金海娟 徐王達(dá) 陳洪宇 顧江紅

妊娠成功原因復(fù)雜，其中與Th1/Th2 的動(dòng)態(tài)平衡密切相關(guān)，補(bǔ)體C3 在免疫平衡中有重要作用，當(dāng)C3 過度激活時(shí)免疫平衡造成破壞。妊娠不良結(jié)局原因復(fù)雜，研究發(fā)現(xiàn)原因不明的不孕、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、胎兒生長受限、子癇前期、早產(chǎn)等在遺傳性或獲得性血清補(bǔ)體C3 缺乏的女性中更常見。遺傳性C3 缺陷屬于常染色體隱性遺傳。獲得性C3缺乏常見于抗磷脂綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、各種原發(fā)或繼發(fā)性腎臟疾病、橋本甲狀腺炎、過敏性紫癜、未分化結(jié)締組織疾病等自身免疫系統(tǒng)疾病。遺傳性和獲得性血清C3 缺乏是免疫平衡紊亂的表現(xiàn)之一，病理基礎(chǔ)有血栓前狀態(tài)胎盤微血栓形成，不同階段不同程度影響胎盤功能，從而導(dǎo)致不同妊娠不良結(jié)局。治療原發(fā)病和改善血栓前狀態(tài)可以改善由C3 缺乏而導(dǎo)致的妊娠不良結(jié)局。

1 非妊娠期血清補(bǔ)體C3生理特點(diǎn)

補(bǔ)體（complement，C）是存在于正常人和動(dòng)物血清與組織液中的一組具有酶原活性、可被抗原抗體復(fù)合物或其他因素激活、但不耐熱的非特異糖蛋白，其90%產(chǎn)生于肝臟，主要由9 種成分組成，按補(bǔ)體被發(fā)現(xiàn)的先后順序命名為：C1、C2、C3……C9。補(bǔ)體系統(tǒng)有補(bǔ)體固有成分、補(bǔ)體調(diào)控成分以及補(bǔ)體受體等50 余種蛋白質(zhì)組成。其中補(bǔ)體第三組分（The third complement component，C3）是補(bǔ)體成分中含量最為豐富，在1912 年Ritg 利用蛇毒處理血清時(shí)發(fā)現(xiàn)，由α、β 兩條鏈組成，包含41 個(gè)外顯子（由 52~213bases 按大小排序），基因定位在人的19 號(hào)染色體短臂，其中16 個(gè)外顯子編碼β 鏈，25 個(gè)外顯子編碼α 鏈。C3 成熟蛋白全長為5101bp，編碼1663 個(gè)氨基酸，分子量為184kD［1］。功能上，C3 是補(bǔ)體系統(tǒng)的中心分子，是補(bǔ)體激活三條途徑的啟動(dòng)匯合點(diǎn)。其既參與天然防御，同時(shí)還可觸發(fā)適應(yīng)性免疫調(diào)節(jié)。而且被激活的C3 仍舊同樣具有重要生物學(xué)活性的片段：C3a、C3b、iC3a、C3d 等。

在正常生理?xiàng)l件下，血清補(bǔ)體C3 的含量相對(duì)穩(wěn)定。外周血清正常參考值：0.9~1.8g/L。年齡、性別等因素對(duì)其含量基本無影響，僅在一些自身免疫性疾病和急性炎癥反應(yīng)時(shí)會(huì)發(fā)生變化，其含量及其活性會(huì)發(fā)生改變，C3 具有的生理活性：（1）溶細(xì)胞作用，是機(jī)體抵御微生物感染的重要防御機(jī)制；（2）清除免疫復(fù)合物，免疫復(fù)合物通過C3b 與體液內(nèi)數(shù)量巨大的血細(xì)胞結(jié)合［1］運(yùn)送到肝臟清除；（3）炎癥介質(zhì)作用，補(bǔ)體C3 活化的系列反應(yīng)中產(chǎn)生的C3a、C4a 和C5a，可以誘導(dǎo)炎性細(xì)胞脫顆粒化，釋放炎性活性物質(zhì)，引起血管擴(kuò)張和平滑肌收縮。

