宋永勝，康永強(qiáng)，舒亮輝②

(1.張家港市廣和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨傷一科，江蘇 張家港 215600；2.蘇州大學(xué)附屬無錫九院，江蘇 無錫 214044)

胸腰椎骨折是脊柱骨折中較為常見的類型，多由高處墜跌或暴力損傷導(dǎo)致，通常伴有運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙等，治療不及時(shí)可導(dǎo)致嚴(yán)重的畸形。目前對(duì)于無神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折，傳統(tǒng)手術(shù)方式主要采用后路椎弓根螺釘內(nèi)固定，但存在后凸畸形復(fù)發(fā)、頑固性腰背痛、椎體高度丟失等遠(yuǎn)期并發(fā)癥[1]。近年來多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)在椎弓根螺釘內(nèi)固定基礎(chǔ)上聯(lián)合椎弓根植骨可加強(qiáng)釘棒固定，減少術(shù)后矯正度丟失，加快傷椎椎體修復(fù)[2-3]。2016 年1 月至2019 年1 月，江蘇省張家港市廣和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨傷一科采用多裂肌入路椎弓根釘棒內(nèi)固定聯(lián)合椎弓根植骨治療胸腰椎骨折患者26 例，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組26 例患者，均為單椎體損傷，男19例，女7例。年齡22～55歲，平均39.3歲。胸椎骨折10例，腰椎骨折16例。高處墜落傷15例，重物壓傷6例，交通事故5例。合并其他損傷8例(跟骨骨折1例、肋骨骨折4例、開放性損傷3例)。本研究經(jīng)江蘇省張家港市廣和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線、CT檢查確診為胸腰椎骨折，所有患者和/或家屬簽署手術(shù)治療同意書及研究同意書；根據(jù)TLICS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，所有患者TLICS評(píng)分均≥5分。排除標(biāo)準(zhǔn)：有神經(jīng)損傷及手術(shù)禁忌證等患者。

1.2 方法

術(shù)前據(jù)骨折形態(tài)及CT等影像檢查，確定植骨側(cè)。手術(shù)采用氣管插管全麻，俯臥位，墊空腹部，術(shù)前先予牽拉下，按壓骨折椎體，后伸復(fù)位，常規(guī)消毒鋪巾，以骨折椎體棘突為中心，做正中切口，逐層切開皮膚及皮下組織，至腰背筋膜，沿筋膜層與皮下組織間隙，向棘突兩側(cè)游離皮瓣，于非植骨側(cè)最長肌與多裂肌之間的肌間隙上縱行打開筋膜層，沿肌間隙鈍性分離，直達(dá)骨折椎體上關(guān)節(jié)外側(cè)緣，并向上向下游離，分別顯露上下椎體上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣，予克氏針結(jié)合穿刺器定位，C臂確認(rèn)位置，病椎椎體置入短釘，上下椎體內(nèi)置入適當(dāng)長度直徑椎弓根螺釘，同法對(duì)側(cè)置釘，雙側(cè)上連接棒并交錯(cuò)撐開固定，取下植骨側(cè)連接棒及螺釘，用5～6 mm漏斗狀植骨器插入骨折椎體椎弓根內(nèi)，直達(dá)椎體骨折空虛處，將同種異體骨或自體骨經(jīng)漏斗通道植入骨折椎體內(nèi)，適量打壓，視椎弓根情況，酌情予骨折椎體置適當(dāng)長度椎弓根釘，放置橫連器固定，C型臂X線影像增強(qiáng)器透視下確定內(nèi)固定位置及植骨情況良好，0.9%氯化鈉溶液沖洗術(shù)野，止血后，視出血情況，雙側(cè)放置引流管，逐層縫合切口。記錄出血量及手術(shù)時(shí)間。

術(shù)后給予防感染、消腫、止痛等對(duì)癥治療，麻醉清醒后即囑在床上做雙下肢屈伸活動(dòng)，常規(guī)使用自控鎮(zhèn)痛泵48 h，術(shù)后24～48 h拔除引流管，并記錄引流量。拔除引流管后，指導(dǎo)行床上腰背肌功能鍛煉，術(shù)后10～12 d拆線，在腰圍保護(hù)下3～7 d可下床活動(dòng)，腰圍保護(hù)1～3 個(gè)月，患者半年內(nèi)避免過度彎腰及負(fù)重。

1.3 觀察指標(biāo)

