李樹華，趙小龍，鄧偉△，蔣振華

急性鼻竇炎是鼻竇黏膜的急性化膿性炎癥，是耳鼻咽喉科常見疾病，主要表現(xiàn)為持續(xù)性流膿涕、鼻塞、嗅覺(jué)下降、頭昏痛等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)眶內(nèi)感染、視神經(jīng)炎、失明、顱內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥［1］。傳統(tǒng)祛痰治療途徑是經(jīng)口給藥，胃腸道吸收經(jīng)血液循環(huán)分布于組織器官，最終達(dá)到稀化鼻腔和鼻竇分泌物、改善鼻黏膜纖毛活性，促進(jìn)黏液排出、恢復(fù)鼻腔鼻竇生理功能的效果［2］。N-乙酰半胱氨酸（NAcety-L-lcysteine，NAC）霧化治療已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于下呼吸道疾病的祛痰治療，并證實(shí)其祛痰效果佳、安全性好。目前有關(guān)NAC 霧化治療急性鼻竇炎的研究報(bào)道尚少見。NAC 通過(guò)霧化吸入給藥，可以直接作用于鼻腔、鼻竇的黏膜及分泌物，提高局部組織對(duì)藥物的生物利用度，發(fā)揮強(qiáng)效祛痰等作用。本研究通過(guò)觀察用NAC 霧化吸入治療急性鼻竇炎的效果，并分析其對(duì)機(jī)體炎性因子和免疫因子的影響，為急性鼻竇炎的臨床治療尋求一種更為安全、有效的祛痰藥物和給藥途徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年1—12 月于綿陽(yáng)市中心醫(yī)院耳鼻咽喉就診的急性鼻竇炎患者164例，其中男85例，女79例；年齡10～65 歲，平均（35.50±17.32）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜10歲；病程＞12 周；就診前接受過(guò)抗菌、抗炎治療；對(duì)NAC 過(guò)敏；有過(guò)鼻部手術(shù)；合并鼻息肉或者鼻腔腫瘤；患者或家屬不愿行相關(guān)檢查；存在哮喘、呼吸困難、眶內(nèi)感染、顱內(nèi)感染等嚴(yán)重合并癥。所有患者均同意治療方案并簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組82例。2組患者性別、年齡、吸煙、飲酒及合并糖尿病比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

Tab.1 Comparison of basic characteristics between the two groups表1 2組患者一般資料比較

1.2 治療方法 2組患者均給予常規(guī)治療方案：頭孢呋辛酯片（0.25 g/次，每日2次，口服）+曲安奈德鼻噴霧劑（每側(cè)鼻孔2撳/次，每日2次，噴鼻）+生理鹽水鼻噴霧劑（每側(cè)鼻孔2撳/次，每日6次，噴鼻）；給藥1周。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，試驗(yàn)組聯(lián)合用NAC注射劑（3 mL∶0.3 g）霧化吸入治療，對(duì)照組聯(lián)合生理鹽水3 mL霧化吸入治療，每次1支，每日2次。

1.3 主要試劑與儀器 人腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）-α 檢測(cè)試劑盒（上海佰曄生物科技中心），人白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-6/8/10檢測(cè)試劑盒（上海恒遠(yuǎn)生物科技有效公司），采用化學(xué)發(fā)光標(biāo)記免疫分析儀（型號(hào)：A2000，鄭州安圖生物工程股份有限公司）進(jìn)行檢測(cè)。人免疫球蛋白IgG/A/M 定量測(cè)定試劑盒（上?？迫A生物工程股份有限公司），采用西門子BNⅡ特定蛋白分析儀（型號(hào)：MCH.CLCI-005，德國(guó)西門子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品有限公司）進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 測(cè)量指標(biāo)

1.4.1 標(biāo)本采集 在治療初及治療1周時(shí)，清晨空腹采集患者肘靜脈血，溫室下靜置10 min 后，以3 000 r/min 離心10 min，分離、提取血清，于-80 ℃保存，待檢測(cè)炎性因子和免疫因子備用，注意避免反復(fù)凍融。

1.4.2 炎性因子檢測(cè) 冷凍樣本緩慢恢復(fù)至室溫，輕柔混勻。采用化學(xué)發(fā)光標(biāo)記免疫分析法，檢測(cè)用發(fā)光物質(zhì)吖啶酯類標(biāo)記的TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10，檢測(cè)過(guò)程嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

1.4.3 免疫因子檢測(cè) 取制備好的血清標(biāo)本，于37 ℃混勻，孵育5 min，采用免疫速率散射比濁法檢測(cè)IgG、IgA、IgM，檢測(cè)過(guò)程嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

