室射血分?jǐn)?shù)、主動脈竇部直徑、升主動脈內(nèi)徑等心臟超聲指標(biāo)。觀察并記錄兩組患者肺部感染、胸腔積液、截癱、呼吸功能不全等術(shù)后并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

兩組患者均手術(shù)成功，術(shù)中順利停止體外循環(huán)，未出現(xiàn)因吻合口廣泛滲血而導(dǎo)致二次開胸止血的情況，術(shù)后復(fù)查心電圖均未見明顯心肌缺血表現(xiàn)，復(fù)查心臟超聲檢查及主動脈CTA均無主動脈根部夾層殘留。

2.1 兩組手術(shù)時間、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、并行輔助時間比較 兩組手術(shù)時間、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、并行輔助時間比較見表1。由表1可知，單純連續(xù)縫合組手術(shù)時間、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、并行輔助時間均低于經(jīng)典三明治縫合組(P均<0.05)。

表1 兩組手術(shù)時間、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、并行輔助時間比較

2.2 兩組首個24小時胸腔引流量、術(shù)后呼吸機(jī)輔助通氣時間、ICU停留時間比較 兩組首個24小時胸腔引流量、術(shù)后呼吸機(jī)輔助通氣時間、ICU停留時間比較見表2。由表2可知，單純連續(xù)縫合組術(shù)后呼吸機(jī)輔助通氣時間低于經(jīng)典三明治縫合組(P<0.05)。

表2 兩組首個24小時胸腔引流量、術(shù)后呼吸機(jī)輔助通氣時間、ICU停留時間比較

2.3 兩組手術(shù)前后心臟超聲指標(biāo)比較 兩組手術(shù)前后心臟超聲指標(biāo)比較見表3。由表3可知，兩組手術(shù)后竇部直徑、升主動脈內(nèi)徑均低于手術(shù)前(P均<0.05)，兩組間手術(shù)前和手術(shù)后左室射血分?jǐn)?shù)、竇部直徑、升主動脈內(nèi)徑差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

表3 兩組手術(shù)前后心臟超聲指標(biāo)比較

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 單純連續(xù)縫合組術(shù)后出現(xiàn)肺部感染13例、胸腔積液5例、永久性截癱1例，經(jīng)典三明治縫合組術(shù)后出現(xiàn)肺部感染15例、胸腔積液6例、呼吸功能不全2例、膿毒癥及消化道出血1例、下肢血供障礙1例、多器官功能衰竭1例，兩組相比，P<0.05。

3 討論

根據(jù)美國成人心臟手術(shù)數(shù)據(jù)庫2011年～2012年的相關(guān)研究[1]顯示，Stanford A型急性主動脈夾層患者的總死亡率可達(dá)17%。雖然近年來死亡率已呈現(xiàn)明顯下降趨勢，但發(fā)病率依然較高[2]。研究[3]顯示，日本主動脈夾層患者術(shù)后的死亡率更高，主要與其老齡化相關(guān)，急性主動脈夾層對人類健康仍構(gòu)成巨大威脅。對于確診Stanford A型主動脈夾層的患者，及時進(jìn)行手術(shù)才是挽救生命的唯一方式。由于A型主動脈夾層常撕裂至主動脈根部，主動脈根部的處理方式常常是決定患者預(yù)后的核心問題。長期以來，關(guān)于不保留主動脈瓣的根部置換與保留主動脈瓣的根部修復(fù)孰優(yōu)孰劣的爭論一直在繼續(xù)，不保留主動脈瓣的根部置換治療降低了未來主動脈根部再次手術(shù)的風(fēng)險，亦帶來長期服用華法林抗凝而導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險。有證據(jù)[4]指明，主動脈根部置換的死亡率與并發(fā)癥發(fā)生率更高，也有證據(jù)[5]駁斥這一觀點。由于北美每年發(fā)生主動脈夾層例數(shù)相對較少，每個中心和外科醫(yī)生的經(jīng)驗有限[1]，而且美國患者的年齡偏大，與我國發(fā)病年齡構(gòu)成存在差異，因此，不能對北美的相關(guān)研究過分盲從。

