楊 薇，楊華升（首都醫(yī)科大學(xué)：校醫(yī)院，附屬北京佑安醫(yī)院，北京 00069）

2019年新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）疫情暴發(fā)以來(lái)，中醫(yī)藥工作者積極地投身到疫情防控中，并且發(fā)揮了重要的作用。從目前的實(shí)踐來(lái)看，中醫(yī)藥在新發(fā)突發(fā)傳染病防治中的積極作用不容小覷。中醫(yī)藥之所以在面臨一種未曾遭遇的新發(fā)疾病時(shí)可以迅速做出有效的應(yīng)對(duì)方案，是與其學(xué)科特點(diǎn)有關(guān)的?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在應(yīng)對(duì)新發(fā)突發(fā)傳染病時(shí)，首先需要對(duì)病原體進(jìn)行鑒定，進(jìn)而需要研發(fā)或篩選藥物并進(jìn)行臨床試驗(yàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)方法在應(yīng)對(duì)突發(fā)疫情時(shí)往往會(huì)有緩不濟(jì)急的缺陷，而基于整體觀和辨證論治的思路，并結(jié)合古代文獻(xiàn)中大量類似疫情的診治經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行迅速應(yīng)對(duì)是中醫(yī)學(xué)固有的優(yōu)勢(shì)。由于中國(guó)古代文獻(xiàn)數(shù)量龐大、汗牛充棟，不同時(shí)代的文獻(xiàn)在詞義上存在變遷以及內(nèi)涵外延的變化，如果不注意對(duì)名詞的考證，可能會(huì)犯下張冠李戴的錯(cuò)誤，進(jìn)而曲解古人的意思。如果基于對(duì)古代文獻(xiàn)錯(cuò)誤的理解去指導(dǎo)臨床，甚至可能會(huì)誤入歧途。因此，我們對(duì)古代文獻(xiàn)中與傳染病有密切關(guān)系的幾個(gè)關(guān)鍵字進(jìn)行考釋，以便更利于廣大中醫(yī)解讀古代文獻(xiàn)，指導(dǎo)臨床救治。目前已發(fā)表的COVID-19相關(guān)文獻(xiàn)中，涉及的相關(guān)中醫(yī)術(shù)語(yǔ)主要有疫、瘟、毒、癘等。國(guó)際上對(duì)“新型冠狀病毒肺炎”的命名也經(jīng)過(guò)了一翻推敲，從novel coronavirus pneumonia（NCP）到corona virus disease 2019（COVID-19），以便更好地概括該病的 特點(diǎn)。

1 關(guān)于疫病之說(shuō)

疫，《說(shuō)文解字》曰：“疫，民皆疾也?！薄端貑?wèn)·刺法論》曰：“五疫之至，皆相染易，無(wú)問(wèn)大小，病狀相似?！薄耙摺弊值膬?nèi)涵即說(shuō)明其流行性與臨床表現(xiàn)的相似性兩個(gè)基本特點(diǎn)，相當(dāng)于現(xiàn)代的“傳染病”一詞的詞義。如本次COVID-19，中醫(yī)界公認(rèn)為其屬于“疫病”[1-2]，但僅將COVID-19定位為疫病并不能在中醫(yī)治療上有太多的指導(dǎo)意義，故學(xué)者們基于對(duì)該病的認(rèn)識(shí)還提出了“寒疫”“濕毒疫”等不同的名稱[3-5]。