2 正常妊娠血清補(bǔ)體C3的生理特點(diǎn)

正常妊娠早期，血清補(bǔ)體C3 水平與孕前相比無明顯變化。隨著妊娠進(jìn)展，血清中C3 濃度增加10%~50%［2］，可能與肝臟反應(yīng)合成增加以及補(bǔ)體裂解增加有關(guān)。通常產(chǎn)后6周，補(bǔ)體各成分水平均降至正常。在正常妊娠中，補(bǔ)體C3在抵御病原體維持母體防御、促進(jìn)胎盤及胚胎發(fā)育起重要作用。（1）補(bǔ)體C3 與母體防御機(jī)能：在妊娠期間，一定程度的補(bǔ)體激活在保護(hù)母親和胎兒免受病原侵入子宮胎盤的潛在感染是很重要的。Bulla 等［3］研究認(rèn)為，細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞系分泌C3 和C4 蛋白，這些補(bǔ)體成分在固有免疫中起到至關(guān)重要的作用。（2）補(bǔ)體C3 與胎盤發(fā)育：在妊娠初期子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為蛻膜組織時(shí)，活化的補(bǔ)體C3 協(xié)助滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲蛻膜并向上遷移至子宮螺旋動(dòng)脈以取代內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致血管重塑，形成高流量、低阻力的血管。（3）補(bǔ)體C3 和胚胎發(fā)育：近年來研究還發(fā)現(xiàn)C3 在胎盤形成之前似乎是一個(gè)重要的胚胎營養(yǎng)因子，C3b 及其降解產(chǎn)物iC3b 在胎盤發(fā)育之前促進(jìn)胚胎生長［4］。

3 近來研究常見血清補(bǔ)體C3缺乏的相關(guān)疾病

血清補(bǔ)體C3 增高常見于各種傳染病早期，急性炎癥，組織損傷，某些免疫性疾病和惡性腫瘤，如急性腎炎、肝癌等。血清補(bǔ)體C3 降低見于遺傳性缺乏與獲得性缺乏。遺傳性C3 缺陷屬于常染色體隱性遺傳疾病，這種遺傳性C3 缺乏增加化膿性細(xì)菌的易感性，其與免疫復(fù)合物疾病、腎小球腎炎、血管炎、關(guān)節(jié)痛、年齡相關(guān)性黃斑變性等疾病相關(guān)［5］。獲得性C3 缺乏可見于肝臟發(fā)生病變時(shí)導(dǎo)致補(bǔ)體合成不足或嚴(yán)重?zé)齻?、溶血性貧血疾病?dǎo)致血清補(bǔ)體C3 大量丟失。除此之外，在自身免疫性疾病中，免疫復(fù)合物形成介導(dǎo)補(bǔ)體活化，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)血清補(bǔ)體C3 水平消耗性下降。最常見的是：抗磷脂綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、各種原發(fā)或繼發(fā)性腎臟疾病、橋本甲狀腺炎、未分化結(jié)締組織疾病等。患者體內(nèi)存在著廣泛性的內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙和凝血系統(tǒng)異常，原因是其補(bǔ)體系統(tǒng)處于激活狀態(tài)，一是由抗體介導(dǎo)產(chǎn)生的免疫損傷，二是補(bǔ)體激活后產(chǎn)生的補(bǔ)體活性成分引起的免疫損傷，從而導(dǎo)致凝血亢進(jìn)。補(bǔ)體系統(tǒng)被激活時(shí)會(huì)通過誘發(fā)免疫炎性反應(yīng)，激活促凝機(jī)制等造成胎盤微血栓形成，導(dǎo)致胎盤灌注不足，同時(shí)影響滋養(yǎng)細(xì)胞的侵襲能力，從而造成胎盤功能不全或障礙。C3 過低或過高都會(huì)破壞免疫平衡。正常妊娠期間，血清補(bǔ)體C3 在中孕后會(huì)逐漸升高，因正常妊娠時(shí)，機(jī)體存在一定的補(bǔ)體激活從而保護(hù)母體在免受病原體侵害，同時(shí)不會(huì)遭到母體免疫系統(tǒng)排斥攻擊。但當(dāng)機(jī)體存在異常的免疫復(fù)合物時(shí)，補(bǔ)體系統(tǒng)會(huì)被異常激活從而出現(xiàn)血清補(bǔ)體C3 缺乏。目前發(fā)現(xiàn)血清補(bǔ)體C3 缺乏與妊娠不良結(jié)局有密切關(guān)系。