山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(山東省千佛山醫(yī)院)心外科經(jīng)歷了不保留主動脈瓣的主動脈根部置換占絕大多數(shù)主動脈夾層手術(shù)病例，到目前保留主動脈瓣的主動脈根部修復(fù)占絕大多數(shù)。我們認(rèn)為，根據(jù)患者具體情況，個體化選擇主動脈根部置換與主動脈根部修復(fù)才是最為明智的方法。主動脈根部置換指征包括存在結(jié)締組織病(如馬凡綜合征)、原發(fā)性主動脈瓣病變或不可修復(fù)的主動脈瓣病變、主動脈根部顯著擴(kuò)張(>45 mm)及夾層累及多個冠狀竇或累及主動脈瓣環(huán)[6-7]，此類情況在我國主動脈夾層患者中的發(fā)生比例相對較低?？偟膩碚f，由于多數(shù)主動脈夾層患者未合并主動脈瓣器質(zhì)性病變，對于主動脈瓣未發(fā)生關(guān)閉不全的病例，或者因夾層累及竇部導(dǎo)致瓣環(huán)擴(kuò)張而引起的中度以下主動脈瓣關(guān)閉不全的病例，通過交界懸吊以及加固主動脈根部、消滅假腔的手術(shù)方式，可以取得良好效果。中國主動脈夾層患者的平均發(fā)病年齡相對國外年輕，術(shù)后仍有較長的生存時間，保留主動脈瓣膜的手術(shù)更有利于保證生活質(zhì)量，不服用抗凝藥物更有利于促進(jìn)早期假腔內(nèi)血栓形成，避免了因為服用抗凝藥物帶來的出血、栓塞并發(fā)癥，也避免了遠(yuǎn)期人工瓣膜的相關(guān)并發(fā)癥，手術(shù)更容易被患者及家屬接受[8]。

主動脈夾層的主要病理變化在于大血管病變，臨床上多數(shù)患者未合并主動脈瓣基礎(chǔ)病變，部分患者存在因夾層累及主動脈竇部或瓣環(huán)，導(dǎo)致出現(xiàn)主動脈瓣關(guān)閉不全。我們的體會是：若主動脈竇部及竇管交界正常，或者在夾層撕裂不嚴(yán)重的情況下，可以考慮主動脈瓣成形外加主動脈根部的修復(fù)；但是對于二葉式主動脈瓣畸形或者竇部破壞嚴(yán)重導(dǎo)致成形困難的情況，應(yīng)該優(yōu)先考慮根部替換手術(shù)，尤其是過于年輕的患者，高血壓及動脈粥樣硬化的發(fā)生率低，有更大的可能性存在馬凡綜合征或主動脈瓣二葉式畸形[2]，不慎的處理方式會增加遠(yuǎn)期的全因死亡率[9]，而且年輕患者術(shù)后有更長的時間發(fā)展為主動脈根部瘤，必須將此類事件的發(fā)生概率與手術(shù)風(fēng)險相權(quán)衡，進(jìn)行最優(yōu)選擇[6]。

近年來，伴隨術(shù)中經(jīng)食管心臟超聲的發(fā)展與普及，為臨床醫(yī)生提供了巨大便利。我們于心臟手術(shù)開始前常規(guī)放置經(jīng)食管心臟超聲探頭，其主要目的在于：①手術(shù)前進(jìn)一步明確診斷，為手術(shù)方式的選擇提供依據(jù)；②評估瓣膜成形完成后的效果，若效果不滿意，可再次阻斷行成形手術(shù)，或改為根部替換手術(shù)。研究[10]認(rèn)為，現(xiàn)代心臟手術(shù)的治療目的不應(yīng)僅僅局限于手術(shù)的生存，還應(yīng)考慮術(shù)后的長期生存狀況。正是由于上述原因，使得近些年來主動脈根部修復(fù)手術(shù)的比例遠(yuǎn)高于主動脈根部替換手術(shù)，這與國外的相關(guān)報道一致[8]。

