（北京中衡司法鑒定所，北京 100020）

1 案 例

1.1 簡要案情

劉某，女，60歲，某年11月5日因“摔傷后左手腕腫痛、不敢活動2 h”入住某醫(yī)院，當(dāng)日急診行內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)后次日突發(fā)肺栓塞，急行溶栓治療，后發(fā)生腦出血、腦疝、腦梗死，行顱內(nèi)血腫引流術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染，給予抗感染等治療，仍呈持續(xù)昏迷狀態(tài)。

劉某家屬認(rèn)為醫(yī)方在實施診療過程中存在過錯，與患者的損害后果之間存在直接因果關(guān)系，訴至法院。法院委托就“醫(yī)方對患者的診療行為是否存在過錯，如存在過錯，該過錯與其發(fā)生肺栓塞、腦出血、腦梗死等不良后果之間是否存在因果關(guān)系及原因力大小”進(jìn)行鑒定。

1.2 病史摘要

劉某，女，60歲，某年11月5日因“摔傷后左手腕腫痛、不敢活動2 h”就診。急診X線片檢查示“左橈骨遠(yuǎn)端骨折，掌傾角為負(fù)”，遂收住院。否認(rèn)既往高血壓史、冠心病史、糖尿病史、腦血管病史等。初步診斷為橈骨遠(yuǎn)端骨折，老年性骨質(zhì)疏松。完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，入院后7h急診于臂叢麻醉下行左橈骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

11月6日09 ：25劉某上廁所時突然出現(xiàn)呼吸困難、面色青紫、表情痛苦，立即給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，血壓9.1/5.5 kPa（68/41 mmHg），血氧飽和度在70%～80%，懷疑肺栓塞，急查血氧飽和度90%（正常參考值95%～100%），酸堿度7.15（正常參考值7.35～7.45），二氧化碳分壓8.0 kPa（60 mmHg）[正常參考值4.7～6.0kPa（35～45mmHg）]，氧分壓1.7kPa（13mmHg）[正常參考值 11.1～14.4 kPa（83～108 mmHg）]，鉀離子濃度2.9mmol/L（正常參考值3.5～5.5mmol/L），碳酸氫根濃度20.9mmol/L（正常參考值22～27mmol/L），考慮肺栓塞。09：37急請麻醉科行氣管插管，簡易呼吸器輔助呼吸，血氧飽和度正常；09：39予多巴胺持續(xù)泵入，依托咪酯、羥乙基淀粉氯化鈉注射液（萬汶）靜脈輸液，同時給予胸外按壓，多巴胺20mg、腎上腺素1mg靜脈推注，低分子肝素鈣1mL皮下注射。09：50急查D-二聚體2.84mg/L（正常參考值＜0.2mg/L），纖維蛋白原降解產(chǎn)物23.91mg/L（正常參考值1～5mg/L），予碳酸氫鈉125mL靜脈滴注。向患者家屬交代患者肺栓塞可能性大，此時應(yīng)行溶栓治療，患者家屬簽字同意，立即給予溶栓治療，給予阿托品、腎上腺素、泮托拉唑鈉（泮立蘇）。10：38血壓13.3/8.0kPa（100/60mmHg），脈搏135次/min，血氧飽和度100%，對外界刺激有反應(yīng)。

11月7日00 ：10患者神志不清，呼之不應(yīng)，查體不合作，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)對光反射消失，右側(cè)對光反射微弱，壓眶無皺眉，血壓16.4/10.8 kPa（123/81mmHg），左側(cè)巴賓斯基征陽性。考慮腦出血、腦疝可能，急查頭顱CT檢查，請神經(jīng)科會診。11月7日01：20頭顱CT顯示左側(cè)顳枕葉大片低密度病灶，并可見高密度病灶，中線結(jié)構(gòu)向右側(cè)移位明顯。神經(jīng)科會診后考慮為腦出血、腦疝、腦梗死，繼續(xù)維持生命體征、脫水降顱壓、動態(tài)控制促凝和抗凝、維持水電解質(zhì)平衡等。11月8日積極救治腦出血。11月9日復(fù)查凝血趨于正常，在局麻下行床旁腦內(nèi)血腫立體定位穿刺引流術(shù)。11月15日拔除顱內(nèi)引流管。11月18日行腰椎穿刺，腦脊液結(jié)果提示顱內(nèi)感染，予抗感染治療、間斷予萬古霉素鞘內(nèi)注射。11月18日在局麻下行腰大池置管引流術(shù)。12月1日復(fù)查CT顱內(nèi)血腫基本吸收、無明顯水腫，但患者仍呈昏迷狀態(tài)。

12月2日患者經(jīng)抗感染、腰大池引流后見腦脊液顏色轉(zhuǎn)清，拔除腰大池引流管，行床旁腰椎穿刺見淡黃色腦脊液引出，壓力不高，遵神經(jīng)外科意見停用甘露醇，暫避免應(yīng)用抗凝治療。

診斷：心臟停搏復(fù)蘇成功，大面積肺栓塞，休克，腦出血，腦梗死，多器官功能衰竭，顱內(nèi)感染，肺部感染，深昏迷，Ⅰ型呼吸衰竭，橈骨遠(yuǎn)端骨折，凝血功能障礙等。