3.1 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（RSA） Mankee 等［6］認(rèn)為妊娠早期的低補(bǔ)體血癥與妊娠丟失有關(guān)，妊娠早期有83 例妊娠（41%）出現(xiàn)低補(bǔ)體水平（主要是C3、C4），該組的妊娠丟失率為16%，而正常補(bǔ)體水平的118 例妊娠相比，損失率為7%（P=0.049）。Tichenor 等［7］等發(fā)現(xiàn)30%的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)和高達(dá)20%的妊娠早期流產(chǎn)與低補(bǔ)體血癥有關(guān)，其中C3 的循環(huán)水平從1.34g/L 降至0.53g/L。Veglia［8］等研究ANA 在體內(nèi)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中的作用，發(fā)現(xiàn)注射ANA（+）IgG 的小鼠較對(duì)照組血清中補(bǔ)體C3a 顯著增高，其胎盤組織中C3 沉積、免疫復(fù)合物染色增加，而血清補(bǔ)體C3 水平顯著降低，證實(shí)了補(bǔ)體激活是胎盤損傷的重要機(jī)制。其實(shí)，正常機(jī)體內(nèi)存在一系列可以抑制的補(bǔ)體過度激活的調(diào)節(jié)蛋白，可以使母體處于免疫抑制狀態(tài)以保證妊娠。Saryeva 等［9］研究發(fā)現(xiàn)流產(chǎn)組組胎盤組織上CD599（一種補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白）的表達(dá)較正常組明顯少，導(dǎo)致補(bǔ)體系統(tǒng)的異常激活而介導(dǎo)流產(chǎn)的發(fā)生。

3.2 胎兒宮內(nèi)生長受限（FGR） 有研究［10］對(duì)47 例妊娠合并抗磷脂綜合征的孕婦進(jìn)行前瞻性研究，結(jié)果證實(shí)血清C3不足是FGR、小于胎齡兒（P=0.0001）的預(yù)測因子。研究表明［11］使用C3 轉(zhuǎn)化酶抑制劑在體內(nèi)抑制補(bǔ)體級(jí)聯(lián)激活可以阻斷胎兒生長遲緩。此外，敲除補(bǔ)體C3 基因的小鼠對(duì)APL抗體誘導(dǎo)的胎兒損傷具有抗性。Zheng 等［12］觀察54 例抗磷脂綜合征的妊娠結(jié)局，其中活產(chǎn)兒中8 例（29.6%）出現(xiàn)，其補(bǔ)體C3 水平均值較正常妊娠組低，但統(tǒng)計(jì)學(xué)無差異性，這表明血清補(bǔ)體C3 缺乏與胎兒宮內(nèi)生長受限存在一定的相關(guān)性，需要擴(kuò)大樣本量以進(jìn)一步研究。

3.3 胎死宮內(nèi) 一項(xiàng)103 例妊娠的前瞻性研究［13］發(fā)現(xiàn)，其中19 例合并狼瘡性腎炎的妊娠中有6 例發(fā)生胎死宮內(nèi)，經(jīng)多元Logistic 分析認(rèn)為胎死宮內(nèi)與C3、C4 水平低有關(guān)。最近一項(xiàng)觀察狼瘡患者妊娠結(jié)局的多中心前瞻性研究［14］發(fā)現(xiàn)，其妊娠不良結(jié)局發(fā)生率為19.0%，其中胎死宮內(nèi)發(fā)生率為4%，證實(shí)血清補(bǔ)體C3 水平在妊娠后期增加較小也可以成為一個(gè)預(yù)測因子。但有一項(xiàng)橫斷面研究發(fā)現(xiàn)［15］原因不明的胎兒死亡血漿C5a 濃度中位數(shù)高于正常孕婦（P=0.002），但研究組中母體血漿C3a 濃度無差異，認(rèn)為不明原因的胎兒死亡與補(bǔ)體激活有關(guān)，但與補(bǔ)體C3 無關(guān)。