“疫”與“役”有相通之義，均含有廣泛性、相似性、強(qiáng)迫性的字義。如《瘟疫論》“名疫者，以其延門闔戶，如徭役之役，眾人均等之謂也”；《溫病條辨》“里巷之中，病俱相類，若役使然”；《時(shí)病論》“蓋疫者役也，若役使然”?！耙邸睘闀?huì)意字，甲骨文字形象人持殳（shū）擊人?！墩f(shuō)文解字》曰：“役，戍邊也，執(zhí)殳巡行也?！逼鋵?shí)“戍邊”是引申義，本義應(yīng)為“役使”或“驅(qū)使”。按照吳又可的觀點(diǎn)，“疫”與“役”本為一字，“疫”字為后來(lái)出現(xiàn)的，在古書(shū)中確有通用者。《抱樸子·微旨》“經(jīng)瘟役則不畏”，即用“役”字，而且從這句話可以看出我國(guó)古人很早就發(fā)現(xiàn)了患疫病后可以產(chǎn)生免疫力，從而不再畏懼?！妒酚洝v書(shū)》曰：“明時(shí)正度，則陰陽(yáng)調(diào)，風(fēng)雨節(jié)，茂氣至，民無(wú)夭疫?！蓖瑯訌摹妒酚洝愤€可以看出，我國(guó)古人早已認(rèn)識(shí)到疫病的發(fā)生與自然界不正常的氣候變化有一定的關(guān)系，這種觀點(diǎn)不僅見(jiàn)于醫(yī)書(shū)。

2 關(guān)于瘟疫之說(shuō)

談到傳染病，很容易聯(lián)想到“瘟疫”一詞[6]。在古漢語(yǔ)中多為單音節(jié)詞，古代一字一義，瘟與疫有所不同，分別代表不同的意思。瘟，《瘟疫論》曰：“古無(wú)瘟、痢、癥三字，皆后人之自為變易耳，不可因易其文，以溫瘟為兩病”。按照吳又可的觀點(diǎn)，“瘟”與“溫”本為同一字，因疫病多有溫?zé)嵝裕瑒t瘟疫與溫疫詞義相同。吳又可為了強(qiáng)調(diào)這一觀點(diǎn)，不用“瘟”字而稱“溫疫”，并且在《瘟疫論》中專門作“正名”一節(jié)加以說(shuō)明。從臨床的角度來(lái)看，溫疫與溫病所指并無(wú)明顯不同，不過(guò)清代以后多用“溫病”，溫病的范圍稍微寬泛一點(diǎn)，但若按照傳染病學(xué)，溫病學(xué)所描述的病種幾乎均為傳染病，故將瘟疫與溫病強(qiáng)分并無(wú)太大臨床指導(dǎo)意義。

3 關(guān)于毒氣之說(shuō)

毒，《說(shuō)文解字》曰：“厚也，害人之草，往往而生，從屮從毐?！薄恫┭拧吩唬骸皭阂?，一曰害也?！薄稌?shū)·盤庚》曰：“惟汝自生毒?！薄抖Y·緇衣》曰：“惟君子能好其正，小人毒其正。又深害曰漸毒?！薄肚f子·胠篋篇》曰：“漸毒頡滑。又痛也，苦也?！薄吨芏Y·天官·醫(yī)師》曰：“掌醫(yī)之政令，聚毒藥以供醫(yī)事?！痹诠艥h語(yǔ)中，“毒”的字義非常廣泛，“毒”在中醫(yī)學(xué)中的字義也頗為復(fù)雜，內(nèi)涵外延頗為廣泛，在當(dāng)代的中醫(yī)語(yǔ)言體系中仍經(jīng)常使用，如清熱解毒、疫毒之氣等[7-8]。雖然近年來(lái)一些學(xué)者反復(fù)對(duì)“毒”進(jìn)行了闡發(fā)和界定，卻仍然模糊不清。中醫(yī)在防治疫病中，大約有幾種字義：①害也，如疫毒之氣，是指疫病對(duì)人體可以產(chǎn)生較為嚴(yán)重的危害。②有指代病原體的意思，如目前常用的“疫毒之氣”在某種程度上即指病原體?！吨夂蠓健贰岸居胁町悾虏「鳟悺?，便含有病原體之義，吳又可明確提出“疫氣者，乃天地之毒氣”。在《素問(wèn)·刺法論》中所說(shuō)的“避其毒氣”，毒氣即指病原體，可見(jiàn)古人早已意識(shí)到傳染性病原體的存在并有盡量避免接觸以減少發(fā)病機(jī)會(huì)的常識(shí)。③病理產(chǎn)物，如清熱解毒即有消除病理產(chǎn)物的意思。喻嘉言曰：“上焦如霧，升而逐之，兼以解毒；中焦如漚，疏而逐之，兼以解毒；下焦如瀆，決而逐之，兼以解毒?！庇魇纤^“解毒”也是消除病理產(chǎn)物之義。