出院情況：患者處于昏迷狀態(tài)。

1.3 鑒定意見

經(jīng)治醫(yī)院在對劉某的診療過程中不存在過錯，與劉某肺栓塞、腦出血、腦梗死、腦疝、昏迷狀態(tài)等不良后果之間無因果關(guān)系。

2 討 論

2.1 對醫(yī)療過錯的分析

本例患者因“摔傷后左手腕腫痛、不敢活動2 h”就診，經(jīng)X線片檢查，診斷為左橈骨遠(yuǎn)端骨折、老年性骨質(zhì)疏松，收住骨科進(jìn)一步治療。醫(yī)方完善術(shù)前相關(guān)檢查，向家屬告知病情、診療方法及相關(guān)風(fēng)險，家屬同意手術(shù)并簽字；醫(yī)方于入院后7h對劉某行左橈骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)過程順利。劉某原發(fā)損傷診斷明確，有手術(shù)指征，無手術(shù)禁忌證。11月6日09：25，劉某如廁時，突然出現(xiàn)呼吸困難、面色青紫、表情痛苦，醫(yī)方立即給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，血壓9.1/5.5kPa（68/41mmHg），血氧飽和度在70%～80%，考慮發(fā)生肺栓塞，行氣管插管，血氧飽和度回升到正常。綜合各項檢查結(jié)果，認(rèn)為肺栓塞可能性大，征得家屬同意，予以溶栓治療，經(jīng)搶救后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室。11月7日00：10，劉某出現(xiàn)神志不清，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)對光反射消失，急查頭顱CT后診斷腦出血、腦疝、腦梗死。鑒于同時存在腦出血及腦梗死，醫(yī)方采取脫水降顱壓、動態(tài)控制促凝和抗凝、監(jiān)測生命體征、維持水電解質(zhì)平衡等治療。11月9日復(fù)查凝血趨于正常，遂行腦內(nèi)血腫立體定位穿刺引流術(shù)，血腫明顯吸收。拔除顱內(nèi)引流管后患者出現(xiàn)顱內(nèi)感染，予以抗感染治療及腰大池穿刺引流、間斷萬古霉素鞘內(nèi)注射等，感染得到控制。12月1日復(fù)查CT顱內(nèi)血腫基本吸收、無明顯水腫，但劉某仍呈昏迷狀態(tài)。醫(yī)方手術(shù)操作無誤，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時搶救及時，措施得力，并充分進(jìn)行了告知，醫(yī)方不存在過錯。

2.2 對因果關(guān)系的分析

急性肺栓塞是指各種內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈，引起急性肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，血栓是最常見的肺栓子[1]。高危肺栓塞未經(jīng)及時治療死亡率高達(dá)25%～30%，由于骨科圍手術(shù)期肺栓塞血流動力學(xué)不穩(wěn)定，溶栓是重要而有效的措施，但溶栓治療可能增加出血的風(fēng)險[1]。

本例患者左橈骨骨折移位明顯，具有手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前醫(yī)方履行了相應(yīng)的告知義務(wù)。骨科手術(shù)患者涉及創(chuàng)傷、應(yīng)激、制動、臥床等多種因素，易發(fā)生深靜脈血栓形成（其中尤以下肢多見，上肢少見），甚至肺栓塞。溶栓治療是挽救患者生命的重要而有效的措施。本例患者有溶栓治療指征，醫(yī)方在溶栓治療前履行了相應(yīng)告知義務(wù)，溶栓劑量、過程合理。溶栓治療過程中發(fā)生顱內(nèi)出血，屬于溶栓并發(fā)癥。顱內(nèi)血腫引流術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染，給予抗感染，患者多次出現(xiàn)并發(fā)癥，而且同時并發(fā)肺栓塞、腦出血、腦梗死，治療上存在相互矛盾，病情復(fù)雜，醫(yī)方診斷及處理及時、合理，診療行為無過錯，與患者損害后果之間不存在因果關(guān)系。

并發(fā)癥具有可預(yù)見性、產(chǎn)生的不確定性及相對可避免性。當(dāng)發(fā)生并發(fā)癥時需審查醫(yī)方是否盡到風(fēng)險預(yù)見義務(wù)、風(fēng)險告知義務(wù)、風(fēng)險避免義務(wù)以及醫(yī)療救治義務(wù)[2]。筆者認(rèn)為患者橈骨骨折術(shù)后并發(fā)肺栓塞，溶栓后再次并發(fā)腦出血、腦疝、腦梗死，顱內(nèi)血腫引流拔管后出現(xiàn)顱內(nèi)感染，上述并發(fā)癥是難以完全避免的，術(shù)前醫(yī)方對相關(guān)風(fēng)險進(jìn)行了充分告知，術(shù)中遵守了操作規(guī)范，發(fā)生并發(fā)癥后及時救治，最大程度地減少了損害后果。故該醫(yī)院在診療過程中發(fā)生并發(fā)癥后盡到了應(yīng)盡的義務(wù)，不應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。