李 捷，劉潤秋

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院皮膚科，湖南 長沙 41000）

HIV 感染后可以誘發(fā)嚴(yán)重的免疫功能紊亂，一方面導(dǎo)致各種感染或腫瘤的發(fā)生，一方面又誘發(fā)或加重各種炎癥反應(yīng)，其中HIV 感染相關(guān)的丘疹鱗屑性皮膚病較為常見。

1 HIV 感染相關(guān)的銀屑病

HIV 感染是銀屑病發(fā)生的獨立危險因素[1、2]，兩者相互影響，其相關(guān)的銀屑病的患病率為1%～5%[3、4]。銀屑病的MHC 多態(tài)性（rs9264942 和rs3021366）影響HIV 感染的控制[4、5]。HIV 陽性 的 銀 屑 病患者比HIV 陽性的非銀屑病患者血中病毒載量高[4、6]。HIV 感染相關(guān)的銀屑病皮損更為鮮紅、病情嚴(yán)重、表現(xiàn)不典型。皮損的嚴(yán)重程度經(jīng)常與免疫抑制的程度相關(guān)。常出現(xiàn)點滴型、反向型、蠣殼狀和紅皮病型銀屑病，并隨著免疫缺陷的進(jìn)展而惡化。HIV 感染者的紅皮病型銀屑病可能是金黃色葡萄球菌敗血癥的征兆，只有靜脈注射抗生素才能改善銀屑病病情。關(guān)節(jié)受累嚴(yán)重可導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞，并且通常與指甲受累和掌跖損傷有關(guān)[3]。組織學(xué)表現(xiàn)常常是不典型的。Munro 微膿腫較少見，不規(guī)則的棘層肥厚和較少見的真皮乳頭上方表皮變薄[4]。HIV 感染相關(guān)的銀屑病對標(biāo)準(zhǔn)的銀屑病治療方案常常抵抗，同時許多銀屑病治療有效的藥物都具有免疫抑制作用，使其治療更具挑戰(zhàn)性。當(dāng)開始進(jìn)行高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療時，患者的銀屑病傾向于在免疫系統(tǒng)重建時消退[4]。傳統(tǒng)的系統(tǒng)藥物和生物制劑在HIV 合并銀屑病患者進(jìn)行的臨床研究或臨床試驗較少[7]，生物制劑也許可作為治療的選擇[8、9]。有關(guān)HIV 感染者相關(guān)的銀屑病使用生物制劑治療的文獻(xiàn)報道較少，有文獻(xiàn)報道使用生物制劑治療10 例HIV 合并銀屑病，平均療程34.8個月，療程中未出現(xiàn)不良反應(yīng)，所有患者治療3 個月均達(dá)到75%的皮損清除率，其中2 例患者分別在治療后10 個月和13 個月病情復(fù)發(fā)。療程中CD4細(xì)胞計數(shù)保持穩(wěn)定或輕度降低，無需改變抗病毒治療。治療期間需檢查CD4細(xì)胞計數(shù)和病毒載量[9]。

2 HIV 感染相關(guān)的脂溢性皮炎

脂溢性皮炎是HIV 感染最常見的皮膚表現(xiàn)之一。HIV 感染晚期有85%～95%的患者伴有脂溢性皮炎。脂溢性皮炎可發(fā)生在HIV 感染的任何時期。然而，它通常在CD4計數(shù)低于每微升450 ～550細(xì)胞時開始出現(xiàn)，并且在CD4T 細(xì)胞計數(shù)為每微升100 細(xì)胞時變得更嚴(yán)重。缺鋅的HIV 陽性者中，脂溢性皮炎的發(fā)病率增加[4]。脂溢性皮炎的病因還不完全清楚，馬拉色菌的過度生長、免疫系統(tǒng)對真菌的調(diào)節(jié)失調(diào)及炎癥可能是導(dǎo)致脂溢性皮炎的重要因素。脂溢性皮炎的特征是瘙癢性的紅斑，伴有油膩的鱗屑。通常超出脂溢性皮炎的典型分布區(qū)域而發(fā)展為紅皮病。偶爾，脂溢性銀屑?。⊿ebopsoriasis）或反向銀屑病是HIV 感染的表現(xiàn)[4]。組織學(xué)上，角化過度、角化不全、毛囊角栓，伴有輕度海綿水腫的棘層肥厚，淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤，伴有角質(zhì)形成細(xì)胞壞死和局灶性界面改變提示艾滋病相關(guān)的脂溢性皮炎。脂溢性皮炎的治療方法中抗真菌藥仍然是首選，包括局部使用克霉唑、舍他康唑、聯(lián)苯芐唑和硫化硒制劑?？寡讋┌ň植款惞檀?、壬二酸和鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，可以與抗真菌藥聯(lián)合。推薦使用低效藥物如1%氫化可的松乳膏而非高效皮質(zhì)類固醇如倍他米松二丙酸酯，特別是用于面部。1%吡美莫司和他克莫司乳膏可作為HIV 患者面部脂溢性皮炎的治療選擇。角蛋白溶解劑如全煤焦油，粗煤焦油提取物和水楊酸等，可使用相應(yīng)的洗發(fā)劑、乳膏或凝膠制劑。洗發(fā)水可用于整個身體，眼睛和黏膜避免使用。使用口服抗真菌藥的數(shù)據(jù)有限[4]。

3 HIV 合并毛發(fā)紅糠疹

毛發(fā)紅糠疹有多種亞型。Miralles 等人提出了HIV 感染相關(guān)的亞型。此亞型不同于其他亞型的臨床特征有：小棘苔蘚樣皮疹、化膿性汗腺炎、聚合性痤瘡、毛囊閉鎖。大部分患者以進(jìn)行性紅斑鱗屑性的毛囊丘疹、明顯的伴有針樣小體形成的毛囊角栓為首發(fā)表現(xiàn)。指趾甲、手掌、足底可受累。伴有正常皮島的紅皮病是常見的并發(fā)癥。HIV 感染與毛發(fā)紅糠疹相關(guān)。在一些病例，毛發(fā)紅糠疹樣的皮損是潛在HIV 感染的首發(fā)表現(xiàn)。合并HIV 感染的毛發(fā)紅糠疹治療的文獻(xiàn)很少，僅限于一些病例報道。各種治療方法報道的治療效果不一致，系統(tǒng)性維甲酸、抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法或兩者聯(lián)合最常使用。近來的病例報道了抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法聯(lián)合司他夫定、拉米維定、依法韋侖可使皮損消退及維持緩解。Menni 等人報道了一例4 歲的男性患有HIV 感染相關(guān)的毛發(fā)紅糠疹皮損自發(fā)消退[10]。

4 其他

罕見報道HIV 感染合并紅斑狼瘡和扁平苔蘚重疊綜合征[11]。HIV 感染的患者可出現(xiàn)苔蘚樣藥物反應(yīng)[12]。HIV 感染者也可出現(xiàn)口腔原發(fā)性局限性皮膚淀粉樣損害，需要與增生性念珠菌病、扁平苔蘚和苔蘚樣損害相鑒別[13]。