1.4.4 病情評(píng)估 采用視覺(jué)模擬量表評(píng)分（visual analogue scale，VAS）［2］評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括膿涕、鼻塞、嗅覺(jué)下降、頭面部脹痛等方面，得分越高則病情越重，其中0～3分為輕度，4～7分為中度，8～10分為重度。

1.4.5 鼻內(nèi)鏡檢查 依據(jù)鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果，采用Lund-Kennedy 評(píng)分系統(tǒng)［2］對(duì)“水腫”、“鼻漏”進(jìn)行評(píng)價(jià)。（1）水腫：0分=無(wú)，1分=輕度，2分=嚴(yán)重；（2）鼻漏：0分=無(wú)，1分=清亮、稀薄鼻漏，2分=黏稠、膿性鼻漏；每側(cè)0～4分，總分0～8分。

1.4.6 療效評(píng)估 參照文獻(xiàn)［3-4］進(jìn)行療效評(píng)估。顯效：臨床癥狀基本消失，鼻竇無(wú)明顯壓痛，鼻腔內(nèi)未見明顯膿性分泌物；有效：臨床癥狀緩解，鼻竇壓痛減輕，鼻腔內(nèi)可見少量膿性分泌物；無(wú)效：臨床癥狀仍存在，鼻竇壓痛無(wú)減輕，鼻腔內(nèi)可見較多膿性分泌物?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后炎性因子水平的比較 治療前，2 組患者TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10 水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，2組患者TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10水平較治療前明顯降低，且試驗(yàn)組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

Tab.2 Comparison of inflammatory factors before and after treatment between the two groups of patients表2 2組患者治療前后炎性因子水平的比較（n=82，±s）

Tab.2 Comparison of inflammatory factors before and after treatment between the two groups of patients表2 2組患者治療前后炎性因子水平的比較（n=82，±s）

＊P＜0.05；表3、4同

組別對(duì)照組試驗(yàn)組t TNF-α（μg/L）治療前3.87±0.72 3.95±0.78 0.782治療后2.02±0.31 1.12±0.15 3.375＊t t 3.732＊5.216＊IL-6（ng/L）治療前13.87±3.75 14.26±3.64 1.241治療后6.39±1.88 4.87±3.75 2.976＊16.725＊23.271＊組別對(duì)照組試驗(yàn)組t IL-8（ng/L）治療前4.63±0.72 4.54±0.64 0.694治療后2.24±0.83 1.23±0.45 2.551＊t t 4.583＊8.641＊IL-10（ng/L）治療前23.41±3.58 24.53±3.12 1.078治療后20.03±4.24 15.62±2.47 6.572＊7.365＊11.372＊

2.2 2組患者治療前后免疫因子水平的比較 治療前，2 組患者IgG、IgA、IgM 水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，2 組患者IgG、IgA、IgM 水平較治療前升高，且試驗(yàn)組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

Tab.3 Comparison of immune factors before and after treatment between the two groups表3 2組患者治療前后免疫因子水平的比較（g/L，±s）

Tab.3 Comparison of immune factors before and after treatment between the two groups表3 2組患者治療前后免疫因子水平的比較（g/L，±s）

組別對(duì)照組試驗(yàn)組t n IgG t 82 82治療前6.27±1.15 6.12±1.35 0.415治療后7.24±1.26 8.75±1.31 2.372＊3.641＊4.575＊組別對(duì)照組試驗(yàn)組t IgA IgM治療前0.69±0.18 0.65±0.07 0.216治療后1.02±0.11 1.32±0.14 2.863＊t t 4.168＊5.724＊治療前0.51±0.13 0.54±0.17 0.102治療后0.89±0.04 1.09±0.09 3.247＊3.527＊6.764＊

2.3 2 組患者治療前后VAS、Lund-Kennedy 評(píng)分的比較 治療前，2 組患者VAS 和Lund-Kennedy 評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，2 組VAS 和Lund-Kennedy 評(píng)分較治療前明顯降低，且試驗(yàn)組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

Tab.4 Comparison of VAS and Lund-Kennedy scores before and after treatment between the two groups表4 2組患者治療前后VAS、Lund-Kennedy評(píng)分的比較（分，±s）

Tab.4 Comparison of VAS and Lund-Kennedy scores before and after treatment between the two groups表4 2組患者治療前后VAS、Lund-Kennedy評(píng)分的比較（分，±s）

