郭巧珍，陳利

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 消化內(nèi)鏡中心，湖北 武漢430000）

消化系統(tǒng)腫瘤手術(shù)切除范圍的大小與病灶是否切除干凈、創(chuàng)傷大小、術(shù)后并發(fā)癥等等有一定的關(guān)系，也影響著患者能否快速康復(fù)[1]。目前，臨床上不僅使用納米碳標(biāo)記淋巴結(jié)進(jìn)行外科手術(shù)[2-3]，同時(shí)還輔助腫瘤的放療化療[4]。納米碳作為第3代淋巴示蹤劑與前代示蹤劑相比有較多的優(yōu)勢：納米碳示蹤劑淋巴趨向性很強(qiáng)，其顆粒大小平均直徑為150 μm，且基本保持一致。由于毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙直徑為20～50 μm，因此納米碳顆粒基本不會(huì)進(jìn)入毛細(xì)血管內(nèi)，而毛細(xì)淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞間隙直徑為120～500 μm，且基膜不完整，納米碳顆粒可輕易進(jìn)入淋巴管內(nèi)，再加上巨噬細(xì)胞的吞嗟作用以及組織間隙與淋巴管內(nèi)的壓力差，使得納米碳的淋巴趨向性進(jìn)一步特異化。納米炭混懸液注入腫瘤周圍組織后，不會(huì)進(jìn)入血管而是迅速進(jìn)入淋巴管，并使淋巴結(jié)呈黑色，染色持續(xù)時(shí)間長。近幾年，國內(nèi)醫(yī)療方面對于納米碳標(biāo)記淋巴結(jié)的優(yōu)勢做過很多報(bào)道，但是對于消化內(nèi)鏡下如何有效的使用納米碳進(jìn)行標(biāo)記報(bào)道甚少且并未詳盡相關(guān)注意事項(xiàng)[5-6]。消化內(nèi)鏡下操作不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致納米碳局限于黏膜層或突破漿膜層，降低區(qū)域淋巴結(jié)黑染率，影響手術(shù)視野，在進(jìn)行消化內(nèi)鏡下納米碳黏膜下注射時(shí)需要格外謹(jǐn)慎。我院消化內(nèi)鏡中心2018年4月—2019年3月使用納米碳成功標(biāo)記消化系統(tǒng)腫瘤25例，現(xiàn)總結(jié)護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年4月—2019年3月擬行消化系統(tǒng)腫瘤根治術(shù)，術(shù)前使用納米碳標(biāo)記消化系統(tǒng)腫瘤的25例患者?；颊呓?jīng)外科醫(yī)生評估，一般情況良好，能夠耐受手術(shù)和麻醉，腫瘤未廣泛遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可以完整切除。25例中上消化道腫瘤16例，分別是胃角腫瘤6例，胃體腫瘤4例，胃竇腫瘤6例。下消化道腫瘤9例，分別是結(jié)腸腫瘤7例，直腸腫瘤2例。女性10例，男性15例，年齡40～78歲，平均58歲。

1.2 手術(shù)方法 通過消化內(nèi)鏡，使用一次性使用體內(nèi)注射治療針運(yùn)用“三明治注射法”，即推注生理鹽水-納米碳-生理鹽水，將納米碳注射到腫瘤組織周圍，對淋巴結(jié)進(jìn)行示蹤后行胃腸道腫瘤根治術(shù)。

1.3 手術(shù)結(jié)果 25例患者均未出現(xiàn)消化內(nèi)鏡檢查和治療的相關(guān)并發(fā)癥，并且所有患者在內(nèi)鏡黏膜下注射納米碳標(biāo)記定位均成功。根據(jù)外科醫(yī)師和病理科的反饋，25例患者納米碳示蹤對術(shù)中輔助淋巴結(jié)定位起到良好的效果。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)備 納米碳黏膜下注射主要是由主任醫(yī)師完成，要求操作醫(yī)生掌控內(nèi)鏡能力強(qiáng)、內(nèi)鏡治療經(jīng)驗(yàn)豐富，護(hù)士作為助手協(xié)助操作，需要豐富的內(nèi)鏡治療經(jīng)驗(yàn)，反應(yīng)迅捷。

2.1.2 物品準(zhǔn)備 儀器：主機(jī)OlympusCV290,Olympus HQ290電子胃鏡、Olympus HQ290I電子腸鏡、23G的波士頓科學(xué)一次性使用體內(nèi)注射治療針、1 mL注射器、10 mL注射器；藥品：納米碳混懸液（重慶萊美藥業(yè)有限公司提供）每支0.5 mL含納米碳25 mg、生理鹽水溶液，必要時(shí)備用透明帽，透明帽的型號(hào)根據(jù)內(nèi)鏡的型號(hào)來匹配。

2.1.3 患者準(zhǔn)備 （1）做好知情同意：醫(yī)生告知患者及家屬納米碳黏膜下注射的必要性和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，患者理解后簽署內(nèi)鏡檢查及治療的知情同意書，并做好心理護(hù)理，告知患者行納米碳示蹤對于患者行外科手術(shù)有明顯的導(dǎo)向作用，避免盲目手術(shù)范圍過大，可縮短愈合時(shí)間，減輕患者外科手術(shù)前的焦慮[7]。（2）完善相關(guān)檢查如凝血功能，腹部增強(qiáng)CT等等。（3）做好胃腸道的清潔：上消化道手術(shù)患者按照電子胃鏡檢查要求禁食水，檢查前半小時(shí)服用鏈霉蛋白酶及鹽酸達(dá)克羅寧膠漿來清除胃內(nèi)的黏液及泡沫。下消化道手術(shù)患者按照腸鏡檢查要求清潔腸道，檢查前2 h服用西甲硅油1瓶以去除腸腔內(nèi)的泡沫，讓腸道達(dá)到最佳清潔效果以充分暴露病變部位。麻醉準(zhǔn)備：留置靜脈留置針于右手，并保持通暢，確保麻醉藥物輸注的有效性。

