熊敏涵，秦恩杰，袁煒，孟沙，沐超，成瑩，胡新榮

·調(diào)查與研究·

C-myc過(guò)表達(dá)促進(jìn)宮頸上皮內(nèi)瘤變的Meta分析

熊敏涵，秦恩杰，袁煒，孟沙，沐超，成瑩，胡新榮

523000 東莞，廣東醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理教研室

宮頸癌（cervical cancer，CC）是我國(guó)最常見(jiàn)的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤之一，對(duì)女性健康造成了巨大的威脅。據(jù)報(bào)道，近年來(lái)我國(guó)每年新發(fā)宮頸癌患者 10 萬(wàn)余人，宮頸癌患者的死亡率為 2.60/10 萬(wàn)[1]。隨著對(duì)宮頸癌發(fā)病機(jī)制研究的進(jìn)一步深化，發(fā)現(xiàn)宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展與原癌基因的表達(dá)失衡、細(xì)胞生長(zhǎng)周期的調(diào)節(jié)紊亂等因素存在密切關(guān)系[2]。宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intra-epithelial neoplasia，CIN）與宮頸癌密切相關(guān)，其中，宮頸 CIN II ~ CIN III 具有發(fā)展為宮頸癌的潛在風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)行宮頸癌致病機(jī)制的研究，積極尋找可靠的診治靶點(diǎn)，對(duì)于提高宮頸癌患者的生存率、改善患者預(yù)后具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的、并提供原始數(shù)據(jù)的 C-myc 蛋白在 CINs 中表達(dá)差異的病例-對(duì)照研究，文種限中、英文。C-myc 蛋白檢測(cè)方法為鏈菌素親生物素-過(guò)氧化物酶免疫組織化學(xué)法（SP 法，陽(yáng)性界定值 > 10%）。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①全部受試者取材前都未經(jīng)放療或化療；②病例診斷標(biāo)準(zhǔn)明確，研究方法相似，且為病例-對(duì)照研究；③全部受試者不界定種族和國(guó)籍。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①無(wú)相應(yīng)對(duì)照組及對(duì)照來(lái)源；②非 SP 法或陽(yáng)性判定標(biāo)準(zhǔn)不一致；③相同作者重復(fù)報(bào)道；④綜述和摘要。

1.2 檢索策略

檢索自數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)到 2019 年 10 月期間 CNKI、PubMed、Embase、 Medline、CBMdisc、維普及萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)，并輔以文獻(xiàn)追溯的方法。中文檢索詞包括宮頸上皮內(nèi)瘤變、病例對(duì)照研究。英文檢索詞包括 C-myc；cervical intraepithelial neoplasias；case-control study。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

文獻(xiàn)的篩選、提取由兩位研究人員獨(dú)立進(jìn)行，最終根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)決定文獻(xiàn)是否被納入。提取內(nèi)容包括：文題、編號(hào)、作者姓名、發(fā)表年限、納入病例年齡范圍、樣本大小、CINs 中 C-myc 表達(dá)陽(yáng)性例數(shù)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

首先通過(guò) RevMan5.3 對(duì)各個(gè)納入研究進(jìn)行程序性操作分析。其中效應(yīng)量的選擇經(jīng)查找相關(guān)資料，選定優(yōu)勢(shì)比（OR）和 95% 可信區(qū)間（95%CI）。先對(duì)所納原始數(shù)據(jù)行異質(zhì)性檢驗(yàn)（χ2檢驗(yàn)，α = 0.1）。采用值及2進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若> 0.10，各研究間不存在異質(zhì)性，若< 0.10，研究間存在異質(zhì)性。2代表研究間的異質(zhì)性水平，可分為4 級(jí)：0 ~ 40% 表示各研究間存在輕度異質(zhì)性；40% ~ 60% 表示各研究間存在中度異質(zhì)性；60% ~ 75% 表示各研究間異質(zhì)性較大；75% ~ 100% 表示各研究間存在非常大的異質(zhì)性。根據(jù) Cochrane 建議，推薦2不宜大于 40%，其異質(zhì)性可以接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；反之異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，需通過(guò)敏感性分析，尋找到異質(zhì)性原因，以消除其影響。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索 345 篇相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)篩選后，共納入 10篇[3-12]文獻(xiàn)，共1744 例受試者，包含正常宮頸（NC 組） 302 例和 CINs 968 例（其中 CIN I 337 例、CIN II303 例、CIN III 328 例），宮頸癌組 474 例。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖 1。

2.2 納入研究的基本特征和方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

其中 10 個(gè)研究報(bào)道了 NC 組、 CIN I級(jí)、CIN II級(jí)、CIN III級(jí)、宮頸癌組中 C-myc 的蛋白表達(dá)情況[3-12]。納入研究相關(guān)信息和 NOS 評(píng)分見(jiàn)表 1。