4 關(guān)于戾氣之說(shuō)

戾，《說(shuō)文解字》曰：“曲也，從犬出戶下。戾者，身曲戾也?！焙髞?lái)發(fā)生了字義的多種轉(zhuǎn)化。①通“癘”，疫病。如《墨子·尚同中》“疾菑戾疫”。②禍患，如《漢書(shū)·食貨志》中的“天降災(zāi)戾”。③罪惡，罪行之義。如《國(guó)語(yǔ)》所說(shuō)“余，罪戾之人也”。在古文中，戾還有其他多種字義，在現(xiàn)代語(yǔ)言中，戾主要保留了乖張、違逆和殘暴兩種字義。如近年來(lái)人們常說(shuō)社會(huì)上某些人戾氣嚴(yán)重等等。從戾的原義看，既有殘暴的意思，又有乖張不合常理的意思。我國(guó)古人及中醫(yī)界均一直認(rèn)為疫病的產(chǎn)生與特殊的氣候變化有關(guān)[9]，故“戾氣”一詞既含殘暴之義，也含變異乖張之義?！办濉蓖ā鞍O”表嚴(yán)重之義，又有乖張不合常理之義，但醫(yī)籍中多用“癘”字。

5 關(guān)于癘氣之說(shuō)

癘，《說(shuō)文解字》釋為“惡疾也”。如《論語(yǔ)》“伯牛有疾，先儒以為癘也”。癘本有疫病之義，如《周禮·疾醫(yī)》“四時(shí)皆有癘疾”。古代有癘疾、癘氣、癘疫、癘役等詞，癘氣是指能致疫病的惡氣。

“癘”與“戾”主要表明其危害的嚴(yán)重性，大致有“烈性傳染病”的意思。按照傳染病學(xué)的認(rèn)識(shí)，表示傳染病危害程度的參數(shù)主要是傳染性的大小和病死率的高低。古代醫(yī)籍和史書(shū)中記載的“癘”疫均有較高的病死率，即如曹植《說(shuō)疫氣》“建安二十二年，癘氣流行，家家有僵尸之痛，室室有號(hào)泣之哀，或闔門而殪，或覆族而喪”。COVID-19在我國(guó)的病死率約為2%，絕大多數(shù)人預(yù)后良好，當(dāng)然這是與我國(guó)強(qiáng)有力的防控措施分不開(kāi)的。而古代疫病的高病死率也是由多方面原因造成的，即如曹植所處的漢末建安年間，連年戰(zhàn)火和饑荒導(dǎo)致大量的百姓死亡，患者得不到有效治療是一個(gè)重要的原因。因此對(duì)于COVID-19中醫(yī)是否可以用“癘氣”[10]或“戾氣”等詞尚待商榷。

6 關(guān)于異氣之說(shuō)

