張董曉，付 娜，東 浩，黃 巧，趙文潔，孫宇建，呂培文

（首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院乳腺科，北京 100010）

趙炳南先生是中醫(yī)界著名的皮外科專家[1]?！囤w炳南臨床經驗集》是趙教授長期從事中醫(yī)皮科、外科臨床經驗總結[2]。此書系統(tǒng)介紹了趙教授的臨床經驗和學術思想[3]。1975年發(fā)行，成為當時國內第1本老中醫(yī)經驗專輯，并于1978年獲全國科學大會獎[4]。書中眾多病案除反映趙教授不吝密術、普濟眾生的仁澤之心，亦足以體現趙教授在治療中妙手回春之效，對現今臨床仍起到巨大指導作用。本文通過書中“急性乳腺膿腫合并中毒性休克”病案探討趙教授治療乳癰思路，學習挖掘名老專家經驗，提高臨床服務能力。

1 典型病案

此病例為外院請趙教授會診病例?；颊吲?，29 歲，以“產后 12 d，高燒 5 d，昏迷 2 h”為主訴入院?；颊?月20日生產，5月30日下午體溫41℃，左乳劇痛，6月2日高燒寒戰(zhàn)，3日早晨6:30昏迷，7:30急診入院。入院查體：體溫41.5℃，脈搏120次/分，呼吸 26 次/min，血壓：100/40 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），乳腺體征：左乳較右側明顯增大，皮膚稍紅，外上象限壓痛明顯，無波動感但有結節(jié)樣硬塊。血紅蛋白：9.4 g。入院診斷：急性乳腺膿腫伴中毒性休克。

入院后給予吸氧、補液、糾正酸堿電解質紊亂，物理降溫、抗生素抗感染治療、抗休克治療，因排尿不暢給予導尿。輸血400 mL糾正貧血，6月5日，每日6次稀便，便常規(guī)示球桿比失調，根據乳腺膿腫細菌培養(yǎng)結果換用抗生素繼續(xù)治療?；颊呦轮[，小便量少，加用利尿劑治療。近幾次查血常規(guī)示白細胞逐漸增高：15.9×109/L→23.9×109/L→29.5×109/L，中性粒細胞90%，仍小便不利，需用利尿劑后才有小便，持續(xù)下肢水腫，根據檢驗結果，進一步補充白蛋白、血漿和鉀，仍未能有效控制癥狀。6月9日換用抗生素，感染控制仍欠佳，四肢發(fā)脹，尿檢白細胞偶見，霉菌較多。

6月10日請趙教授會診，當時患者已高燒12 d，曾有昏迷，患者神志已清，但精神萎靡，食納不佳，體溫不降，不能離開物理降溫，當時在冰袋物理降溫下體溫仍38.6℃，時有心慌、憋氣感。小便不暢，大便尚可。脈象：洪大虛數。舌象：無苔，舌質紅。趙教授辨證認為中醫(yī)辨證為毒熱熾盛、氣陰兩傷，治法：清熱解毒、益氣養(yǎng)陰。方藥：耳環(huán)石斛、南北沙參、紫丹參、白人參、蓮子心、石蓮子、地骨皮、茵陳蒿、金銀花炭、花粉、生地炭，另囑多吃西瓜及綠豆水飯。

經服用中藥1 d后，次日即6月11日患者即出現精神好轉，雖體溫最高達38.6℃，但大部分時間體溫已不高，白細胞：17.7×109/L，中性粒 81%，較前下降，且已可拔除尿管，患者可自行排尿。6月12日已可停用冰袋，精神、食欲均好轉，進食粥3兩和棗餅1兩。乳腺體征：左乳暈內上有波動感，穿刺抽膿后，行切開排膿共80 mL。6月13日精神、食欲均好轉，自覺無不適，上午體溫：37.3℃，晚間38.4℃。白細胞：16.9×109/L，中性粒76%，較前1d繼續(xù)下降。6月16日復查，白細胞8.3×109/L，中性粒60%，均在正常范圍內。除體溫仍高于正常值外，無明顯異常。