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 CIN 組與 NC 組 共 10 個(gè)研究報(bào)道了 CIN 組（968 例）與 NC 組（302 例）中 C-myc 蛋白表達(dá)情況[3-12]。森林圖顯示2= 55%，= 0.02，各組間存在中度異質(zhì)性，符合隨機(jī)效應(yīng)模型條件，可知關(guān)于 C-myc 蛋白表達(dá)陽(yáng)性率，CIN 組大于 NC 組[OR = 10.74，（4.34，26.55），< 0.00001]（圖 2）。

2.3.2 宮頸癌組與 CIN 組 共 10 個(gè)研究報(bào)道了宮頸癌組（474 例）與 CIN 組（968 例）中 C-myc 蛋白表達(dá)情況[3-12]。森林圖顯示2= 66%，= 0.002，各組間存在高度異質(zhì)性，符合隨機(jī)效應(yīng)模型條件，可知關(guān)于 C-myc 蛋白表達(dá)陽(yáng)性率，宮頸癌組大于 CIN 組[OR = 7.79，95%CI（4.51，13.45），< 0.00001]（圖 3）。

圖 1 文獻(xiàn)篩選流程與結(jié)果

表 1 納入研究基本特征和 NOS 評(píng)分

2.3.3 CIN I與 NC 組 共 10 個(gè)研究報(bào)道了 CIN I組（337 例）與 NC 組（302 例）中 C-myc 的蛋白表達(dá)情況[3-12]。森林圖顯示2= 33%，= 0.14，各組間無(wú)異質(zhì)性，符合固定效應(yīng)模型條件，可知關(guān)于 C-myc 表達(dá)陽(yáng)性率，CIN I組大于 NC 組[OR = 5.83，95%CI（3.26，10.44），< 0.00001]（圖 4）。

2.3.4 CIN II組與 CIN I組 共 10 個(gè)研究報(bào)道了 CIN II 組（303 例）與CIN I組（337 例）中 C-myc 的蛋白表達(dá)情況[3-12]。森林圖顯示2= 32%，= 0.15，各組間無(wú)異質(zhì)性，符合固定效應(yīng)模型條件，可知關(guān)于 C-myc 表達(dá)陽(yáng)性率，CIN II組大于 CIN I組[OR = 2.24，95%CI（1.55，3.24），< 0.0001]（圖 5）。

2.3.5 CIN III組與 CIN II組 共 10 個(gè)研究報(bào)道了 CIN III組（328 例）與 CIN II組（303 例）中 C-myc 的蛋白表達(dá)情況[3-12]。森林圖顯示，2= 27%，= 0.20，各組間無(wú)異質(zhì)性，符合固定效應(yīng)模型條件，可知關(guān)于 C-myc 表達(dá)陽(yáng)性率，CIN III組大于 CIN II組[OR = 3.48，95%CI（2.40，5.06），< 0.00001]（圖 6）。

圖 2 CIN 組與 NC 組 C-myc 蛋白表達(dá)的 Meta 分析

圖 3 宮頸癌組與 CIN 組 C-myc 蛋白表達(dá)的 Meta 分析

圖 4 CIN I 與 NC 組 C-myc 蛋白表達(dá)的 Meta 分析

2.3.6 宮頸癌組與 CIN III組 共 10 個(gè)研究報(bào)道了宮頸癌組（474 例）與CIN III組（328 例）中 C-myc 的蛋白表達(dá)情況[3-12]。森林圖顯示2= 72%，= 0.0002，各組間存在高度異質(zhì)性，符合隨機(jī)效應(yīng)模型條件，可知關(guān)于 C-myc 表達(dá)陽(yáng)性率，宮頸癌組大于 CIN III組[OR = 2.95，95%CI（1.38，6.33），= 0.005]（圖 7）。

2.3.7 敏感性分析 為探究各研究間的異質(zhì)性是否由單個(gè)研究引起的，本研究就具有中高度異質(zhì)性的 CIN 組與 NC 組、宮頸癌組與CIN 組、宮頸癌組與CIN III組的研究進(jìn)行敏感性分析，通過(guò)逐個(gè)剔除單個(gè)研究對(duì)合并效應(yīng)進(jìn)行分析，見(jiàn)表 2 ~ 4。

CIN 組與 NC 組中納入所有研究的 C-myc 蛋白表達(dá)的合并效應(yīng)為OR = 10.74，95%CI（4.34，26.55），2=

55%，< 0.00001。表 2 中顯示剔除劉海青[5]的研究后，OR = 7.96，95%CI（3.92，16.14），2= 26%，< 0.00001，異質(zhì)性顯著降低。剔除其他單個(gè)研究后，OR 為9.46 ~ 13.22，2為 48% ~ 61%，< 0.00001，異質(zhì)性變化不明顯。

圖 5 CIN II 組與 CIN I 組 C-myc 蛋白表達(dá)的 Meta 分析

圖 6 CIN III 組與 CIN I 組 C-myc 蛋白表達(dá)的 Meta 分析

圖 7 宮頸癌組與 CIN III 組 C-myc 蛋白表達(dá)的 Meta 分析

宮頸癌組與 CIN 組中納入所有研究的 C-myc 蛋白表達(dá)的合并效應(yīng)為OR = 7.79，95%CI（4.51，13.45），2= 66%，< 0.00001。表 3 中顯示剔除車愛(ài)文[8]的研究后，OR = 6.40，95%CI（4.03，10.17），2= 50%，< 0.00001，異質(zhì)性降低較明顯。剔除其他單個(gè)研究后，OR 為7.17 ~ 8.81，2為 61% ~ 69%，< 0.00001，異質(zhì)性變化不明顯。