異氣見(jiàn)于《瘟疫論》，而少見(jiàn)于之前其他醫(yī)籍，在《瘟疫論》自序的第一句，吳又可即開(kāi)宗明義地提出“夫溫疫之為病，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”。此異氣者，蓋異于六氣之氣。吳又可在此明確提出疫病的根本病因?yàn)楫悮舛橇鶜?，這種思想雖然早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》即有雛形，葛洪等人也有提及，但至此則說(shuō)得明白無(wú)誤。筆者認(rèn)為，《素問(wèn)·刺法論》雖然主要論述疫病與五運(yùn)六氣的關(guān)系，但同時(shí)提出“避其毒氣”，已經(jīng)將毒氣作為一種客觀物質(zhì)從六氣中抽提出來(lái)。但中醫(yī)學(xué)主流認(rèn)為，疫病的發(fā)生與五運(yùn)六氣的異常變化特別是較為極端的氣候有一定的因果關(guān)系，并且這種認(rèn)識(shí)在一定程度上有效地指導(dǎo)了疫病的預(yù)測(cè)與防治。吳又可的提法雖然并非完全是其個(gè)人創(chuàng)見(jiàn)，但有一定的積極意義。吳氏試圖將疫病與五運(yùn)六氣徹底割斷聯(lián)系的做法對(duì)于疫病的防治其實(shí)并未發(fā)揮太多的積極意義，而后世醫(yī)家對(duì)吳又可的非議也正基于此。病原體的繁殖、變異及其致病性的增加均與自然界的氣候變化有或多或少的關(guān)系，但疫病的發(fā)生同時(shí)受到諸多因素的影響，有一定的偶然性。因此我們既不能完全否認(rèn)疫病與氣候之間的因果關(guān)系，也很難完全用五運(yùn)六氣來(lái)解釋疫病的發(fā)生及其變化規(guī)律[11-12]。

7 關(guān)于雜氣之說(shuō)

雜氣，亦為吳又可在《瘟疫論》中著重提出，并且在書(shū)中有一篇詳細(xì)的《雜氣論》。在《瘟疫論》中，吳氏將雜氣類比于天地萬(wàn)物，提出“天地之雜氣，種種不一”。對(duì)于吳又可雜氣論的主要觀點(diǎn)，筆者認(rèn)為可歸納為以下幾個(gè)方面：①“雜氣之毒有優(yōu)劣”，即致病能力有強(qiáng)有弱。②“無(wú)象可見(jiàn)，無(wú)聲無(wú)臭”，這是由當(dāng)時(shí)的客觀條件造成的，由于沒(méi)有顯微鏡等現(xiàn)代設(shè)備，吳氏只能通過(guò)主觀推測(cè)。③“各隨其氣而為諸病”，即雜氣致病有特異性，每一種雜氣可導(dǎo)致獨(dú)特的疫病。④“延門闔戶，眾人相同，皆時(shí)行之氣，即雜氣為病也”，說(shuō)明傳染性為雜氣的基本特點(diǎn)。吳又可之前及吳又可之后，中醫(yī)及民間百姓長(zhǎng)期以來(lái)將傳染病稱之為“時(shí)行之氣”，這是因?yàn)槟承┘毙詡魅静〉陌l(fā)生有一定的時(shí)間規(guī)律。⑤“氣之所至無(wú)時(shí)”，吳又可明確否定了雜氣致病與五運(yùn)六氣之間的關(guān)系，筆者認(rèn)為這種完全的割裂雖有一定的創(chuàng)新性與革命性，但不免失之武斷。