6月17日趙教授第2次會診，患者體溫：37.4℃，精神、食納可，脈細數，舌質紅，證屬氣陰兩傷，余熱未清。處方：耳環(huán)石斛、南北沙參、黑元參、麥門冬、天門冬、花粉、干生地、金銀花、滁菊花、生黃芪、玉竹、牡丹皮、川連。服用中藥后次日即6月18日停用西藥，僅服中藥，體溫控制在37℃以下，停止補液，家屬扶持下患者可在房間內輕微活動，食納尚好。6月19日病情繼續(xù)好轉，體溫未超過37℃，飲食、二便正常、下地活動自如。乳房部創(chuàng)面干凈，按上方繼續(xù)服藥。6月25日傷口肉芽新鮮，膿腔縮小，患者出院。8月3日創(chuàng)口愈合，臨床治愈。

2 病情分析

此病案為重度產褥期乳腺炎病案，患者乳腺炎程度較重，膿腫形成，且全身狀況較差，存在貧血、水電解質紊亂、無尿等其他并發(fā)癥，加上持續(xù)發(fā)熱導致機體慢性消耗，最終出現休克昏迷?；仡櫥颊咴谕庠鹤≡浩陂g各項對癥治療處理比較得當，如貧血給予輸血400 mL，并給予補充白蛋白糾正營養(yǎng)狀況，對于患者舒張壓較低及時擴容補液，并根據離子檢驗結果及時給予糾正電解質紊亂，因排尿不暢及時導尿并給予利尿劑，根據血常規(guī)結果及時使用抗生素并在得到膿培養(yǎng)結果后及時調整抗生素使用?；颊?日入院，10日請趙教授會診，在請趙教授會診前患者入院的1周時間內通過積極治療，已使患者脫離休克狀態(tài)。但總體治療效果欠佳，主要原因是感染控制不佳，在每日持續(xù)使用抗生素情況下體溫不能恢復正常，白細胞、中性粒細胞等計數持續(xù)上升，且長時間使用抗生素導致腸道菌群紊亂，便常規(guī)示球桿比失調且霉菌較多。患者無尿，在導尿情況下需每日使用利尿劑方有小便，存在下肢水腫。患者無尿原因雖病案中無詳細說明，分析可能與乳腺膿腫導致的膿毒血癥炎癥狀態(tài)、患者持續(xù)發(fā)熱造成體液流失、自主進食少導致營養(yǎng)狀態(tài)欠佳及留置尿管后長期臥床水腫有關。這些征象的核心癥結在于如何有效控制患者乳腺炎癥。從西醫(yī)角度而言大量使用抗生素是對抗方法之一，但之前一周的臨床實踐顯示療效有限，甚至陷入一個死循環(huán)。不使用抗生素可能感染征象會加重，但使用后實驗室指標如白細胞、中性粒細胞等提示感染控制不佳，繼續(xù)使用則腸道菌群紊亂可能更加明顯，甚或出現惡心腹瀉等不適，在本已食納欠佳情況下加速體液及營養(yǎng)物質流失，少尿情況會更加明顯，水腫可能還會加劇，機體狀態(tài)更差。

3 治療經驗

從趙教授會診情況看，此案體現了趙教授整體觀念、辨證論治的思想，且用藥精妙、重視脾胃。

3.1 整體觀念 趙教授非常重視整體觀念，中醫(yī)整體觀指導思想貫穿診療的全過程，這在趙教授后人的很多記載中都有體現。有些后人甚至認為“在趙炳南之學術思想體系中，整體觀是處于第一位的”[5]。本案中的整體觀體現在以下幾個方面。

3.1.1 診查過程中的整體觀 通過病例記載可以看出趙教授診查時除了詳細了解患者的病史，對患者進行舌脈診查外，還對全身情況如神志、精神、食納、大小便及患者自我感覺不適如心慌、憋氣等均進行詳細了解，全面掌握患者全身情況，通過望一望、問一問、把把脈，做出綜合判斷。