宮頸癌組與 CIN III組中納入所有研究的 C-myc 蛋白表達(dá)的合并效應(yīng)為OR = 2.95，95%CI（1.38，6.33），2= 72%，= 0.0002。表 4 中顯示剔除車愛(ài)文[8]的研究后，OR = 2.20，95%CI（1.19，4.09），2= 54%，= 0.01，異質(zhì)性降低較明顯。剔除其他單個(gè)研究后，OR 為 2.51 ~ 8.56，2為 68% ~ 75%，為 0.003 ~ 0.02，異質(zhì)性變化不明顯。

表 2 剔除單個(gè)研究后 CIN 組與 NC 組的合并效應(yīng)

表 3 剔除單個(gè)研究后宮頸癌組與 CIN 組的合并效應(yīng)

表 4 剔除單個(gè)研究后 CIN III 組與宮頸癌組的合并效應(yīng)

3 討論

宮頸癌是臨床常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤之一，其發(fā)病率居女性惡性腫瘤第二位。隨著宮頸癌病因?qū)W的研究發(fā)展，發(fā)現(xiàn)它的發(fā)生和發(fā)展是一個(gè)長(zhǎng)期的、多因素相關(guān)的復(fù)雜病理過(guò)程[13-14]。

研究報(bào)道，由 CINs 各級(jí)別轉(zhuǎn)歸至宮頸癌的發(fā)生率分別為 15%、30% 和 45%[15]。但是由什么原因促使 CINs 進(jìn)展還未可知。因此，找到一個(gè)相關(guān) CINs 進(jìn)展的分子標(biāo)志，對(duì)進(jìn)展型 CINs 的早期診斷及早期治療并中斷宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展尤為重要。

C-myc 基因位于 8 號(hào)染色體長(zhǎng)臂 24 區(qū)域（8q24），全長(zhǎng) 6 ~ 7 kb，含有3 個(gè)外顯子[16]。C-myc 作為癌干細(xì)胞重編程因子，促進(jìn)癌細(xì)胞無(wú)限增殖及增加惡性程度[17-18]，C-myc 的表達(dá)預(yù)示癌干細(xì)胞特性的形成[19]，可作為預(yù)測(cè)子宮頸疾病進(jìn)展的標(biāo)志物。

本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，C-myc 基因在 NC 組中相對(duì)低表達(dá)，在 CIN I~ CIN II 相對(duì)中等表達(dá)，在 CIN III及宮頸癌中相對(duì)高表達(dá)，與一些學(xué)者的獨(dú)立研究報(bào)道的結(jié)果[3-5, 7-12]一致，提示 C-myc 異常表達(dá)可增加正常宮頸向癌前病變發(fā)生的可能，并且在不同級(jí)別的 CINs 中，C-myc 表達(dá)趨勢(shì)同 CINs 嚴(yán)重程度相符合，表明 C-myc 可以促進(jìn) CINs 的進(jìn)展。然而，在以往的相關(guān)報(bào)道中，C-myc 表達(dá)趨勢(shì)并不都同 CINs 嚴(yán)重程度相符合。例如，施浩帆等[6]認(rèn)為 CIN 組和 NC 組相比，C-myc 陽(yáng)性表達(dá)無(wú)顯著差異，可能與獲取的樣本來(lái)自同一醫(yī)院等相關(guān)。

本研究結(jié)果在較大數(shù)據(jù)層面支持 C-myc 蛋白表達(dá)在 NC 組、CINs組、宮頸癌組以及 CINs 各個(gè)級(jí)別比較中差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜上所述，C-myc 過(guò)表達(dá)促進(jìn)了CINs 的發(fā)生和發(fā)展，檢測(cè) C-myc 的表達(dá)有助于 CINs 的診斷及進(jìn)展型 CINs 的預(yù)測(cè)。

本次研究雖已有較為全面的研究方法，但不排除存在一定的局限性：①只收集了公開(kāi)發(fā)表的相關(guān)中文文獻(xiàn)，沒(méi)有查找到數(shù)據(jù)信息符合的英文文獻(xiàn)，且文獻(xiàn)數(shù)量偏少，不能排除發(fā)表偏倚的影響；②各研究使用的組織標(biāo)本的處理方法、免疫組化操作及評(píng)價(jià)方法等因素可能會(huì)影響原始數(shù)據(jù)的一致性。因此，需要開(kāi)展更多高質(zhì)量的研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí) C-myc 的表達(dá)有助于 CINs 的診斷及進(jìn)展型 CINs 的預(yù)測(cè)。

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10.3969/j.issn.1673-713X.2020.06.015

國(guó)家自然科學(xué)基金（81572566）

胡新榮，Email：huxinrong@gdmu.edu.cn

2020-03-25