3.4 子癇前期（PE） 大量證據(jù)表明免疫機(jī)制參與PE 發(fā)病的各個(gè)步驟［16-17］。C3 是補(bǔ)體系統(tǒng)中最核心的組成部分，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)體C3 及其活化產(chǎn)物C3a 在先兆子癇患者胎盤上大量沉積。在國外一項(xiàng)前瞻性觀察性研究發(fā)現(xiàn)［18］，子癇前期組的血清C3 水平明顯降低。在妊娠14~20 周，當(dāng)C3截止值為0.531g/L 時(shí)，血清C3 水平的預(yù)測子癇前期的敏感性為83.3%，特異性為100%。一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)［19］，與正常組比較，發(fā)生早發(fā)型先兆子癇的女性中位羊水C3a 水平顯著升高（P=0.04）（0.318g/L 與0.254g/L），認(rèn)為妊娠早期的補(bǔ)體激活與早發(fā)型先兆子癇有關(guān)。Inkeri 等［20］等進(jìn)行遺傳病例對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)C3 基因內(nèi)有3 個(gè)與嚴(yán)重先兆子癇相關(guān)的單核苷酸多態(tài)性，確定嚴(yán)重PE 與補(bǔ)體C3 基因異常的潛在聯(lián)系。妊娠期高血壓并發(fā)癥（HELLP）綜合征是一種嚴(yán)重的先兆子癇。ARI?［21］研究22 例先兆子癇患者HELLP 綜合征、21 例無HELLP 綜合征的先兆子癇患者和24 例血壓正常健康的孕婦，結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組間C3 水平和補(bǔ)體調(diào)節(jié)因子FH 的濃度無顯著差異，因此該研究不支持補(bǔ)體異常激活在HELLP 綜合征中的發(fā)病機(jī)制。

3.5 早產(chǎn) 早產(chǎn)的病因是多因素的，目前認(rèn)為早產(chǎn)和感染有著密切的關(guān)系，近年來在這一領(lǐng)域取得了進(jìn)一步的進(jìn)展。Dunn 等［22］發(fā)現(xiàn)補(bǔ)體異常激活和微生物感染在早產(chǎn)的生物途徑中起主要作用，提出炎癥相關(guān)早產(chǎn)的機(jī)制模型，即致病性微生物含量很低也可能通過促進(jìn)補(bǔ)體的激活并增加早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，其中血清補(bǔ)體激活片段C3a 和Bb 升高和血清補(bǔ)體C3的下降表明存在一定程度的補(bǔ)體異常激活。Zhan 等［23］回顧性分析SLE 患者263 例妊娠的臨床資料，發(fā)現(xiàn)妊娠不良結(jié)局發(fā)生率是70.0%，其中早產(chǎn)發(fā)生率為21.3%，在多變量分析中，APO 的預(yù)測因子包括血清補(bǔ)體C3 較低（OR 3.6，95%CI 1.3~9.9，P=0.01）。劉寶玲等［24］研究發(fā)現(xiàn)自發(fā)性早產(chǎn)可通過狼瘡抗凝物、抗β2GPi 抗體等指標(biāo)進(jìn)行反映，發(fā)現(xiàn)研究組中胎盤組織中存在補(bǔ)體C3 沉積，認(rèn)為自發(fā)性早產(chǎn)發(fā)生過程同補(bǔ)體激活機(jī)制以及抗磷脂抗體存在明顯相關(guān)性。