① 椎體前緣高度比值、Cobb角、疼痛VAS評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)評(píng)分。② 植入骨塊及骨缺損相對(duì)面積。椎體前緣高度比值=[傷椎椎體前緣高度/(上位椎體前緣高度+下位椎體前緣高度)/2]×100%。Cobb角測(cè)量方法為傷椎相鄰上下椎體的上終板延長線之間的夾角。疼痛VAS評(píng)分均在患者清醒平臥狀態(tài)下，未使用任何鎮(zhèn)痛藥物時(shí)測(cè)定。采用 Photoshop CS 8.0軟件(美國)分析傷椎橫斷面資料，計(jì)算植入骨面積、骨缺損面積。植入骨面積計(jì)算公式：植入骨塊面積像素值/傷椎面積像素值×100%。骨缺損面積計(jì)算公式：骨缺損面積像素值/傷椎面積像素值×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 椎體前緣高度比值、Cobb角、VAS評(píng)分、ODI值分析

與術(shù)前相比，術(shù)后6 個(gè)月及術(shù)后18 個(gè)月椎體前緣高度比值、Cobb角均明顯改善，疼痛VAS評(píng)分、ODI值均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后6 個(gè)月、術(shù)后18 個(gè)月椎體前緣高度比值、Cobb角、疼痛VAS評(píng)分、ODI值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 椎體前緣高度比值、Cobb角、VAS評(píng)分、ODI值比較

2.2 治療前后植入骨塊面積及骨缺損面積分析

與術(shù)后即刻相比，術(shù)后6 個(gè)月及術(shù)后18 個(gè)月植入骨塊面積、骨缺損面積均減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與術(shù)后6個(gè)月相比，術(shù)后18個(gè)月植入骨塊面積、骨缺損面積進(jìn)一步減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 植入骨塊面積及骨缺損面積的比較

3 討論

隨著社會(huì)老齡化，胸腰椎骨折發(fā)生率逐年上升，已成為脊柱骨折中最常見的類型。由于胸腰椎骨折致殘率較高，臨床治療以手術(shù)治療為主，尤其是TLICS評(píng)分≥5 分者[4]。采用胸腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)能夠及時(shí)保持脊柱骨折的穩(wěn)定性，但長期維持脊柱穩(wěn)定依賴于傷椎本身骨性愈合的程度[5-6]。由于傷椎前中柱支架崩塌，內(nèi)固定需承載的負(fù)荷量顯著增加，隨著患者下床活動(dòng)，椎體高度丟失、螺釘松動(dòng)或斷裂等遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加，影響傷椎本身的骨性愈合。

目前，臨床研究認(rèn)為在胸腰椎骨折經(jīng)后路傳統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定的基礎(chǔ)上，附加傷椎椎弓根植骨的手術(shù)方式，能夠提高脊柱中柱和后柱的固定效果，保持對(duì)椎間盤的纖維環(huán)、椎體前后縱韌帶的牽拉，促進(jìn)斷裂的椎體復(fù)位愈合[7-8]。通過采用椎弓根椎體內(nèi)植骨技術(shù)，能夠減少骨折愈合時(shí)的間隙，避免形成“蛋殼樣椎體”，同時(shí)脊柱前中柱重新獲得支撐功能，重建傷椎的正常生理解剖形態(tài)，進(jìn)一步修復(fù)傷椎內(nèi)的缺損，促進(jìn)骨折的骨性愈合，維持脊柱的穩(wěn)定性，有效減少內(nèi)固定失敗發(fā)生率、后凸畸形、椎體高度再次丟失等并發(fā)癥[9]。筆者采用多裂肌入路椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合椎弓根植骨手術(shù)方式，26 例患者在隨訪過程中，無1例患者發(fā)生斷釘、斷棒、螺釘松動(dòng)等現(xiàn)象發(fā)生。與術(shù)前相比，術(shù)后6 個(gè)月及術(shù)后18 個(gè)月椎體前緣高度比值、Cobb角均明顯改善，疼痛VAS評(píng)分、ODI值均下降，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與既往研究相一致[3]。

本研究中椎體內(nèi)植骨采用具有無排斥、易融合的自體顆粒狀松質(zhì)骨，并選擇雙側(cè)椎弓根植骨，保證通道內(nèi)植入骨塊，減少植骨空隙，以達(dá)到在最短的時(shí)間內(nèi)修復(fù)傷椎內(nèi)的缺損，促進(jìn)骨愈合的目的。因此，當(dāng)植入骨面積或骨缺損面積越小，提示缺損傷椎的愈合程度越高，預(yù)后更佳。筆者發(fā)現(xiàn)，與術(shù)后即刻相比，術(shù)后6 個(gè)月及術(shù)后18 個(gè)月植入骨塊面積、骨缺損面積均減少。與術(shù)后6 個(gè)月相比，術(shù)后18 個(gè)月植入骨塊面積、骨缺損面積進(jìn)一步減少，與劉杰等[10]研究結(jié)果相類似。

綜上所述，多裂肌入路椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎骨折損傷小、安全，減少椎體高度丟失，骨折愈合更快，有利于患者椎體功能恢復(fù)。本研究存在的不足是分析病例數(shù)較少，尚需進(jìn)一步探討。