組別對(duì)照組試驗(yàn)組t n 膿涕（VAS）治療前7.56±1.35 7.85±1.63 0.536治療后3.75±1.23 3.25±1.32 4.723＊t 82 82 8.725＊10.372＊組別對(duì)照組試驗(yàn)組t鼻塞（VAS）治療前7.87±1.03 7.79±2.51 0.329治療后3.54±1.52 3.12±1.63 5.271＊t t 9.305＊11.336＊嗅覺(jué)下降（VAS）治療前7.51±1.67 7.62±1.72 0.473治療后3.23±1.22 2.85±1.71 4.572＊11.334＊15.276＊組別對(duì)照組試驗(yàn)組t頭面部脹痛（VAS）治療前7.42±1.41 7.35±2.21 0.741治療后3.34±1.08 3.02±1.16 3.575＊t t 8.792＊11.205＊Lund-Kennedy評(píng)分治療前7.11±2.12 6.89±1.42 1.023治療后3.07±1.25 2.75±1.33 2.794＊8.247＊8.723＊

2.4 2組患者臨床療效的比較 試驗(yàn)組治療總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表5。治療期間所有患者均未出現(xiàn)惡心、嘔吐、皮疹、瘙癢等不良反應(yīng)，且無(wú)眶內(nèi)感染、視神經(jīng)炎、失明、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生。

Tab.5 Comparison of the clinical efficacy between the two groups of patients表5 2組患者臨床療效的比較

3 討論

3.1 NAC 與炎性因子和免疫因子 NAC 具有良好的祛痰效果，其主要作用機(jī)制是通過(guò)活性基團(tuán)巰基（-SH）斷裂黏液蛋白的二硫鍵，溶解黏液蛋白，降低痰液黏滯性，達(dá)到祛痰目的［5-7］。研究發(fā)現(xiàn)，NAC 還具有調(diào)節(jié)細(xì)胞代謝活性、抗炎、抑制細(xì)菌和病毒、調(diào)節(jié)免疫等作用，目前已被應(yīng)用于全身多個(gè)器官疾病的治療［8-11］。本研究通過(guò)NAC 霧化治療急性鼻竇炎，分析治療前后主要炎性因子和免疫因子的變化，結(jié)果顯示，2組患者治療后TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10水平較治療前明顯降低，且試驗(yàn)組均低于對(duì)照組；治療后IgG、IgA、IgM 水平較治療前升高，且試驗(yàn)組均高于對(duì)照組；提示NAC可以降低機(jī)體主要炎性因子水平，并提高機(jī)體免疫球蛋白含量，NAC在治療急性鼻竇炎過(guò)程中亦具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)的作用。

3.2 NAC 與急性鼻竇炎 急性鼻竇炎主要是由細(xì)菌和（或）病毒等感染引起的急性鼻竇炎癥疾病，其主要以鼻部炎癥為主，也可伴有全身癥狀［12-14］。其發(fā)病機(jī)制主要由于細(xì)菌和（或）病毒感染機(jī)體后，出現(xiàn)局部血管擴(kuò)張、腺體分泌旺盛、纖毛運(yùn)動(dòng)障礙、炎性因子浸潤(rùn)、免疫功能障礙等［1］。急性鼻竇炎的治療主要以全身用藥聯(lián)合鼻噴激素治療為主［15］。本研究創(chuàng)新之處在于采用NAC 局部霧化治療代替了傳統(tǒng)口服黏液促排劑，避免了全身給藥帶來(lái)的不良反應(yīng)和患者的心理負(fù)擔(dān)。本研究結(jié)果顯示，2 組患者治療后VAS 和Lund-Kennedy 評(píng)分較治療前明顯降低，且試驗(yàn)組均低于對(duì)照組；另外，試驗(yàn)組治療總有效率明顯高于對(duì)照組；提示NAC霧化治療能明顯提高急性鼻竇炎的療效，其作用機(jī)制可能與NAC具有祛痰、輔助抗炎及調(diào)節(jié)免疫等作用有關(guān)。

3.3 霧化治療與急性鼻竇炎 霧化吸入的給藥方式是相當(dāng)于靶向給藥，較全身用藥相比，具有起效快、局部藥物濃度高、用藥量少、全身不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，是呼吸道疾病重要的給藥方式［16-17］。本研究采用霧化給藥代替了傳統(tǒng)口服給藥方式治療急性鼻竇炎，通過(guò)對(duì)耐受性和安全性的觀察，治療期間所有患者均未出現(xiàn)惡心、嘔吐、皮疹、瘙癢等不良反應(yīng)，且無(wú)眶內(nèi)感染、視神經(jīng)炎、失明、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生，提示采用NAC霧化給藥途徑治療急性鼻竇炎安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。