據(jù)報(bào)道，RSA、先兆子癇、胎兒宮內(nèi)死亡、羊水過少、胎兒宮內(nèi)生長受限、自發(fā)性早產(chǎn)均具有共同的發(fā)病機(jī)制，可能與胎盤功能障礙有關(guān)，因此被稱為胎盤缺血性疾?。?5］。胎盤缺血性疾病是指胎盤種植早期階段由于血栓前狀態(tài)和子宮螺旋小動(dòng)脈重塑障礙、胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲能力下降導(dǎo)致胎盤缺血和胎盤功能不全，進(jìn)而持續(xù)性胎盤缺氧而釋放大量因子入血，最終在各個(gè)疾病進(jìn)程中引發(fā)各種不同的臨床表現(xiàn)。有研究發(fā)現(xiàn)妊娠結(jié)局根據(jù)螺旋動(dòng)脈重塑的程度而變化，部分重塑障礙易合并早產(chǎn)和FGR，完全重塑障礙通常伴有子癇前期［25］。

胎盤在維持正常妊娠和胎兒正常發(fā)育中起重要作用。人類胎盤分泌的大量細(xì)胞因子在整個(gè)妊娠過程中起著平衡調(diào)控作用。妊娠原因復(fù)雜，其有賴于母胎間的相互作用，既要避免胎兒被母體排斥，又要防止過度侵入，與Th1/Th2 細(xì)胞因子的動(dòng)態(tài)平衡密切相關(guān)。其中Th1 型細(xì)胞分泌以白細(xì)胞介素（IL）-2、干擾素（IFN）γ 為主的細(xì)胞因子，會(huì)對(duì)胎盤造成免疫損傷；Th2 型細(xì)胞分泌以IL-4、IL-5 為主的細(xì)胞因子，會(huì)促進(jìn)免疫保護(hù)，誘導(dǎo)母胎免疫耐受。因此，Th1/Th2 細(xì)胞因子的動(dòng)態(tài)平衡在妊娠時(shí)期母胎免疫調(diào)節(jié)中處于關(guān)鍵地位。近年來，免疫學(xué)研究表明，胎盤Th1/Th2 細(xì)胞因子失衡與妊娠不良結(jié)局密切相關(guān)，如復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、胎兒生長受限、先兆子癇、胎死宮內(nèi)、自發(fā)性早產(chǎn)等。補(bǔ)體C3 是補(bǔ)體激活的關(guān)鍵分子，當(dāng)補(bǔ)體C3 基因缺失或加入C3aR 拮抗劑時(shí)，均可顯著抑制C3a 促進(jìn)Th1 優(yōu)勢分化的效應(yīng)。目前C3a-C3aR 信號(hào)通路激活已被證實(shí)在Th1 產(chǎn)生IFN-γ、調(diào)節(jié)適應(yīng)性免疫平衡中發(fā)揮重要作用［26］。當(dāng)補(bǔ)體被激活時(shí)，會(huì)消耗補(bǔ)體（其中消耗最多的是補(bǔ)體C3 與C4），進(jìn)而產(chǎn)生各種裂解片段如C3a、C5a、C4d 等，這些裂解片段可以促進(jìn)炎性細(xì)胞（主要是Th1 細(xì)胞）分泌大量炎性因子介導(dǎo)組織損傷［27］，參與血栓形成和不良妊娠。