3.1.2 治療中的整體觀 趙教授始終遵循著“正氣存內，邪不可干”的古訓，認為“沒有內亂，不得外患?！鄙眢w的健康與陰陽之平衡，氣血之調和，臟腑經絡之貫通，有著密切的關系[6]。此患者雖有毒熱熾盛、燔灼營血，毒熱攻心，高熱神昏之象，趙教授辨為毒熱熾盛證，但不忘其處于產褥期，產后時間較短，有貧血征象，體質較弱，加上患者脈洪大虛數，舌質紅、舌無苔為氣陰損傷表現，故趙教授在治療中并未一味給予大量清熱解毒藥攻邪，而是立法為清熱解毒、益氣養(yǎng)陰并用。

關于如何處理邪正關系的問題，《趙炳南臨床經驗集》的分析中有詳細記載[7]：第1次會診時趙教授認為患者為陰血虧虛，毒熱外侵，正虛邪實。在治療上若僅用抗邪解毒之劑，正氣不支，無力鼓邪外出；若僅用扶正補益之劑，則有“閉門留寇”之害，毒熱更加猖獗。所以詳細權衡邪正之虛實，扶正祛邪并舉。可見趙教授在治療時不局限于局部膿腫及炎癥表現，一味考慮攻邪，而充分考慮患者全身體質，根據患者身體機能的強盛、邪正盛衰的關系合理配方藥物。

（三）無論是對于自然界，還是實際生活中的化學物質、現象，都應保持必要的探究欲、好奇心，使自身的學習興趣得到進一步的拓展；促使物質觀的初步建立，懂得世界應是物質的，而物質又是變化的，能用辯證思維來看待事物本質，摒棄一些迷信觀念，使得崇尚科學的思想得以樹立等。

3.1.3 調護中的整體觀 趙教授治療時不僅開具處方，還關注患者飲食起居，并給予患者食療方。本案中趙教授用藥同時還囑患者多吃西瓜和綠豆水飯。兩者雖為食品，均為藥食同源，具有食療之功?！侗窘浄暝础酚涊d：“西瓜能引心包之熱，從小腸、膀胱下瀉?！蹦芙馓?、陽明中暍及熱病大渴，故有天生“白虎湯”之稱。對于本患者熱盛傷陰、心煩口渴、小便不利有效；《隨息居飲食譜》：“綠豆甘涼，煮食清膽?zhàn)B胃，解暑止渴，利小便，已瀉痢?！睂τ谥委煴景富颊吒邿帷o尿、腹瀉有效。

趙教授整體調護觀念在其后人許多記載中都有體現，如方大定[8]報道趙教授學會炒焦糖法，親自實踐后推薦給病人做輔助食療；在治療濕疹時強調“三分藥，七分養(yǎng)”，印制散發(fā)“濕瘍禁忌單”，十分重視向病人解釋病情和注意事項。

通過整體與局部結合辨證治療，患者服中藥1劑及局部穿刺抽膿80 mL即出現精神好轉、體溫下降，拔除尿管。其后服藥6 d時間里，全身征象進一步改善，如精神、食欲好轉，可停用冰袋，自覺無不適；除此之外，還有實驗室指標的驗證，如白細胞17.7×109/L→16.9×109/L→8.3×109/L，中性粒細胞：81%→76%→60%，均處于持續(xù)緩解狀態(tài)并最終恢復到正常范圍內。乳腺體征中體現治療有效、局部征象緩解關鍵指標是：左乳暈內上有波動感。而入院時乳腺體征為：外上象限壓痛明顯，無波動感但有結節(jié)樣硬塊。患者入院診斷即為乳腺膿腫，但當時膿液量并不多，或部位較深，膿腫未完全形成。后有波動感為膿液移深就淺，膿成的標志。膿是外科疾病中常見的病理產物，因皮肉之間熱勝肉腐蒸釀而成，瘡瘍早期不能消散，中期必化腐成膿，瘡瘍的出膿是正氣載毒外出的現象。前期患者因機體正氣較弱，不能鼓毒外出，局部表現為腫塊散漫堅硬，無波動感，而經治療后根盤收束、波動感明顯，為正氣得復后，機體得以鼓邪外出。通過內治使得膿腫集中，具備切開排膿的條件，為切開排膿打下基礎。