主動脈根部斷端的吻合是主動脈根部修復(fù)手術(shù)的關(guān)鍵，常用的方式有直接吻合、動脈外膜內(nèi)翻技術(shù)、經(jīng)典三明治縫合[8]。經(jīng)典三明治縫合主要通過于主動脈壁內(nèi)外放置毛氈條并與主動脈壁吻合，起到加強(qiáng)主動脈壁的作用，亦能達(dá)到壓迫閉合假腔的目的[11]。我們采用單純連續(xù)縫合的具體方法為：首先將人工血管內(nèi)翻，于主動脈瓣上方、竇管交界水平將其與外側(cè)的主動脈壁單純連續(xù)縫合，固定后將人工血管外翻，可以達(dá)到有效止血的目的。本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)后竇部直徑、升主動脈內(nèi)徑均低于手術(shù)前，且兩組間數(shù)據(jù)比較未見明顯統(tǒng)計學(xué)差異，說明兩種斷端吻合方式均是主動脈根部修復(fù)的可靠方法。而單純連續(xù)縫合組手術(shù)時間、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、并行輔助時間、術(shù)后呼吸機(jī)輔助時間、并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)均明顯小于經(jīng)典三明治縫合組，提示單純連續(xù)縫合要更優(yōu)于經(jīng)典三明治縫合。我們認(rèn)為，由于經(jīng)典三明治縫合存在毛氈條的覆蓋，一旦發(fā)生吻合口出血，會難以判斷出血位置，處于急性水腫期的主動脈壁會增加操作的難度，有時反復(fù)止血的結(jié)果適得其反，造成吻合口廣泛滲血，反復(fù)操作也將增加體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)時間，由此加重血細(xì)胞的破壞和凝血成分的丟失，以至于進(jìn)入“出血-止血-滲血”的惡性循環(huán)，手術(shù)時間的明顯增加造成患者術(shù)后需要呼吸機(jī)輔助呼吸的時間延長，也相應(yīng)增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率,尤其是長時間使用呼吸機(jī)導(dǎo)致的肺部感染及相關(guān)并發(fā)癥。此外，對于主動脈夾層累及主動脈竇部的情況，術(shù)后血液可經(jīng)過吻合口縫線的間隙進(jìn)入假腔，易發(fā)生遺留夾層的風(fēng)險。

相比經(jīng)典三明治縫合，我們認(rèn)為單純連續(xù)縫合有以下優(yōu)勢：①操作更為簡練，使得處理主動脈根部的速度更快，縮短了手術(shù)時間，降低了缺血再灌注，由此減少了體外循環(huán)對于血液成分的破壞及全身灌注的影響；②方便手術(shù)過程中對主動脈根部的顯露，利于均勻縫合；③特殊的吻合方法使得人工血管與主動脈壁形成了類似“袖狀”結(jié)構(gòu)，人工血管與主動脈組織內(nèi)膜接觸，增加了對合面積，更有效壓迫假腔，對主動脈壁加固效果確切；④減少了縫線對于主動脈的切割，且一旦出現(xiàn)漏血，可以準(zhǔn)確加針縫合達(dá)到精準(zhǔn)止血，避免了盲目加針止血的窘境；⑤主動脈腔內(nèi)未使用毛氈條，有利于對冠狀動脈的保護(hù)，尤其是對于冠脈開口較低的患者更為有益；⑥避免了經(jīng)典三明治縫合導(dǎo)致主動脈根部縮小的弊端，避免毛氈條或氈片對主動脈瓣開啟的血流動力學(xué)影響。

由于我們以單純連續(xù)縫合取代經(jīng)典三明治縫合的時間較短，因此，本研究存在一定的局限性，首先是樣本量少，其次是對照患者無法達(dá)到理想的同質(zhì)性和徹底的隨機(jī)化。但是，通過兩組間對比和組內(nèi)對比，我們認(rèn)為單純連續(xù)縫合與經(jīng)典三明治縫合都是主動脈根部修復(fù)的可靠方法，而單純連續(xù)縫合要更優(yōu)于經(jīng)典三明治縫合。

經(jīng)過數(shù)十年外科技術(shù)的發(fā)展以及對疾病認(rèn)知的進(jìn)步，我們對主動脈夾層的治療成功率在不斷增加。但有證據(jù)[12]證實，同一般人群相比，主動脈夾層患者的長期全因死亡率仍然是顯著提高的，且改善預(yù)后的靶點仍然不明確，可能與這些患者的醫(yī)療方案和隨訪方案仍然不夠嚴(yán)格，無法防止主動脈相關(guān)和非心血管事件死亡有關(guān)[13]。因此，外科醫(yī)生不再滿足于降低患者死亡率，而是致力于進(jìn)一步降低并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者康復(fù)，降低患者遠(yuǎn)期全因死亡率。

綜上所述，單純連續(xù)縫合與經(jīng)典三明治縫合均是Stanford A型主動脈夾層術(shù)中主動脈根部斷端吻合的安全方式，能有效縮小竇部直徑及升主動脈內(nèi)徑；單純連續(xù)縫合較經(jīng)典三明治縫合手術(shù)時間更短、并發(fā)癥更少、術(shù)后恢復(fù)更快。