妊娠8~10 周后，胎盤開始替代卵黃囊成為胚胎供血的唯一途徑。此時(shí)，母體的子宮螺旋動(dòng)脈才能與胎盤絨毛間隙接觸，因此由胎盤因素引起的妊娠不良結(jié)局通常發(fā)生在妊娠8~10 周后。螺旋動(dòng)脈是子宮動(dòng)脈的終末支，未妊娠時(shí)給子宮內(nèi)膜供血，其特點(diǎn)是小的肌性動(dòng)脈、有豐富神經(jīng)支配、對(duì)激素和神經(jīng)遞質(zhì)敏感。正常妊娠10~20 周時(shí)，滋養(yǎng)細(xì)胞的侵入導(dǎo)致螺旋動(dòng)脈血管壁肌層和彈性結(jié)構(gòu)消失，這部分血管失去對(duì)激素和神經(jīng)遞質(zhì)應(yīng)答的收縮能力，因此侵入深度是非常重要的。重塑使螺旋動(dòng)脈終末端直徑明顯的增加，最大影響是增加（但不是急劇增加）絨毛間隙的灌注、減少血流灌注絨毛間隙的流速，降低灌注流速有助于氧的擴(kuò)散和利用。補(bǔ)體異常激活時(shí)可募集白細(xì)胞，并釋放與母體內(nèi)皮功能障礙相關(guān)的有效炎癥和抗血管生成介質(zhì)，造成胎盤微血栓和胎盤灌注不足，同時(shí)會(huì)損害滋養(yǎng)細(xì)胞的侵入蛻膜細(xì)胞的作用，使得螺旋動(dòng)脈重塑障礙，導(dǎo)致絨毛間隙灌注減少和相對(duì)胎盤缺血，損害胎盤血流和胎盤的氧合作用，導(dǎo)致胎盤功能障礙［28-29］。

4 血清補(bǔ)體C3缺乏圍妊娠期的處理

孕早期血清補(bǔ)體C3 缺乏開始使用低分子肝素或聯(lián)合阿司匹林抗凝治療可疏通絨毛微循環(huán)從而改善妊娠不良結(jié)局。當(dāng)合并自身免疫系統(tǒng)疾?。ˋID）時(shí)要積極治療原發(fā)病，通過免疫調(diào)節(jié)，從根源上減少免疫復(fù)合物的產(chǎn)生，改善胎盤血液循環(huán)。免疫調(diào)節(jié)治療包括腎上腺皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤、環(huán)孢素等藥物治療。腎上腺皮質(zhì)激素具有強(qiáng)大的抗炎作用和免疫抑制，是治療AID 的一線藥物。2016 年《復(fù)發(fā)性流產(chǎn)專家共識(shí)》中建議對(duì)抗核抗體陽性的患者采用腎上腺皮質(zhì)激素治療［30］。硫唑嘌呤是嘌呤類似物的強(qiáng)效免疫抑制劑，通常用于孕期病情嚴(yán)重，單用腎上腺皮質(zhì)激素不能控制時(shí)。環(huán)孢素通過抑制淋巴細(xì)胞及淋巴因子，可以顯著抑制自身免疫反應(yīng)，目前主要用于器官移植后合并妊娠及合并以系統(tǒng)性紅斑狼瘡為主的自身免疫系統(tǒng)疾病。最近還發(fā)現(xiàn)，環(huán)孢素可以抑制母胎界面Th1 型細(xì)胞因子分泌、促進(jìn)以Th2 型細(xì)胞因子分泌為主而調(diào)節(jié)母胎免疫，誘導(dǎo)母胎免疫耐受，并且促進(jìn)絨毛膜滋養(yǎng)層細(xì)胞生長、運(yùn)動(dòng)和侵襲。在未來，其可能成為難治性免疫RSA 和其他妊娠疾病的有效藥物。其他藥物還有抗瘧藥羥氯喹，可抑制抗原提呈、淋巴因子活化，目前廣泛用于妊娠合并抗磷脂綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等自身免疫系統(tǒng)疾病。另外，對(duì)于血清C3 缺乏的患者可積極進(jìn)行氧療從而改善母體和胎盤的氧供應(yīng)。如孕周已使胎兒可以存活發(fā)生羊水過少、子癇、FGR 等嚴(yán)重胎盤功能不全時(shí)，可以通過剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠。

5 小結(jié)

受孕與妊娠過程是人類免疫系統(tǒng)Th1/Th2 調(diào)控平衡的結(jié)果。補(bǔ)體C3 參與受孕妊娠過程，正常妊娠時(shí)，血清補(bǔ)體C3會(huì)隨著妊娠進(jìn)展逐漸增加。血清補(bǔ)體C3 缺乏是由于免疫復(fù)合物介導(dǎo)的補(bǔ)體異常激活而導(dǎo)致補(bǔ)體被消耗造成的。