3.2 辨證論治 趙教授是中醫(yī)外科出身，十分重視辨證論治。趙恩道老師記載“在跟隨趙教授學習過程中，每處一方，方中必須寫明辨證、立法、方藥”[6]。趙教授在外科辨證中有兩大特色，一是首辨陰陽，在趙教授的學術體系中“陰陽辨證”有著舉足輕重的地位[9]。二是將溫病學衛(wèi)氣營血辨證理論等率先用于皮膚科等外科疾病領域中[10]。

3.2.1 首辨陰陽 鄧丙戌主任談到趙教授的治學思想時，指出其最推崇的是《外科證治全生集》中對區(qū)別癰疽之陰陽的比喻：“癰與疽之治，截然兩途。世人以癰疽連呼并治，夫癰疽二字之連呼，即夫妻二字之連呼也。若以癰藥治疽，猶以安胎之藥服其夫矣?！盵1]可見趙教授對陰陽辨證之重視。趙教授還曾親自書寫并于1979年在中醫(yī)雜志發(fā)表題為“調和陰陽在皮膚科的臨床應用”一文，強調陰陽辨證重要性[11]。

趙教授在此病治療中一診明辨陽亢為主，但陰虛亦存。蓋熱壅毒聚一則耗氣傷陰，一則壅血滯氣，更損氣陰[12]。本例產后不久，本已有失血，患者又有貧血病史，加上持續(xù)高熱，更加耗氣傷津，氣陰大傷，致津枯液竭，陽無所依附，故心煩神昏、躁擾不寧，脈象虛數。舌無苔為陰虛明顯表現。故權衡變通，初診重解毒，不忘護氣陰；而2診膿已隨毒泄，陰虛為主，余毒留存，故重養(yǎng)陰，不忘祛火毒。

同時趙教授養(yǎng)陰也有扶正托毒之效。薛已曾曰：“凡瘡膿熟不潰，屬氣血虛也，若不托里，必致難瘥。”，托里方法很多，而本案氣陰兩虛不能作膿，一味使用清熱解毒之劑，正氣更虛，反使毒邪內攻，故趙教授通過益氣養(yǎng)陰，達到“瘡不起者，托而起之；不成膿者，補而成之，使不內攻”之效。

3.2.2 衛(wèi)氣營血理論的應用 溫病營分及血分經典治療藥物為清營湯和犀角地黃湯。兩個方劑在清熱之中均有養(yǎng)陰之劑，如清營湯中生地、玄參、麥門冬清熱養(yǎng)陰生津，而犀角地黃湯生地為臣藥，一助犀角清熱涼血，一恢復已失之陰血。養(yǎng)陰藥物的應用不僅有扶正作用，也有“壯水之主以制陽光”之效。熱邪耗傷陰液，陰愈傷則熱愈亢，熱愈亢則陰愈傷，成陰陽失衡之象。養(yǎng)陰增液通過補不足之水，制過亢之陽，達到祛除邪熱，恢復機體陰陽的目的。趙教授在一診中應用石斛、南沙參、北沙參、花粉、生地等養(yǎng)陰之品，二診除耳環(huán)石斛、南沙參、北沙參、花粉、生地外加用天門冬、麥門冬、玄參、玉竹，并非單純直折其寒，而是充分利用養(yǎng)陰清熱之功，自然邪去正安。

3.3 用藥精妙 初診時患者屬毒熱熾盛、氣陰兩傷，治以清熱解毒、益氣養(yǎng)陰為法。方中白人參、石斛、南北沙參、花粉補血生津、益氣養(yǎng)陰，功在扶正。蓮子心、石蓮子、地骨皮、茵陳蒿、生地炭、金銀花炭、丹參清熱利濕、涼血解毒。但具體分析其用藥，無不是趙教授數十年臨床智慧的結晶。其中蓮子心、石蓮子清心熱，滌除毒熱，鎮(zhèn)心安神，蓮子心為趙教授自創(chuàng)驗方“三心湯”（蓮子心、連翹心、生梔子）君藥[13]，石蓮子清濕熱，開胃進食，清心寧神，為趙教授常用強心之藥[14]。地骨皮清熱涼血，是趙教授自創(chuàng)多皮飲主藥之一[15]。方中金銀花甘寒芳香，輕清透達，不傷陰，生地導毒熱滲利于下，不僅不傷陰，反能養(yǎng)陰。趙教授云金銀花炭配生地炭，其認為兩者炒黑存性，入血分清其毒，入心經固其陰，兩者合用，有犀角之功[12]。涼血功能大增，用之效果顯著，是趙教授在臨證中總結出來的重要組合[16]。