吳又可在《雜氣論》中力辨古人之非，提出“疫氣者亦雜氣中之一，但有甚于他氣，故為病頗重，因名之癘氣”。指出很多臨床疾病古人有“誤認(rèn)為風(fēng)者”“誤認(rèn)為火者”“誤認(rèn)為暑者”等，并對(duì)劉河間“百病無(wú)出六氣為病”的觀點(diǎn)極力指責(zé)。吳氏認(rèn)為“雜氣為病最多，然舉世皆誤認(rèn)為六氣”。吳氏的觀點(diǎn)至此則失之于偏激，在吳氏之前，古人早有“內(nèi)風(fēng)、外風(fēng)”“內(nèi)濕、外濕”等認(rèn)識(shí)，對(duì)于風(fēng)、寒、濕、暑、燥、火等六氣名詞，古人也并非完全指的是自然界的六淫之邪，而是一種歸類方法和病機(jī)推演模式。這一模式自《素問(wèn)·至真要大論》提出病機(jī)十九條后廣泛為醫(yī)家所用，直至今日仍在有效指導(dǎo)臨床，不但可以指導(dǎo)疫病的治療，也可用于內(nèi)傷病的治療之中。中醫(yī)如果完全舍棄陰陽(yáng)五行的理論框架，臨床難免會(huì)有無(wú)所適從之感，并且極容易走向“廢醫(yī)存藥”的誤區(qū)。實(shí)際上，吳又可提出著名的“以物制氣”理論，即“一病只有一藥之到病已，不煩君臣佐使品味加減之勞矣”，已經(jīng)在某種程度上有“廢醫(yī)存藥”的苗頭。吳又可在明代即提出“夫物者氣之化也，氣者物之變也，氣即是物，物即是氣”這種高度唯物主義的觀點(diǎn)是難能可貴的，但他又說(shuō)“至于一切雜證，無(wú)因而生者，并皆雜氣所成”則有邏輯學(xué)的問(wèn)題，試問(wèn)世間又有什么是“無(wú)因而生者”？他自己在下文中說(shuō)，“所謂雜氣者，雖曰天地之氣，實(shí)由方土之氣也。蓋其氣從地而起，有是氣則有是病，譬如所言天地生萬(wàn)物，然亦由方土之產(chǎn)也”。既然承認(rèn)雜氣是自然界客觀存在的一類物質(zhì)，則必然有一定的因果關(guān)系[13]。吳氏刻意將雜氣與五運(yùn)六氣徹底割裂，故也難免有上下文的自相矛盾和邏輯學(xué)上的沖突。

8 其他病名

張仲景在《傷寒雜病論序》曰：“卒然遭邪風(fēng)之氣，嬰非常之疾，患及禍至，而方震栗，降志屈節(jié)，欽望巫?！薄６凇督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病》也說(shuō)“客氣邪風(fēng)，中人多死”。由此兩處相對(duì)來(lái)看，仲景所說(shuō)的“邪風(fēng)”絕對(duì)不是一般的風(fēng)邪，后世注家在此處大多并未深刻理解，而是隨文演繹，或一筆帶過(guò)。如尤在涇的注解“得其正則為和風(fēng)，失其正即為邪風(fēng)。其生物有力，則其害物亦有力，所以中人多死”。筆者認(rèn)為，仲景文中之“邪風(fēng)”既非外風(fēng)，亦非內(nèi)風(fēng)，應(yīng)解釋為“癘氣”比較合理，也可以理解為烈性傳染病的病原體[14]。

9 結(jié)語(yǔ)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》創(chuàng)立了用陰陽(yáng)五行、五運(yùn)六氣等對(duì)外感疾病進(jìn)行認(rèn)識(shí)的方法，但對(duì)于某些烈性傳染病，也很難用六淫等理論進(jìn)行圓滿的解釋，對(duì)此則以“毒”來(lái)解釋，如《素問(wèn)·刺法論》中的“避其毒氣”，正如陳修園所言“蓋天地災(zāi)癘之氣，便為毒氣”。而縱觀《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《傷寒雜病論》，所謂“毒氣”“大風(fēng)苛毒”“邪風(fēng)”等詞，多屬“癘氣”之義?？梢?jiàn)，中醫(yī)學(xué)對(duì)于疫病的病因，歷來(lái)并不是完全機(jī)械地運(yùn)用五行進(jìn)行劃分，只是不同的時(shí)代用詞不同，如“毒”“癘”“戾”等不一而足。吳又可在中醫(yī)學(xué)歷史上是一位劃時(shí)代的醫(yī)家，他所提出的“雜氣說(shuō)”具有一定的創(chuàng)新性。吳又可曰：“所傷不同，因其氣各異也，知其氣各異，故謂之雜氣。”吳又可對(duì)“雜氣”之“雜”的理解，主要是從其多樣性和特異性去解釋。因?yàn)殡s氣的多樣性，并非六種之多，故臨床中很難藉由“病機(jī)十九條”去對(duì)號(hào)入座，這應(yīng)當(dāng)是吳又可推翻舊說(shuō)的主要根據(jù)，也是出自臨床實(shí)踐的必然需求。吳又可推翻了一個(gè)舊理論，卻沒(méi)有能力建立起一套行之有效的新理論，這也是吳又可之后，醫(yī)家仍然要依靠“病機(jī)十九條”去認(rèn)識(shí)疫病而不能完全跳出古人窠臼的原因，后世醫(yī)家對(duì)吳又可不乏非議也正源于此。從《瘟疫論》的用藥情況分析，其實(shí)吳又可本人也并未跳出仲景用藥的范圍。無(wú)怪乎吳鞠通對(duì)吳又可評(píng)價(jià)說(shuō)：“觀其議論宏闊，實(shí)有發(fā)前人所未發(fā)，遂專心學(xué)步焉。細(xì)察其法，亦不免支離駁雜，大抵功過(guò)兩不相掩，蓋用心良苦，而學(xué)術(shù)未精也?！?/p>