2.2 術(shù)中配合 使用1 mL注射器抽取納米碳原液（0.5 mL/支）稀釋至1 mL備用，使用10 mL注射器抽取生理鹽水10 mL備用，23 G的波士頓科學(xué)一次性使用體內(nèi)注射治療針，用生理鹽水排氣后備用。內(nèi)鏡醫(yī)生暴露腫瘤視野后，一般位于腫瘤邊緣1 cm處，行黏膜下注射，最好將腫瘤方位調(diào)整至6點(diǎn)鐘方向，分4個(gè)象限來進(jìn)行納米碳標(biāo)記，即4點(diǎn)注射每點(diǎn)0.25 mL納米碳稀釋液。使用“三明治注射法”注射即“生理鹽水-納米碳懸液-生理鹽水”：注射針穿刺后抽吸如針管內(nèi)未見回血后邊推注生理鹽水邊回退注射針，當(dāng)黏膜慢慢抬舉時(shí)即可確保是在黏膜下注射，此時(shí)操作醫(yī)生需要掌控好內(nèi)鏡，確保穿刺針的角度和方位盡量不變，助手緩慢推注0.25 mL納米碳稀釋液，接下來推注生理鹽水2 mL以便將注射針內(nèi)的納米碳完全推送至黏膜下，這種三明治注射法多用于靜脈曲張組織粘合劑栓塞術(shù)中。最后，回退注射針針芯，使用注射針的外鞘管壓迫穿刺處，以減少液體外滲情況的發(fā)生。

2.3 術(shù)后護(hù)理 做好麻醉術(shù)后的觀察，預(yù)防誤吸和跌倒。指導(dǎo)患者回病房后適當(dāng)休息，如有持續(xù)性腹脹、腹痛及大便帶血等異常情況，及時(shí)告知醫(yī)生。如有注射后低熱，不用緊張，一般不需要特殊處理。遵醫(yī)囑飲食，準(zhǔn)備擇期外科手術(shù)。

3 體會(huì)

3.1 行納米碳注射時(shí)護(hù)理配合重點(diǎn)是掌握推注納米碳的“三明治注射法” 即推注生理鹽水-納米碳-生理鹽水。體表腫瘤或者是開腹手術(shù)時(shí)可以使用1 mL注射器抽取納米碳直接進(jìn)行黏膜下注射，直觀簡單。胃腸道腫瘤在不開腹腔情況下，內(nèi)鏡下使用納米碳標(biāo)記時(shí)則需要借助附件完成黏膜下注射。納米碳單支劑量少，即使是稀釋后也只有1 mL，而波士頓科學(xué)23 G的一次性使用體內(nèi)注射治療針空腔容積>2 mL。使用三明治注射法，推注生理鹽水確認(rèn)穿刺位于黏膜下后，每個(gè)位點(diǎn)推注納米碳稀釋液0.25 mL，此時(shí)納米碳稀釋液正在注射針腔內(nèi)，而未達(dá)到黏膜下，因而需要繼續(xù)推注生理鹽水>2 mL才能有效的將納米碳推注至患者黏膜下。

3.2 納米碳注射時(shí)護(hù)理配合難點(diǎn)是確保納米碳有效地注射到黏膜下層，并且保證納米碳不外滲。根據(jù)納米碳的說明書指示，納米碳禁止直接注入血管。因而在黏膜下注射時(shí)，需要使用可見回血的注射針。進(jìn)行穿刺后要觀察有無回血，確認(rèn)不在血管內(nèi)方可推注納米碳。納米碳單支劑量少，價(jià)格昂貴，所有不能浪費(fèi)。護(hù)士抽取藥品時(shí)需要抽吸干凈，在推注過程中需要緩慢進(jìn)行，如有納米碳外溢，需要立馬停止推注，減少納米碳的浪費(fèi)。在黏膜下注射美蘭碰到黏膜抬舉不明顯，再次追加注射時(shí)，美蘭可能會(huì)沿著前一個(gè)穿刺點(diǎn)溢出的情況。同理，黏膜下注射納米碳也會(huì)碰到此情況。同一個(gè)象限盡量避免多點(diǎn)穿刺。在25例患者中，筆者碰到過3例納米碳在推注時(shí)從前一個(gè)穿刺點(diǎn)溢出的情況。所以盡量避免同一象限多點(diǎn)穿刺，如要再次穿刺，需要遠(yuǎn)離上一個(gè)穿刺點(diǎn)，并在推注納米碳時(shí)速度盡量慢，發(fā)現(xiàn)有納米碳溢出時(shí)則停止推注，這個(gè)與莫靜等的黏膜下注射的觀點(diǎn)是不一致的[5]。特殊情況處理：如果在穿刺注射針的過程中感覺黏膜比較硬，有可能穿刺到腫瘤浸潤的部分，此時(shí)需要更換穿刺部位，切勿強(qiáng)行推注納米碳以防推注不成功造成藥品浪費(fèi)。在腫瘤暴露不佳或者腔道蠕動(dòng)較快的情況下，可以借助透明帽輔助以保持內(nèi)鏡停留在體腔的適當(dāng)位置，便于觀察[8]。例如乙狀結(jié)腸進(jìn)行黏膜下注射時(shí)，通過透明帽的輔助，支撐可操作的視野，確保注射針在注射藥品過程中不移位脫出，可確保納米碳注射的有效性。