正虛邪實時，有肝腎陰竭之虞，應注意益氣護陰。趙教授曰：“不識病候，過用苦寒，不但不解熱，反傷其陰?！笔褂檬?、南沙參、北沙參、花粉養(yǎng)陰生津，石斛、南沙參、北沙參為趙教授解毒養(yǎng)陰湯中養(yǎng)陰主藥，趙教授善用耳環(huán)石斛，他體會本品味甘養(yǎng)陰的作用大于清熱，在氣陰兩虧而有高燒時用之最為相宜，花粉清熱生津護陰。白人參益氣性專力宏以布氣運液。全方邪正兼顧，用藥如用兵。

二診時患者已行膿腫切開，之前曾有休克、尿少征象，現潰口尚未愈合，每日有膿性分泌物外溢，增加陰液脫失。故增大養(yǎng)陰生津之力，加用黑元參、干生地、玉竹、麥門冬、天門冬。其中元參滋潤上中下，且有解毒之功以透散病邪，自然邪去正安。方中生地滋腎陰，天冬佐之；玉竹潤其胃肺，麥冬佐之。麥門冬、天門冬即天麥冬亦為趙教授滋陰潤燥常用對藥，多用于外科熱癥傷陰或術后康復，兩藥伍用其功益彰，滋陰潤燥，可清心肺胃腎之虛熱又有甘寒清潤，暢利三焦之妙用。二診減清熱解毒藥味，銀花與生地不用炒炭，增加滁菊花、牡丹皮、川連。金銀花與生地不用炒炭的理由是病勢已有轉機，毒熱之邪已得控制，用藥上不能引邪入里，配用菊花相伍，取其清解揚散，透營轉氣之效，牡丹皮涼血解毒，輔助菊花透營轉氣之功。黃連清利中焦，兼治患者因菌群失調導致的腹瀉等不適。從兩次治療的立法、處方、遣藥，各個細節(jié)均可顯現趙教授診治之精妙。

3.4 重視脾胃 趙教授在治療瘡瘍過程中，非常重視胃納飲食情況。在本案記載中除常規(guī)生命體征、乳腺體征、各項檢驗結果外，多次描述患者胃納情況。由會診前的食納欠佳、不思飲食，到會診后第2天進食粥3兩和棗餅1兩，第3天食欲好轉，詳細記載了患者飲食恢復情況。病案中還記錄了趙教授叮囑患者的食療方。關于趙教授注重保護脾胃的觀點在其后人諸多記載中都有體現。如張坤在跟隨趙教授學習外科疾病過程中記載趙教授“調理脾胃貫徹始終”[17]；王玉芝等在趙教授用藥經驗中詳細記載了趙教授理氣健脾藥的應用[16]；而趙教授關于頸癰的醫(yī)案記載中，也記載趙教授注意保護脾胃以增強體質，且趙教授不同于一般醫(yī)家，對癰腫疔癤過分強調飲食控制，“趙教授除病情較重者外不太過分地強調飲食的控制”[18]。

趙教授使用中醫(yī)傳統(tǒng)方法力挽狂瀾，1個病案已充分體現趙教授精湛醫(yī)術。關于其后人在20世紀70年代記錄此案時提出的“中醫(yī)所謂益氣養(yǎng)陰，是否可以理解為具有調整機體的水鹽代謝、電解質紊亂，增強機體防御機能，相應地使抗菌素增效，最后控制了細菌感染，為中西醫(yī)結合治療嚴重細菌感染提供了線索”的思路。而目前“中醫(yī)在抗生素治療中的替代作用”正是中醫(yī)外科研究熱點及很具前景的研究方向之一。重讀趙教授醫(yī)案，領略先賢學術思想。