以COVID-19為例，有人提出是“寒疫”，有人提出是“濕疫”，有人認(rèn)為是“燥疫”，有人認(rèn)為是“濕熱”，還有人認(rèn)為是“風(fēng)溫夾濕”，六淫之中，除“暑邪”之外，均有提及，至今尚無(wú)定論，原因何在？有人認(rèn)為這是由于地域不同的原因，在當(dāng)今全球化的大背景下，這顯然很難解釋各家認(rèn)識(shí)的差異。筆者認(rèn)為，對(duì)于雜氣之“雜”，除了認(rèn)識(shí)其多樣性外，還要認(rèn)識(shí)到其復(fù)雜性?！半s”在《說(shuō)文解字》的解釋是“五彩相會(huì)”?！半s”說(shuō)明了復(fù)雜性，正如“五彩相會(huì)”，無(wú)法說(shuō)明其為赤為白。吳又可強(qiáng)調(diào)了病原體的復(fù)雜性和特異性，而忽視了疾病發(fā)生也有其規(guī)律性。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出的“病機(jī)十九條”是基于五行理論的疾病認(rèn)識(shí)及分類方法，張仲景創(chuàng)立的六經(jīng)辨證體系，以及后世“三焦辨證”“衛(wèi)氣營(yíng)血辨證”“臟腑辨證”等都是中醫(yī)辨證論治的基本方法。不可否認(rèn)的是，在某些疾病的治療中，以上的辨證論治方法，也各有其局限性，而古代醫(yī)家也并非完全機(jī)械地使用，既有辨證，也有辨病，還有專病專方專藥等共同構(gòu)成了中醫(yī)學(xué)豐富多彩的治療體系。以柯韻伯、俞根初為代表的“六經(jīng)鈐百病”之說(shuō)固然有失偏頗，而吳又可作為另外一個(gè)極端，試圖完全拋開(kāi)疾病分類去治療疾病，則也必然是走不通的。

對(duì)于COVID-19的中醫(yī)學(xué)定位，不應(yīng)泛泛地以“疫病”相稱，還需要基于對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)進(jìn)行分類。由于COVID-19相對(duì)良好的預(yù)后和較低的病死率，采用“疫癘之氣”去指代其病原體似乎也尚待推敲，而吳又可提出的“雜氣”一詞，范圍較寬，似乎較為妥帖。由于“雜氣”的復(fù)雜性往往超過(guò)六淫，其具有復(fù)合、復(fù)雜的特點(diǎn)，故筆者認(rèn)為簡(jiǎn)單地以“寒疫”“濕疫”進(jìn)行命名恐怕都不能完整地詮釋與概況其復(fù)雜性。未來(lái)需要我們基于大量的臨床資料，認(rèn)真理清該病的證候演變規(guī)律，采用更為準(zhǔn)確的中醫(yī)命名，以反映COVID-19的病因病機(jī)特點(diǎn)。人類對(duì)新發(fā)突發(fā)疾病的認(rèn)識(shí)從來(lái)不是一蹴而就的，尚有待中醫(yī)學(xué)界本著實(shí)事求是的精神認(rèn)真研究。